JX22.降壓降糖降脂藥物的臨床應(yīng)用

降壓、降糖、降脂藥物 的臨床應(yīng)用 朱明恕主任醫(yī)師,高血壓、糖尿病、高脂血癥簡(jiǎn)稱“三高”，“三高”常見、多發(fā)、危害很大?！叭摺笨煽刂啤⒉豢筛?， 需長期甚至終身治療。,三高”治療的主要目的是最大限度地降低腦中風(fēng)、冠心病等的發(fā)生，降低由腦中風(fēng)、冠心病等引起的總死亡率。任重道遠(yuǎn)，需要醫(yī)生和病人合作努力，堅(jiān)持不懈。,在“三高”的治療中，非藥物治療和藥物 治療如同兩手，兩手都要抓， 兩手都要硬。 從一定角度看，藥物治療起著重要和關(guān)鍵的作用，臨床醫(yī)生用對(duì)、用好藥物對(duì)治療好“三高”至關(guān)重要。 對(duì)藥、好藥的四個(gè)條件：療效穩(wěn)定可靠、不良反應(yīng)小、價(jià)格適宜、應(yīng)用方便,降血壓藥物高血壓病的發(fā)病機(jī)制：交感神經(jīng)活性亢進(jìn)；腎素質(zhì)-血管緊張素質(zhì)-醛固酮系統(tǒng)激活；鈉潴留；血管重建；內(nèi)皮細(xì)胞功能受損；胰島素抵抗,降血壓藥共分六大類：利尿降壓藥 受體阻滯劑（BB） 鈣拮抗劑（CCB） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 受體拮抗劑（B）, 利尿降壓藥： 降壓機(jī)制：利尿、減少血容量、減少動(dòng)脈壁內(nèi)鈉離子，降低管壁張力。 適用于輕、中度高血壓，尤其是老年人高血壓、或高血壓并心衰。禁用于痛風(fēng)。主要不良反應(yīng)：降低血鉀、升高血尿酸。,主要藥品： 雙氫克尿塞片（25mg100片/瓶、0.01/片），一天1次，一次6.2525mg。小劑量使用對(duì)血糖、血脂代謝影響甚小。孕婦及哺乳期慎用。推薦使用12.5mg ，每日一次。 引達(dá)帕胺片（2.5mg30片/盒、0.13/片），除具有雙氫克尿塞的利尿降壓作用外，尚能阻滯鈣離子，擴(kuò)張小動(dòng)脈。且對(duì)血糖、血脂代謝無不良影響，是雙氫克尿塞最好的替代品，禁用于磺胺類過敏者、嚴(yán)重肝腎衰竭及低血鉀。每日一次，一次0.6252.5mg。每日一次一片長期服用可導(dǎo)致少數(shù)人低血鉀，推薦1.25mg（半片），每日一次。 鈉催離（引達(dá)帕胺緩釋片，含引達(dá)帕胺1.5mg，1.5mg10片/盒，2.05/片），每日一次，一次一片。, 受體阻滯劑（洛爾類 BB）： 降壓機(jī)制：阻滯心臟1受體，通過減慢心率，減弱心肌收縮力實(shí)現(xiàn)降壓。 適用于輕、中度高血壓，尤其是靜息時(shí)心率較快（85次/分），中青年高血壓或合并有心絞痛時(shí)。禁用于度心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病。周圍血管病、糖耐量減低者慎用。,主要藥品： 美托洛爾（倍他樂克片、25mg20片/盒、0.43/片）,每日12次,每次12.525mg ，可視情況加量，每日50100mg。 比索洛爾片（康可、康忻、5mg10片/盒、3.68/片、每日1次，每次2.510mg） 普柰洛爾片（心得安、10mg100片/盒、0.02/片）、阿替洛爾片（氨酰心安）較少使用。, 鈣拮抗劑（二氫吡啶類又稱地平類 CCB）： 降壓機(jī)制：拮抗鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，擴(kuò)張小動(dòng)脈。用于各種程度的高血壓，尤其是老年人高血壓或伴心絞痛、妊娠。