肺結(jié)核繼發(fā)支氣管擴張咳血

肺結(jié)核繼發(fā)支氣管擴張咳血,關(guān)瑜2017-07-08,姓名：盧愛嬌性別：女年齡：31歲婚姻：已婚職業(yè)：職員過敏史：無主訴：反復(fù)咳血10余年，再發(fā)伴昏迷6小時婚育史：適齡年齡，孕2次，2年前流產(chǎn)1次，目前 孕3+月，愛人體健病史敘述者：配偶,一般資料,中醫(yī)診斷：血癥咯血 陰虛火旺 患者中年女性，舊病肺癆，肺陰虧虛，或勞累、或情緒刺激，或情緒刺激，或外感等攝生不慎，陰虛火旺，灼傷血絡(luò)，發(fā)為咳血。西醫(yī)診斷：1、肺結(jié)核大咳血 2、心跳驟停 心肺復(fù)蘇術(shù)后 3、缺血缺氧性腦病 4、孕3+月（胎死宮內(nèi)）,診斷,（家屬代訴）患者10余年前開始出現(xiàn)咳血，咳血量少，外院明確診斷為“肺結(jié)核”，平時偶有咳血，服用云南白藥等止血藥物癥狀好轉(zhuǎn)，未系統(tǒng)診療，6小時前（2017年7月2日21點）患者再次出現(xiàn)咳血，量多，為鮮紅色血液，120到達現(xiàn)場見患者呈深昏迷，無呼吸，脈搏，口鼻腔見大量血液，立即予氣管插管、心肺復(fù)蘇等，轉(zhuǎn)運至搶救室予呼吸機輔助呼吸、心電監(jiān)護、靜脈補液、纖支鏡清理氣道血塊，心電監(jiān)護提示血壓測不到，心率0次/分，繼續(xù)予胸外按壓，予腎上腺素，氨甲環(huán)酸，胺碘酮、碳酸氫鈉、多巴胺對癥治療，22:06出現(xiàn)自主呼吸心跳，無自主呼吸，仍需多巴胺維持，隨時可能出現(xiàn)心跳停止、多器官功能衰竭、腦死亡、胎死腹中，病情危重，7月3日3:11分轉(zhuǎn)入icu繼續(xù)治療。,病情,入院生命體征： 患者氣管插管連接呼吸機輔助通氣，多巴胺 維持升壓，患者呈深昏迷，大便自遺 T：38.0 P：120次/分 R：20次/分（機控）BP：96/40（多巴胺）,病情,完善三大常規(guī)、血氣分心、生化、產(chǎn)科彩超、床邊胸片。西醫(yī)與呼吸機輔助呼吸，多巴胺泵入維持血壓，垂體后葉素止血、莫西沙星抗感染，甘露醇靜滴脫水降顱內(nèi)壓，依達拉奉、曲克蘆丁營養(yǎng)神經(jīng)，蘭索拉唑護胃，氨溴索化痰，烏司他丁抗炎，胸腺五肽提高免疫力及體液支持治療：中醫(yī)以滋陰降火止血為主，擬知柏地黃丸合咳血方加減，方藥暫不擬。,診療和病程,4:00彩超：宮內(nèi)妊娠，雙絨毛雙胎，考慮胎死宮內(nèi)，告知患者家屬目前胎兒的狀況，考慮胎死宮內(nèi)，家屬表示理解，明確表示棄小保大。,04:15報危急值：白細胞：43.83乳酸：4.2肌紅蛋白：400肌鈣蛋白：2.02,6:10分心電監(jiān)護提示心率逐漸下降為0，SPO2下降至80%，BP60/30，立即予心肺復(fù)蘇，反復(fù)腎上腺素靜推，碳酸氫鈉糾酸：6:23再次心率下降，伴寬QRS型血壓測不到，繼續(xù)胸外按壓、腎上腺素靜推，除顫一次，6:35提示心率波動較大，為40-200次/分，QRS波形寬大畸形與正常的QRS波形轉(zhuǎn)換，SPO2為70-99%，予胺碘酮150mg靜推，球囊輔助通氣并吸痰；后患者反復(fù)出現(xiàn)血壓、心率、血氧波動，反復(fù)胸外按壓、電除顫、球囊輔助通氣，纖支鏡吸痰、腎上腺素靜推、去甲腎上腺素泵入，至8:04宣布死亡。,搶救過程,呼吸系統(tǒng)一般概念,呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺泡、胸膜、胸廓及膈等組成。 