呼吸系統(tǒng)用藥1

呼吸系統(tǒng)用藥,攀枝花市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科 楊燕,內(nèi)容,1. 呼吸興奮劑,引言,主要適用于中樞抑制為主、通氣不足引起的呼吸衰竭，對于肺炎、肺氣腫、彌漫性肺纖維化等病變引起的以肺換氣功能障礙為主所導(dǎo)致的呼吸衰竭不宜使用呼吸興奮劑。 急性呼吸衰竭，呼吸興奮劑的治療是有限的，主要采用通氣、吸氧、輸液等綜合措施，但慢性呼吸衰竭、缺氧、CO2潴留引起的肺性腦病，合理運用呼吸興奮劑有一定價值。,呼吸興奮劑,運用原則,必須保持氣道通暢，否則會促發(fā)呼吸肌疲勞，進而加重CO2潴留；腦缺氧、水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐者慎用；患者的呼吸肌功能基本正常；不可突然停藥。,呼吸興奮劑,適應(yīng)癥,1.各種危重疾病所致呼吸抑制或呼吸衰竭;2.慢性阻塞性肺疾病引起缺氧和（或）CO2潴留所致的呼吸衰竭，可作為搶救的綜合措施之一。3.中樞抑制藥過量時引起的意識障礙及呼吸衰竭。4.新生兒窒息時，應(yīng)用呼吸興奮劑的同時必須清除呼吸道分泌物，并輔以人工呼吸或機械通氣、吸氧、糾正酸中毒、保暖等綜合措施,呼吸興奮劑,常見呼吸興奮劑,應(yīng)用于中樞性呼吸抑制、各類繼發(fā)的呼吸抑制、慢性阻塞性肺疾病伴高碳酸血癥及嗎啡引起的呼吸抑制。本品在體內(nèi)易吸收，作用時間短暫，一次靜脈注射僅維持510分鐘，在體內(nèi)代謝為煙酰胺，經(jīng)甲基化后隨尿排出?？善は?、肌肉、靜脈注射給藥，成人劑量為0.250.5克/次，極量為1.25克/次，小兒劑量75175毫克/次，可靜脈滴注，一般為5%葡萄糖500毫升+尼可剎米48支（0.375克/支），2030滴/分。,呼吸興奮劑,尼可剎米(可拉明),呼吸興奮劑有效及停藥指證,有效反應(yīng)有如下幾點：運動系統(tǒng)：肢體或軀干突然活動，體位自動改變，咳嗽加劇，呼吸加速加深等;植物神經(jīng)功能:表現(xiàn)為皮膚潮紅、溫度增加等;感覺方面:出現(xiàn)突然瘙癢，鼻瘙癢;神志方面包括清醒程度，警覺性或定向、定位的改善。 在使用本品過程中常見面部刺激癥、煩躁不安、肌肉抽搐、惡心、嘔吐，大劑量時可出現(xiàn)多汗、惡心、血壓升高、心動過速、心律失常、肌肉震顫、僵直、甚至驚厥，出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時停藥，如出現(xiàn)驚厥可及時注射苯二氮卓類或小劑量硫噴妥鈉控制。,呼吸興奮劑,尼可剎米(可拉明),洛貝林對呼吸中樞無直接興奮作用，而是通過刺激頸動脈體和主動脈體的N膽堿受體反射性地興奮呼吸中樞，同時要能興奮迷走神經(jīng)和血管運動中樞，作用迅速而短暫，一次給藥維持半小時。劑量過大可引起惡心、嘔吐、腹瀉、心動過快、血壓下降等，常見劑量3-10mg/次，靜脈注射。,常見呼吸興奮劑,呼吸興奮劑,洛貝林,常見呼吸興奮劑,呼吸興奮劑,呼吸興奮劑的不良反應(yīng),呼吸興奮劑常規(guī)劑量應(yīng)用時不良反應(yīng)的發(fā)生率不高，當(dāng)大劑量應(yīng)用時可出現(xiàn)血壓增高、心悸、心動過速、咳嗽、嘔吐、皮膚瘙癢、震顫、肌強直、出汗、顏面潮紅和發(fā)熱等。中毒時可出現(xiàn)驚厥，繼之則中樞抑制。,呼吸興奮劑,呼吸興奮劑應(yīng)用中需注意的問題,1、應(yīng)用呼吸興奮劑的目的是興奮呼吸、增加通氣、改善低氧血癥及二氧化碳潴留等。否則不必應(yīng)用.2、應(yīng)在保持呼吸道通暢、減輕呼吸肌阻力的前題下使用，否則不僅不能糾正低氧血癥和二氧化碳潴留，且會因增加呼吸運動而增加耗氧量。