無明確禁忌，主要副作用為少部分病人可出現(xiàn)頭痛、面紅、心悸、下肢浮腫等。,主要藥物： 硝苯地平片（心痛定片10 mg100片/瓶，0.03/片），每日23次，每次10 mg，屬于短效劑，起效快、作用強(qiáng)、作用時(shí)間短，可與其它類長效劑合用。 硝苯地平緩釋片（圣通平片10 mg56片/盒，0.30/片），屬于中效劑，每日2次，一次1020 mg。 硝苯地平控釋片（拜新同片30 mg7片/盒，5.39/片），屬于長效劑，每日1次，一次3060mg。,非洛地平片(波依定片 5 mg10片/盒，4.09/片)，屬于長效劑，每日1次，每日2.520 mg。 氨氯地平片絡(luò)活喜片5 mg7片/盒，5.70/片 壓氏達(dá)片5 mg20片/盒，1.28/片，左旋氨氯地平(施慧達(dá)片)2.5mg14片/盒,4.66/片、（玄寧片）2.5mg14片/盒，3.95/片，屬于長效劑，每日1次，一次2.510 mg。 尼莫地平片 擴(kuò)張腦血管，主要用于治療腦血管病，降血壓作用弱，一般不作降壓藥使用。 非二氫吡啶類鈣拮抗劑如異搏定、硫氮卓酮較少用于降血壓。, 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（普利類 ACEI）： 降壓機(jī)制：使血管緊張素合成減少，血管舒張，水鈉潴留減少。 適用于各種程度的高血壓，特別是高血壓合并糖尿病、心衰、腎損傷蛋白尿。禁用于妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。少部分病人服藥后可出現(xiàn)咳嗽（干咳），如咳嗽較重不能耐受時(shí)可考慮換藥。,主要藥物： 卡托普利片（25 mg100片/瓶，0.02/片，開搏通片含卡托普利12.5 mg20片/盒，1.60/片）,屬于短效劑，每日23次，每次12.525mg，可視病情加量至每日25100mg。 依那普利片（10mg20片/盒，0.54/片，）屬于中效劑，每日12次，每次520mg，每日540mg 。苯那普利片（洛汀新片 5mg14片/盒，2.27/片，10mg14片/盒，3.63/片）屬于長效劑，每日12次，每次520mg, 每日540mg。 福辛普利片（蒙諾片 10mg14片/盒，3.72/片）， 屬于長效劑，每日1次，每次1040mg。 培哚普利片(雅施達(dá)片 4mg30片/盒，3.87/片)，屬于長效劑，每日1次，每次48mg。, 血管緊張素受體拮抗劑（沙坦類 ARB）： 降壓機(jī)制：阻滯血管緊張素受體，從而對(duì)抗血管緊張素的作用而降壓。很少引起咳嗽等不良反應(yīng)，可作為服用ACEI類藥物出現(xiàn)不能耐受的咳嗽時(shí)的替代。 主要藥物：氯沙坦片（科素亞片 50mg7片/盒，7.02/片，100mg7片/盒，8.48/片），屬于長效劑，每日1次，每次25100mg。,海捷亞片（每片含科素亞50mg、雙氫克尿塞12.5 mg 7片/盒），屬于長效劑，每日一次，每次一片。 纈沙坦膠囊（代文膠囊80mg7片/盒，6.77/片 麗珠維可膠囊80mg7片/盒，2.43/片），屬于長效劑，每日一次，每次80160mg。 厄貝沙坦片（安搏維片150mg7片/盒，5.33/片，伊泰青片150mg7片/盒 ，3.28/片，厄貝沙坦片75mg12片/盒，1.39/片）,屬于長效劑，每日一次，每次150300mg, -受體阻滯劑（唑嗪類 B）： 降壓機(jī)制：阻滯血管平滑劑a受體，擴(kuò)張血管降血壓?？捎糜诤喜⑶傲邢俜蚀?，合并高脂血癥的高血壓。主要副作用為體位低血壓。 