上呼吸道：鼻咽喉；下呼吸道：氣管 、 支氣管、終末細支氣管 、 呼吸性細支氣管 、 肺實質(zhì),支氣管樹：正常支氣管形態(tài)分布如樹枝狀，氣管(0級)自隆突分為左、右主支氣管(1級)，后分為葉支氣管(2級) 、段支氣管(3-4級)逐級分支，管腔變細，最終至肺泡管、肺泡囊、肺泡（20-25級）,支氣管擴張 是指由支氣管及其周圍組織的慢性炎癥所導(dǎo)致的中等大小的支氣管壁肌肉和彈性組織的破壞，管腔形成不可逆性擴張和變形。,支氣管擴張的一般概念,支氣管擴張,支氣管管壁肌肉 和 慢性氣道損傷 彈力支撐組織破壞 支氣管不可逆擴張典型臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽、大量濃痰和反復(fù)咯血。最有特征的臨床表現(xiàn)：痰液靜止后分層：上層為泡沫液層，中層為渾濁黏液層，底層為壞死組織層。6床盧愛嬌原有肺結(jié)核10年病史，反復(fù)少量咳血，近倆年做左肺切除術(shù)，此次發(fā)病是因肺結(jié)核繼發(fā)支氣管擴張大咳血導(dǎo)致窒息死亡。,支氣管擴張最嚴重的潛在并發(fā)癥,咳血,咳血是指喉及喉以下呼吸任何部位出血，進口排除者,咳血需與口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血相鑒別,X線：輕癥患者胸片無異常，或僅為局部紋理增多、增粗。典型表現(xiàn)：粗亂肺紋理中有多個不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影。感染時陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面。CT檢查：診斷支氣管擴張的敏感性和特異性都大于95%，是臨床診斷支氣管擴張的“金標(biāo)準(zhǔn)”,實驗室檢查,CT檢查,支擴咳血可為小量咳血，表現(xiàn)為血絲痰，也可能是大咳血，一口一口的往外涌。預(yù)防和治療大咳血非常重要，止血措施包括藥物、介入、外科手術(shù)。,支擴咳血,少量咳血：100ml/次可以休息、止咳、鎮(zhèn)靜等，但不應(yīng)該使用強鎮(zhèn)靜劑，以免抑制咳嗽反射導(dǎo)致血液不能咳出而窒息。,中量咳血：100300ml/次大量咳血： 300ml/次或24h600ml中量或者大量咳血應(yīng)嚴格臥床休息，患側(cè)臥位，保證開放氣道，注意防止窒息，準(zhǔn)備配血。,2012年支擴專家共識指出：一次咳血量超過200ml或24h超過500ml為大咳血，嚴重可引起窒息。200ml？病房內(nèi)最大的注射器是50ml，一次性飲水杯一般150ml，家用碗一般為200ml左右，如果患者一次咳血量用碗來盛的話剛好斟滿，如果是之接吐到地上，估計有一灘血，攤開面積大約跟14寸筆記本電腦大小。,何為大咳血？,大咳血患者的死亡原因是窒息，其次是失血性休克。 體健者大咳血死亡率在3050%，體弱者、老年、原有基礎(chǔ)性疾病者，窒息死亡率達70%，特別是肺功能差的患者，死亡率達80%以上。,大咳血危害！,大咳血病人窒息應(yīng)如何搶救？,前兆：患者突然胸悶、掙扎坐起，繼而氣促、精神 緊張、發(fā)紺、牙關(guān)緊閉和神志不清，說明患者將面臨咯血窒息的危險。 咯血窒息的原因：1、大量咯血阻塞呼吸道；2、體弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、無力將血液咯出；3、患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣,大咳血窒息病人的搶救,大咳血急救必須爭分奪，防止窒息為主要原則! 