3、應(yīng)用在搶救呼吸衰竭時，除針對病因外應(yīng)采取綜合措施，包括控制呼吸道感染、消除呼吸道阻塞、適當(dāng)給氧、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂及人工呼吸機的應(yīng)用。4、大部分呼吸興奮劑的興奮呼吸作用劑量與引起驚厥的劑量相近，在驚厥之前可有不安、自口周開始的顫抖、瘙癢、嘔吐、潮紅等，所以應(yīng)用此藥時應(yīng)密切觀察。5、持續(xù)應(yīng)用時會產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象，所以一般應(yīng)用35天，或給藥12小時，間歇12小時。6、為了克服其不良反應(yīng)，發(fā)揮其興奮劑的作用，可采用聯(lián)合兩種藥物的交替的給藥方法。7、呼吸興奮藥對大腦皮層、血管運動中樞和脊髓有較弱的興奮作用，應(yīng)注意。,呼吸興奮劑,平喘藥分類,支氣管擴張藥2受體激動藥：非選擇性（腎上腺、異丙腎、麻黃堿)； 選擇性（沙丁胺醇、特布他林、福莫/福莫特羅）。茶堿類：氨茶堿、膽茶堿抗膽堿藥：異丙托溴銨、噻托溴銨抗炎性平喘藥糖皮質(zhì)激素類：丙酸氟替卡松FP；二丙酸倍氯米松BDP；氟尼縮松FNS ；布地奈德BUD；曲安奈德TAA抗白三烯藥物：扎魯司特、孟魯司特、齊留通抗過敏平喘藥色甘酸二鈉；H1受體阻斷藥：酮替芬；,平喘藥,平喘藥機制,2受體激動藥作用機制： 1）呼吸道平滑肌松弛， 2）抑制肥大細胞、中性粒細胞釋放炎癥介質(zhì)， 3）與過敏介質(zhì)，增強呼吸道纖毛運動， 4）促進呼吸道腺體分泌，降低血管通透性， 5）減輕呼吸道粘膜下水腫。2-R的受體后效應(yīng)D-R復(fù)合物 R變構(gòu)Gs激活腺苷酸環(huán)化酶活化cAMP cAMP 依賴性PKA激活 引起平滑肌松弛。,平喘藥,2受體激動藥,支氣管擴張劑,2受體激動藥不良反應(yīng),1、心臟反應(yīng)： 引起心率加速，易出現(xiàn)心臟反應(yīng)。2、肌肉震顫： 本類藥物激動骨骼肌慢收縮纖維的2受體，引起肌肉震顫，好發(fā)部位是四肢及面頸部。3、代謝紊亂 增加肌糖原分解：血乳酸、丙酮酸升高； 激活肌膜上的Na+-K+-ATP酶：低血鉀，可致心律失常。,支氣管擴張劑,茶堿類,藥理作用：直接能松弛氣道平滑肌，興奮心肌，興奮中樞，及利尿作用。作用機制：抑制磷酸二酯酶（PDE）：阻斷腺苷受體：增加內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放：干擾氣道平滑肌的Ca2+轉(zhuǎn)運：較低濃度時有免疫調(diào)節(jié)與抗炎作用：增強膈肌收縮力：促進纖毛運動：抑制肥大細胞釋放炎性介質(zhì)：,支氣管擴張劑,茶堿類臨床運用,支氣管哮喘：用于慢性哮喘的維持治療，以防止急性發(fā)作；起效慢、作用弱；急性病例用2-R+茶堿，產(chǎn)生相加作用。慢性阻塞性肺?。簩獯侔Y狀有明顯療效：支氣管擴張、抗炎、增加纖毛清除功能、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征：對由于腦部疾病或原發(fā)性呼吸中樞病變導(dǎo)致通氣不足者有較好療效。,支氣管擴張劑,茶堿類藥物常見劑型,氨茶堿難溶于水，本制劑為乙二胺或膽堿制成復(fù)鹽；堿性較強、局部刺激性大；靜脈給藥治療急性重癥哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)。膽茶堿 為膽堿制劑，水溶性更大，可口服；不良反應(yīng)較氨茶堿少；對心臟作用不明顯。茶堿緩釋或控釋制劑血藥濃度穩(wěn)定；作用維持時間長；胃腸道刺激反應(yīng)輕。