主要藥物：多沙唑嗪、呱唑嗪、特拉唑嗪（高特靈），較少使用 復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（北京降壓0號(hào)、每片含雙氫克尿塞、肼苯達(dá)嗪、氨苯碟啶各12.5 mg、利血平0.1 mg、10片/盒、每片0.75/片），用法：一天一次一片，維持量23天一次一片。,降壓藥使用原則： 小劑量開始，逐步加量； 血壓160/100mmHg常需二種或多種藥聯(lián)合使用; 盡量使用一天一次的長效劑.,聯(lián)合用藥舉例: CCB+ACEI(或ARB) CCB+利尿劑 CCB+阻滯劑 ACEI(或ARB)+利尿劑 利尿劑+阻滯劑,高血壓專家對(duì)國內(nèi)復(fù)方降壓制劑的評(píng)價(jià)： 張維忠(上海高血壓研究所、國內(nèi)著名高血壓專家)： 國內(nèi)一些復(fù)方降壓制劑有較好的降壓療效，主要是其中利尿劑起作用。利血平、肼苯達(dá)嗪目前國內(nèi)不作為一線降壓藥，但也不是不可用，也沒淘汰，只是這些藥有較多不良反應(yīng)，生活質(zhì)量不太理想，目前已有更好的復(fù)方降壓制劑問世。,有專家認(rèn)為： 我國獨(dú)創(chuàng)的復(fù)方降壓制劑，如復(fù)方降壓片、常藥降壓片、復(fù)方羅布麻片、珍菊降壓片等，其中含有23種小劑量降壓的西藥、鎮(zhèn)靜劑、維生素、以及幾味中藥。以中藥命名，實(shí)質(zhì)上其中的西藥成分發(fā)揮降壓作用，其它成分（如鎮(zhèn)靜劑、維生素、中藥等）究竟起什么作用，都未經(jīng)藥理和臨床研究闡明。 這些復(fù)方降壓制劑的特點(diǎn)是降壓作用溫和、不良反應(yīng)少、價(jià)格低廉，缺點(diǎn)是降壓作用較弱，對(duì)中、重度高血壓療效不理想。藥品中所含西藥劑也較陳舊。,降壓治療與性功能： 長期應(yīng)用氫氯噻嗪利尿劑可引起男性勃起障礙、性欲下降、射精障礙。 受體阻滯劑（如心得安）可影響性欲。 鈣拮抗劑（如心痛定）可引起性效下降、射精障礙。 ACEI對(duì)性功能沒影響。 ARB可在勃起、性欲、射精三方面改善性功能指標(biāo)。 受體拮抗劑（如哌唑嗪）可改善射精功能,降血糖藥物 血糖的來源： 食物中碳水化合物經(jīng)消化吸收分解，這是主要來源； 由體內(nèi)的糖原、脂肪、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化 血糖的去路： 在胰島素作用下，血中葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞被利用消耗，這是主要的； 轉(zhuǎn)化為糖原、脂肪、蛋白質(zhì)儲(chǔ)備起來。尿糖是血糖的不正常去路。,糖尿病的病理特點(diǎn)： 不同程度的胰島素抵抗與胰島細(xì)胞功能減退胰島素分泌減少。,降糖藥物共分五大類： 促進(jìn)胰島素分泌劑（磺脲類和非磺脲類）、 雙呱類、 胰島素增敏劑、 糖苷酶抑制劑、 胰島素及類似物。, 促進(jìn)胰島素分泌劑： 降糖機(jī)制：促進(jìn)胰腺里胰島的B細(xì)胞分泌釋放胰島素。 磺脲類促進(jìn)胰島素分泌劑：普通片(除外緩釋、控釋及長效劑)均要在餐前半小時(shí)服用。 格列本脲片（優(yōu)降糖片2.5mg100片/瓶，0.02/片）。用量：2.515mg/日，7.5mg/日以上時(shí)分成早、晚兩餐前分服，小劑量開始，每一周左右調(diào)一次量。該藥作用強(qiáng)，作用時(shí)間長，嚴(yán)重肝腎功能不全禁用，老年人也不宜使用。