1、保持呼吸道通暢 A、解除梗阻：壓舌板撬開口，掏出口、鼻積血。 B、體位引流：將病人抱起倒立體位，使病人身體與床成4590，托起頭部向背屈。,大咳血窒息病人的搶救,如患者神志清楚，鼓勵患者用力咳嗽，并用手輕拍患側(cè)背部促使淤血排出 如患者神志不清或牙關(guān)緊閉者，用開口器及舌鉗協(xié)助撬開牙關(guān)，清除口、鼻腔內(nèi)之淤血塊，或用舌壓板刺激其咽喉部，引起嘔吐反射，另一手輕拍患側(cè)背部，使阻塞咽喉部的血塊咯出 。,大咳血窒息病人的搶救,如以上措施 不能使血塊排出，則應(yīng)立即用吸引器吸出呼吸道內(nèi)的血及分泌物。 有條件時可進行氣管插管，支氣管鏡吸引或氣管切開。,2、吸氧：呼吸道通暢后應(yīng)高流量氧氣吸入，分，直至呼吸困難及紫紺消失。3、止血：建立靜脈通道，使用止血藥物如：垂體后葉素、立止血、止血敏，止血芳酸等。,大咳血窒息病人的搶救,內(nèi)鏡下止血 在明確出血部位后,采用50-500u/ml的凝血酶溶液3-5ml,或1Ku的立芷血稀釋至3-5ml。經(jīng)纖維支氣管鏡的工作孔道直接注入至出血部位。,大咳血窒息病人的搶救,采取“先健側(cè)、后患側(cè);先健支、后患支”的原則實施灌洗.,4、輸血：對發(fā)生失血性休克的病人，應(yīng)迅速糾正休克，補液、靜滴升壓藥。輸血速度要緩慢，一次量不宜過多，因輸血量過多，可增加肺動脈壓力而加重出血。 5、密切觀察病情變化，對咯血的病人不僅要注意咯血量，還要注意咯血速度及次數(shù)，及尿量的變化。觀察病人的T、P、R , Bp及心率的變化 。,大咳血窒息病人的搶救,1、盡可能避免或減少一切咯血的誘發(fā)因素，促進病灶愈合 2、嚴格作息制度，保證病人的充分休息與睡眠 3、戒煙戒酒，不要用熱水洗臉、洗頭、洗腳或熱水浴 4、飲食應(yīng)忌辛辣刺激性食物，同時要保持大便通暢 5、如有咳嗽可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜祛痰劑 6、咯血病人咯血停止后，氣道內(nèi)殘留液吸收可出現(xiàn)吸收熱， 應(yīng)及時報告醫(yī)生作相應(yīng)處理，并向病人及家屬講明情況以消除疑慮。,大咯血緩解期的護理,支氣管動脈栓塞術(shù)（BAE）優(yōu)勢微創(chuàng)，可避免肺切除療效確切，長效止血安全性高可行性高，費用相對較低對心肺功能要求低,支氣管動脈栓塞術(shù),根據(jù)肺部受支氣管動脈和肺動脈的雙重血供,兩套循環(huán)系統(tǒng)間常存在潛在交通管道,并具有時相調(diào)節(jié)或相互補償?shù)墓δ堋．?dāng)支氣管動脈栓塞后,一般不會引起支氣管與肺組織的壞死,這就為支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血提供了客觀依據(jù)。一旦出血部位明確以后,即可采用明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙醋或無水乙醇等栓塞材料,將可疑病變的動脈盡可能全部栓塞,支氣管動脈栓塞術(shù),支氣管動脈栓塞術(shù),醫(yī)務(wù)科：不轉(zhuǎn)走？ 7天內(nèi)院內(nèi)病情討論病例（積極治療） 婦科：（窒息時）胎死宮內(nèi) 無操作 孕3+月 內(nèi)科：看不到病灶-做手術(shù)結(jié)核繼發(fā)支氣管 擴張咳血 （結(jié)核病史，做了手術(shù)） 有無規(guī)范化抗結(jié)核治療？ 垂體后葉素對孕婦的影響？ 急診：介紹院外搶救的過程 纖支鏡下支氣管擴張咳血出