,支氣管擴張劑,茶堿類不良反應(yīng),安全范圍較窄，不良反應(yīng)多見；不良反應(yīng)的發(fā)生率與其血藥濃度密切相關(guān)常見癥狀：腹痛、惡心、嘔吐、心動過速、失眠、震顫、胃食管返流等；嚴重不良反應(yīng)：心律失常、低血壓、低鉀、低鎂、血糖升高、代謝性酸中毒、驚厥、昏迷等呼吸、心跳停止；橫紋肌溶解致急性腎功能衰竭,支氣管擴張劑,抗膽堿能藥,常用制劑：異丙托品 ipratropium、溴化氧托品 oxitropium bromide、溴化泰烏托品 tiotropium bromide等；作用特點：選擇性松弛呼吸道平滑??；作用強度：異丙托品溴化氧托品溴化泰烏托品；維持時間：異丙托品溴化氧托品溴化泰烏托品；臨床應(yīng)用：氣霧吸入給藥：不良反應(yīng)：少數(shù)有口干、口苦感，老年患者可出現(xiàn)尿儲留 。,支氣管擴張劑,抗膽堿能藥,抗膽堿藥物 ：異丙托溴銨（愛全樂） 噻托溴銨（思力華、天晴速樂）,支氣管擴張劑,糖皮質(zhì)激素,應(yīng)用近況：是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物；與其抗炎和抗免疫作用有關(guān)；局部抗炎作用；吸入給藥：吸入性制劑已成為第一 線藥。常用吸入制劑：丙酸氟替卡松FP；二丙酸倍氯米松BDP；氟尼縮松；布地奈德BUD；曲安奈德TAA。應(yīng)用注意事項：聲音嘶啞、口咽部念珠菌病。,抗炎性平喘藥,糖皮質(zhì)激素,抗炎性平喘藥,信必可-布地奈德福莫特羅 舒利迭-沙美特羅氟替卡松,ICS,抗白三烯藥物,多種炎癥細胞能釋放半胱氨酰白三烯，作用強度為組織胺1000倍；作用：增加支氣管粘液分泌；降低支氣管纖毛功能；促進氣道微血管通透性增加，水腫形成；促使嗜酸性粒細胞寢潤，引起炎癥反應(yīng)；刺激C神經(jīng)末梢釋放緩激肽，引起神經(jīng)源性炎。常用藥物：扎魯司特，孟魯司特，齊留通,抗炎性平喘藥,色苷酸鈉,機制：穩(wěn)定肥大細胞膜；抑制呼吸的感覺神經(jīng)末梢與呼吸道神經(jīng)源性炎癥；能阻斷肥大細胞介導(dǎo)的早期哮喘反應(yīng)EAR，抑制嗜酸性細胞、巨噬細胞介導(dǎo)的遲發(fā)哮喘反應(yīng)LAR 臨床應(yīng)用：預(yù)防哮喘、過敏性鼻炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。用其微粒粉末（直徑約6m）吸入給藥。不良反應(yīng)：因粉末刺激引起嗆咳、氣急、甚至誘發(fā)哮喘。,抗過敏平喘藥,酮替芬,類似色苷酸鈉作用外1) 強大的H1受體阻滯劑，直接抗組胺作用2）預(yù)防或逆轉(zhuǎn)2受體下調(diào)，增強2受體平喘作用。不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜、疲憊、頭暈、口干,抗過敏平喘藥,鎮(zhèn)咳藥分類,鎮(zhèn)咳藥,嗎啡,右美沙芬,鎮(zhèn)咳藥,抑制咳嗽反射弧中的感受器和傳入神經(jīng)纖維的末梢,中樞鎮(zhèn)咳藥,外周鎮(zhèn)咳藥,抑制延腦咳嗽中樞,噴托維林,苯佐那酯,中樞性鎮(zhèn)咳藥,依耐性中樞鎮(zhèn)咳藥 主要運用1）肺癌或主動脈瘤引起的劇烈咳嗽2）急性肺梗塞或急性左心衰伴劇烈咳嗽。常用藥物有可待因、噴托維酸（咳必清）、咳美芬、氟哌斯?。绕剑?。 機制：對延髓咳嗽中樞選擇抑制，作用強、迅速，易有鎮(zhèn)靜作用。 不良反應(yīng)：偶有惡心嘔吐，便秘、眩暈等，大劑量出現(xiàn)抑制呼吸中樞，出現(xiàn)煩躁等呼吸中樞興奮癥狀，長期使用可出現(xiàn)耐受性及依耐性。此藥可抑制支氣管腺體分泌、纖毛運動，痰液粘稠度增加，對痰液較多的病人可出現(xiàn)呼吸道阻塞及繼發(fā)感染，不宜使用。