主要副作用為低血糖反應(yīng)。 消渇丸（120粒/瓶，1.21/10粒，每10粒消渇丸含1片優(yōu)降糖，此外還有黃芪、生地黃、花粉等幾種中藥成分），每天三次，餐前半小時(shí)服用，每次5粒，病情需要可增至每次10粒，每日三次，病情穩(wěn)定后可漸減至510粒或35粒/次，每日二次。,格列吡嗪片（美吡達(dá)片 5mg30片/盒，0.14/片）。用量：每日23次，每次5mg，最大量為30 mg/日。 格列吡嗪片控釋片（瑞易寧片 5mg14片/盒，2.89/片）。用量：每日一次，每次5mg/次開始，早餐時(shí)服用。 格列齊特片（達(dá)美康片80 mg60片/盒、0.33 /片、1.36 /片），每日12次，每次80mg160mg。 格列喹酮片（糖適平片30mg30片/盒、0.87/片），降糖作用較弱，適用于早期輕度腎功不全糖尿病。 格列美脲（亞莫利1mg15片/盒、3.33 /片，2mg15片/盒、5.77/片，格列美脲膠囊2mg12粒/盒，1.84/粒）屬長效劑，每日一次，每次1mg6mg，早餐時(shí)或第一次主餐時(shí)服用。,非磺尿類促進(jìn)胰島素分泌劑：（列柰類） 瑞格列柰片（孚來迪片、0.5mg30片/盒、0.86 /片，諾和龍片1mg30片/盒、2.41/片，2mg30片/盒、2.70/片），每日三餐前1015分鐘服用，每次0.5mg1.0mg，不進(jìn)餐不服藥。 起效快、半衰期短，又稱胰島素快速釋放促進(jìn)劑，主要用于餐后血糖升高者，老年、輕度肝、腎功能不全也可選用。禁用于對(duì)該藥過敏、酮癥酸中毒、1型糖尿病、嚴(yán)重肝功不全、妊娠哺乳期、12歲以下兒童。此類藥一般不與磺脲類藥合用, 雙胍類： 降糖機(jī)制：促進(jìn)機(jī)體組織攝取利用葡萄糖，減少腸道吸收葡萄糖的吸收，抑制肝糖原分解。本品不刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，單用本品不導(dǎo)致低血糖。本品是超重/肥胖的2型糖尿病的首選藥物，在非肥胖的病人也可與其它降糖藥聯(lián)用。禁忌：嚴(yán)重肝病、腎功能減退cr130umol/L(男)、120umol/L（女），嚴(yán)重肺心病、心衰、感染、應(yīng)激、手術(shù)、妊娠哺乳、酮癥酸中毒等。慎用于老年人，忌用于伴腎、心、肺、肝功能不全的老年人。 主要不良反應(yīng)為消化道癥狀，如惡心嘔吐、消化不良、腹瀉。餐時(shí)或餐后即刻服用可減少消化道反應(yīng)。,二甲雙胍（二甲雙胍片0.2548片/瓶、0.05/片，二甲雙胍腸溶片0.2560片/盒、0.12/粒，格華止片含有二甲雙胍0.50、0.5020片/盒、1.62/片），二甲雙胍片每日3次，每次0.250.50，格華止片，每日23次。每次0.50。苯乙雙胍(降糖靈)，因副作用大，現(xiàn)已淘汰不用。, 胰島素增敏劑（列酮類）： 降糖機(jī)制：增加肌肉、脂肪組織的受體對(duì)胰島素的敏感性，減少胰島素抵抗，改善B細(xì)胞功能。主要用于治療具有胰島素抵抗的2型糖尿病如超重/肥胖患者，可單用也可與其它降糖藥合用。禁忌：肝轉(zhuǎn)氨酶（ALT正常上限2.5倍），臨床活動(dòng)性肝病、心衰。使用過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)肝轉(zhuǎn)氨酶及下肢浮腫情況。 羅格列酮片（文迪雅片4mg7片/盒、11.52/片），一日一次，一次4mg，必要時(shí)增至4mg，每日二次。 