修改腦梗塞溶栓病人的護理查房

神經(jīng)內(nèi)科,腦梗死溶栓病人的護理查房,腦梗死的定義： 又稱為缺血性卒中，指各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙、缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。臨床上常見的有腦血栓形成和腦栓塞。,靜脈溶栓： 在發(fā)病后3-4小時以內(nèi)，使用藥物進行靜脈溶栓，使血管再通，能及時恢復(fù)血流和改善組織代謝，可以挽救梗死周圍僅有功能改變的缺血半暗帶組織，避免壞死范圍擴大。,1、適應(yīng)癥：年齡1880歲臨床明確診斷缺血性卒中，并且造成明確神經(jīng)功能缺損（NIHSS4分）癥狀開始出現(xiàn)至靜脈干預(yù)時間180分鐘；（對于36小時者，在充分影像學(xué)信息支持下，可考慮靜脈溶栓）患者家屬對靜脈溶栓的收益/風(fēng)險知情同意,急性缺血性腦血管病靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥,2、禁忌癥：,CT有明確的顱內(nèi)出血證據(jù)臨床上懷疑為SAH（無論CT有無陽性發(fā)現(xiàn)）神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善此次卒中過程中有明確癇性發(fā)作既往有顱內(nèi)出血史、動靜脈畸形史或動脈瘤史最近3月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)史、嚴重的頭部外傷史、卒中史最近21天內(nèi)有消化道、泌尿系統(tǒng)等內(nèi)臟器官的活動性出血史,急性缺血性腦血管病靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥,最近14天內(nèi)有外科手術(shù)史最近7天內(nèi)有腰穿史最近7天內(nèi)有動脈穿刺史明確的顱內(nèi)出血傾向（PLT2.0血糖1/3MCA區(qū)域（MCA區(qū)腦梗死）,NIHSS評分 NIHSS評分.docx,病情介紹,既往史,基本資料,現(xiàn)病史,T:36.7 P:98次/分 R:20次/分 BP:138/78mmHg ；意識嗜睡，吐詞不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏。左側(cè)鼻唇溝變淺，口角右歪，伸舌向左，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力5級，四肢肌張力正常。左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（-），頸軟，腦膜刺激征（-），NIHSS評分（6分）。隨機血糖6.5mmol/L。,入院查體,相關(guān)檢查,床旁稱重為54kg。計算阿替普酶劑量為0.9mg/kg*54kg=48mg，給予4.8mg在1分鐘內(nèi)靜推后，余量持續(xù)1小時靜脈泵入。為監(jiān)測病情，經(jīng)家屬同意后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房繼續(xù)治療。,遵醫(yī)囑立即完善抽血檢查，建立靜脈通道，給予靜滴依達拉奉 30mg 2/日抗自由基治療，靜滴丹參川芎嗪10ml 1/日改善微循環(huán)，靜滴腦苷肌肽6ml 1/日腦保護。同時進行溶栓評估，符合靜脈溶栓指征。向患者及家屬交代病情，經(jīng)簽字同意后立即給予靜脈溶栓治療。,相關(guān)治療,住院第一天（普通病房）,為患者行壓瘡危險因素評估得分為18分；疼痛評估得分為0分；導(dǎo)管風(fēng)險評估得分為2分；均為非高危。行日常生活自理能力評估得分為50分，為中度依賴；跌倒/墜床危險因素評估得分為4分，有跌倒/墜床的風(fēng)險。給予患者及家屬入院指導(dǎo)，（人員、環(huán)境、制度、安全、病房設(shè)施）。,住院第一天（普通病房）,8.舒適的改變,4.生活自理能力下降,7.焦慮、恐懼,10.知識缺乏,9.自我形象紊亂,6.有受傷的危險,住院第1天(NICU),為監(jiān)測病情，經(jīng)家屬同意后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房繼續(xù)治療。溶栓后6h查體：T:36.2 P:87次/分 R:19次/分 BP:151/81mmHg，意識呈嗜睡狀，吐詞欠清，對答切題，左側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌稍偏左，雙側(cè)肢體肌力5級，NIHSS評分（3分）。溶栓后12h行頭顱MRI及MRA檢查，梗死范圍縮小，血管再通。溶栓成功，繼續(xù)監(jiān)測NIHSS評分和血壓情況。,11-29：患者吐詞不清癥狀較昨日減輕，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)，肌張力正常。晨查體：T36.2，P72次/分，R19次/分，Bp143/83 mmHg，意識清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反應(yīng)靈敏，NIHSS評分（2分）。溶栓24小時后復(fù)查頭顱CT提示雙側(cè)皮層散在小片狀滲血。,住院第2天(NICU),暫緩抗血小板聚集治療，給予口服阿托伐他汀鈣膠囊 20mg 1/日軟化斑塊治療，口服三七通舒膠囊 200mg 3/日改善循環(huán)治療。,11-30 （NICU第3天）目前患者靜脈溶栓已超過24h，監(jiān)測患者生命體征平穩(wěn)，未訴頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、視物重影等不適，繼續(xù)維持目前治療。考慮患者目前病情較穩(wěn)定，給予停病重，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。無新增護理診斷。,住院第3天（NICU）,住院第3天（普通病房）,11-30（普通病房） 患者轉(zhuǎn)入普通病房后，遵醫(yī)囑予一級護理，低鹽低脂飲食，持續(xù)低流量氧氣吸入，靜脈補液等治療。 為患者行跌倒/墜床危險因素評估得分為1分;壓瘡危險因素評估得分為22分;導(dǎo)管風(fēng)險評估得分為2分;疼痛評估得分為0分;均為非高危。行日常生活能力評估得分為95分。,住院第3天（普通病房）,向患者及家屬進行腦梗死的健康教育，如飲食護理、用藥護理等。患者于15：00左右訴排大便困難，由此提出新的護理診斷：便秘,住院第4-11天(普通病房）,12-1至12-7 患者意識清楚，吐詞清晰 ，未訴肢體無力、麻木，無視物成雙，無頭痛、惡心、嘔吐等不適，予營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善循環(huán)、加強營養(yǎng)等治療，加強患者及家屬健康宣教。患者病情穩(wěn)定，少量滲血不影響臨床癥狀，給予加用阿司匹林腸溶片 100mg 1/日抗血小板聚集治療，二級預(yù)防。監(jiān)測血壓波動在140-160/70-90mmHg之間，給予降壓處理后血壓波動在正常范圍內(nèi)。提出新的護理診斷：知識缺乏,12-8 復(fù)查頭顱CT，與11-29CT相比，右側(cè)頂葉少許出血灶、較前片吸收，目前患者自覺癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，病情平穩(wěn)，余一般情況可，醫(yī)生安排明日出院。,11月29日,12月8日,出院指導(dǎo),1.定期隨診，堅持在醫(yī)生指導(dǎo)下正確服藥，不能自行停藥或調(diào)整藥物劑量。