非依耐性中樞性止咳藥物： 運用于1）咳嗽劇烈而頻繁、痰液較少或無痰，2）患者已有嚴重疾病，咳嗽可導(dǎo)致病情加重或難以忍受痛苦。 常用的如咳寧、甘草片。二苯哌丙烷（咳快好）兼有中樞性和末梢性雙重鎮(zhèn)咳作用。,鎮(zhèn)咳藥,1.局部麻醉 那可丁、奧索拉明等藥物在呼吸道對局部感受器和神經(jīng)末梢有麻醉作用，消除或減弱局部的刺激作用。2.鎮(zhèn)咳 甘草流浸膏等，口服后部分殘留在咽部黏膜，減弱對咽部黏膜的刺激，促進唾液分泌、吞咽動作，輕度止咳。3.解除支氣管痙攣： 支氣管痙攣時氣道阻力增加肺泡過渡充氣，刺激肺牽張感受器，引起咳嗽。4.消除氣道炎癥 增加痰液排出。,外周性鎮(zhèn)咳藥,鎮(zhèn)咳藥,常見鎮(zhèn)咳藥物-可待因,為依賴性中樞鎮(zhèn)咳藥，屬阿片類生物堿；口服或注射均可吸收，鎮(zhèn)咳作用強大而迅速；選擇性抑制延髓咳嗽中樞，強度為嗎啡的1/3，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/7；是目前篩選鎮(zhèn)咳新藥時，用于對照的標(biāo)準(zhǔn)藥。劇烈的刺激性干咳，也用于中等強度的疼痛。對胸膜炎干咳伴胸痛者尤為適用。呼吸抑制、便秘、耐受性、依賴性等均弱于嗎啡。,常見鎮(zhèn)咳藥物-咳必清,選擇性抑制延髓咳嗽中樞；鎮(zhèn)咳作用為可待因的1/3；兼有末梢性鎮(zhèn)咳作用：阿托品樣作用；局部麻醉作用；輕度抑制支氣管內(nèi)感受器及傳入神經(jīng)末梢禁用于痰多，青光眼患者,鎮(zhèn)咳藥,常見鎮(zhèn)咳藥物-苯佐那酯（退嗽露）,為丁卡因的衍生物；為外周性鎮(zhèn)咳藥或末梢性鎮(zhèn)咳藥；通過降低粘膜感受器的敏感性和抑制感覺神經(jīng)末梢沖動的傳入而止咳；常用的矯味劑可減輕對咽部粘膜的刺激用于刺激性干咳、陣咳，或支氣管鏡檢或造影。,鎮(zhèn)咳藥,祛痰藥分類,祛痰藥,祛痰藥,氯化銨刺激胃粘膜，反射性地引起呼吸道的分泌吸收后可酸化尿液及某些堿血癥。潰瘍病與肝、腎功能不良者慎用。,乙酰半胱氨酸霧化吸入，性質(zhì)不穩(wěn)定能使粘痰中連接粘蛋白肽鏈的二硫鍵斷裂；可致支氣管痙攣，加用異丙腎上腺素。支氣管哮喘患者慎用。,溴已新（溴已銨）可裂解粘痰中的粘多糖。也有鎮(zhèn)咳作用。用于粘稠痰不易咳出患者。,痰液稀釋藥,粘痰溶解藥,感冒藥,感冒藥治療目標(biāo)： 1.解除鼻黏膜充血 2.緩解鼻腔中毛細血管的腫脹而減輕鼻塞感，減少鼻分泌物。 3.保持咽鼓管和竇口暢通，從而防止繼發(fā)感染。治療感冒藥多采用復(fù)方制劑。,感冒藥,感冒藥組方搭配,a、解熱鎮(zhèn)痛藥：通過抑制前列腺素的合成發(fā)揮作用，退熱和緩解頭痛、關(guān)節(jié)痛等癥狀，例如阿司匹林、對乙酰氨基酚、雙氯芬酸等。b、鼻黏膜血管收縮藥：減輕鼻竇、鼻腔黏膜血管充血，解除鼻塞癥狀，例如苯丙醇胺、偽麻黃堿。c、組胺拮抗劑：競爭性陰斷H1受體，減輕過敏癥狀，控制上呼吸道感染的卡他性炎癥，緩解感冒引起的鼻塞、流涕、打噴嚏等癥狀，同時具有輕微的鎮(zhèn)靜作用，例如氯苯那敏（撲爾敏）和苯海拉明等。d、中樞興奮藥：有些制劑中含有咖啡因，一是為了加強解熱鎮(zhèn)痛藥的療效，二是抵消抗組胺藥所引起的嗜睡作用。e、抗病毒藥：抑制病毒合成核酸和蛋白質(zhì)，并抑制病毒從細胞中釋放，如金剛烷胺、嗎啉胍。,感冒藥,常見西藥類感冒藥,感冒藥,常見中藥類感冒藥,1.六神丸2.銀翹解毒片：3.通宣理肺片(丸) 4.紫雪散5.感冒退熱沖劑6.感冒片7.銀翹解毒片8.感冒寧9.午時茶10.川芎茶調(diào)散 11.抗炎靈12.清熱消炎片13.四季青片,感冒藥,孕婦感冒藥運用,