吡格列酮片（卡司平片15mg7片/盒、2.76/片），一日一次，一次15mg，必要時(shí)可增至30mg，每日一次。, -糖苷酶抑制劑： 降糖機(jī)制：延緩腸內(nèi)葡萄糖吸收，降低餐后血糖峰值。尤適用于有餐后高血糖的患者。禁忌：腎功能減退（血Cr177umol/L），肝炎、肝硬化。主要不良反應(yīng)為腸脹氣、腸鳴音亢進(jìn)、腹痛、腹瀉。 阿卡波糖（阿卡波糖膠囊50mg30粒/盒，1.64/粒，拜糖蘋片50mg30片/盒，2.50/片），一日三次，50 mg100mg/次。在早、中、晚餐時(shí)服藥后立即進(jìn)餐或隨前幾口飯同服下，片劑嚼服，餐后服用無效。, 胰島素及其類似物：(1)諾和靈R筆芯 注射液300u/3ml、52.11/支(2)諾和靈R注射液 400u/10ml、63.26/支 (8) 甘舒霖N筆芯注射液300u/3ml、52.11/支(3)諾和靈30R特充注射液 300u/3ml、80.99/支 (9) 甘舒霖30R筆芯注射液300u/3ml、52.11/支(4)諾和靈N注射液 400u/10ml、63.26/支 (10) 諾和銳特充注射液300u/3ml、98.8/支(5)諾和靈N筆芯注射液300u/3ml、63.26/支 (11) 諾和銳30特充注射液300u/3ml、98.81/支(6) 優(yōu)泌林70/30筆芯注射液300u/3ml、61.03/支 (12) 來得時(shí)（長效胰島素類似物）(7) 優(yōu)泌林70/30注射液400u/10ml、61.28/支,胰島素有動(dòng)物胰島素、人胰島素（如諾和靈、優(yōu)泌林、甘舒霖）、胰島素類似物（如諾和銳、來得時(shí)）等幾代，一代更比一代好。 胰島素又分短效、中效、長效，其作用時(shí)間有短長。短、中效胰島素有藥物血藥濃度和作用的蜂形曲線，每個(gè)峰分為“頭段”、“峰段”、“尾段”。預(yù)混胰島素含有一定比例的中效及短效的胰島素。長效胰島素作用時(shí)間長，無明顯作用峰值現(xiàn)象，主要提供基礎(chǔ)水平胰島素。,短效胰島素作用的“頭段”可引起不按時(shí)進(jìn)餐者發(fā)生低血糖，“峰段”作用可控制本餐后血糖，“尾段”作用在下一餐餐前，劑量大時(shí)可引起下一餐前低血糖。對(duì)下一餐后血糖控制子僅稍有幫助。 中效胰島素作用的“頭段”作用于本餐餐后高血糖，但效力很弱，“峰段”作用下一餐餐后高血糖的效力較強(qiáng)，“峰段”作用時(shí)約8小時(shí)?！拔捕巍弊饔眯Я^弱，但時(shí)間較長，劑量過大時(shí)可引起第三餐前低血糖（早餐前NPH劑量過大以前晚餐前低血糖；晚餐前劑量過大引起清晨34時(shí)的前半夜低血糖）,胰島素的使用:,胰島素的補(bǔ)充治療: 睡前一針中效胰島素白天口服藥物 睡前一針、晨早一針中效胰島素 早、晚餐前預(yù)混胰島素 . 胰島素的替代治療： 每日注射3次以上胰島素,降糖藥的選擇： 2型糖尿病主要根據(jù)病人是否存在超重肥胖選擇治療方案。 超重或肥胖者應(yīng)主要控制飲食、適量運(yùn)動(dòng)、減輕體重，首選二甲雙胍，三個(gè)月后糖化血紅蛋白6.5%加用另一種或多種口服降糖藥藥物，三個(gè)月后糖化血紅蛋白仍6.5%時(shí)可加用胰島素。 體重正?；蛳菡咭惨陲嬍晨刂?、適量運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上用藥，可選用一種或多種種口服降糖藥，三個(gè)月后糖化血紅蛋白仍6.5%時(shí)可加用胰島素（注：各種降糖藥物從小量開始各種降糖藥物均要在餐前餐后的固定時(shí)間使用；磺脲類一般不與格列柰類合用，胰島素可與任何一種口服降糖藥合用）。,空腹血糖一開始就高于16.7mmol/L，應(yīng)選胰島素治療。2型糖尿病發(fā)生急慢性重癥感染、急性心肌梗死、酮癥酸中毒、擬行大手術(shù)、妊娠期及分娩期、存在慢性肝、腎功能不全、出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥如眼底病、神經(jīng)病變、下肢壞疽、較重的糖尿病腎病、口服降糖藥失效等情況，也應(yīng)采用胰島素治療。 新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時(shí)也可行短期的胰島素強(qiáng)化治療。 目前認(rèn)為多數(shù)2型糖尿病的降糖治療中，聯(lián)合兩類以上藥物可取得較好療效。使用降糖藥物要時(shí)刻警惕發(fā)生低血糖反應(yīng),老年人糖尿病用藥： 口服降糖藥： 避免使用優(yōu)降糖、消渴丸、格列美脲，首選短效劑或受血糖水平調(diào)控的降糖藥如諾和龍、格列吡嗪、或較少發(fā)生低血糖的藥物如阿卡波糖、二甲雙胍（伴腎、肺、心、肝功能不全的老年人忌用）。 胰島素治療： 先作胰島素釋放測(cè)驗(yàn)、如胰島素嚴(yán)重缺乏，就不要口服降糖藥，而改用胰島素治療?？诜堤了幨д咭矐?yīng)換用胰島素,如果出現(xiàn)下列器官功能異常，則為相應(yīng)藥物的禁忌證： 肝臟疾?。?優(yōu)降糖、二甲雙胍、文迪雅、卡司平。 腎功能異常： 磺脲類（糖適平例外）、二甲雙胍、阿卡波糖。 心功能不全： 二甲雙胍、文迪雅、卡司平。 磺胺過敏： 磺脲類。,降血脂藥物 血脂異常分為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型、低高密度脂蛋白膽固醇血癥四類。 2007年我國血脂異常防治指南的幾個(gè)特點(diǎn): 對(duì)血脂異常者的心血管病危險(xiǎn)度分為極高危、高危、中危、低危，不同危險(xiǎn)度的降脂起始及降脂目標(biāo)不同； 強(qiáng)調(diào)非藥物治療的重要性； 進(jìn)行藥物治療時(shí)，應(yīng)將降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）做為首要目標(biāo)； 強(qiáng)調(diào)降血脂要達(dá)到目標(biāo)植，血脂控制達(dá)標(biāo)后還要長期服藥, 降低膽固醇的藥物他汀類： 他汀類藥是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的最強(qiáng)的降膽固醇藥物，對(duì)甘油三脂也有輕度降低作用。禁忌：活動(dòng)性肝病及肝轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高，妊娠哺乳。主要不良反應(yīng)為消化道癥狀（惡心腹脹等）、肝轉(zhuǎn)氨酶輕度升高、極少數(shù)發(fā)生肌病，用藥時(shí)監(jiān)測(cè)肝轉(zhuǎn)氨酶及磷酸肌酸激酶（CK）。用藥后若出現(xiàn)肌痛應(yīng)立即抽血查CK，CK明顯升高正常上限5倍時(shí)或肝轉(zhuǎn)氨酶（ALT）持續(xù)升高大于正常上限3倍要停藥。,洛伐他汀(美降之 俊寧膠囊20mg12粒/盒，1.12/粒) 氟伐他?。▉磉m可膠囊20mg7粒/盒，4.17 /粒） 普伐他?。ㄆ绽唐?0mg5片 /盒，8.74/片，普伐他汀鈉片10mg12片/