關(guān)節(jié)炎診斷思路

關(guān)節(jié)炎的診斷思路,關(guān)節(jié)炎的定義,因炎癥、感染、創(chuàng)傷或其他因素所致的關(guān)節(jié)滑膜、軟骨和軟骨下骨的炎性病變,主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛和 功能障礙,滑膜,關(guān)節(jié)軟骨,纖維關(guān)節(jié)囊,韌帶,滑液,軟骨下骨,病例1介紹,患者,男, 53歲,主因關(guān)節(jié)痛和腰背痛6年,加重20天于2002年入院。6年前出現(xiàn)雙踝和膝活動(dòng)時(shí)隱痛,怕冷,下肢無(wú)力。近4年腰困痛,無(wú)晨僵及夜間痛,活動(dòng)后不能減輕,漸駝背,四肢無(wú)力,近3個(gè)月持續(xù)腰背痛,不能翻身下蹲,伴雙膝、踝、肩和肘痛,無(wú)腫脹和壓痛,雙肋緣、頸部和鎖骨痛,近20天,輕微活動(dòng)即全身痛, 四肢無(wú)力,臥床不起,為診治入院病程中納差,明顯消瘦, 體重下降近10kg, 身高下降17cm,病例1介紹,查體:右甲狀腺度大,可捫及包塊, 胸廓兩側(cè)內(nèi)陷,胸骨下段、雙肋軟骨處和肋緣有壓痛。駝背,棘突壓痛, 雙髖外展和外旋受限,骨盆擠壓痛,關(guān)節(jié)無(wú)紅腫壓痛,四肢肌力3級(jí)。四肢肌肉中度萎縮,雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射和膝腱 反射減弱,病例1介紹,化驗(yàn):血尿常規(guī)、血鉀、血沉、CRP、肌酶、免疫球蛋白、補(bǔ)體、蛋白電泳、甲功五項(xiàng)、血?dú)夥治?、腫瘤標(biāo)記物和B27均陰性血尿酸565umol/l(38),白細(xì)胞高,血沉和CRP高,心電圖PR間期延長(zhǎng)抗“O”高,急性寡或多關(guān)節(jié)炎的鑒別 -急性白血病,以兒童急淋白血病多見(jiàn)四肢骨關(guān)節(jié)游走性痛,可腫痛最常侵犯膝,其次肩、踝和腕非甾類抗炎藥無(wú)效,化療有效,急性寡或多關(guān)節(jié)炎的鑒別 -病毒性關(guān)節(jié)炎,由病毒感染引起的非特異性關(guān)節(jié)炎病毒:細(xì)小,風(fēng)疹,乙型肝炎,腮腺炎和艾滋病特點(diǎn):起病急,病程短(持續(xù)6周),較少?gòu)?fù)發(fā),發(fā)生在病毒感染前驅(qū)期或初始階段,常伴皮疹及較少引起關(guān)節(jié)破壞,病例4介紹,患者,男性,40歲。多關(guān)節(jié)腫痛24年,間斷腰痛11年,加重1年于2000年11月入院。1976年先后右肘、右膝、雙腕、右踝、遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)腫痛和雙髖痛,多持續(xù)數(shù)十天,反復(fù)發(fā)作,晨僵2h以上,漸出現(xiàn)雙手畸變和活動(dòng)受限。1989年間斷腰痛,晨起久坐后明顯,漸出現(xiàn)腰活動(dòng)受限。 。先后診為“RA”和“AS”,用“青霉素、阿司匹林和中藥”等治療,癥狀無(wú)改善, 入院前2個(gè)月始有間斷發(fā)熱,體溫最高38.9,并有關(guān)節(jié)癥狀和腰痛加重,病例4介紹,查體:脊柱側(cè)彎,沿各椎體棘突均壓痛,彎腰受限。雙髖、雙骶髂、雙腕、右肩、雙手DIPJ、PIPJ、右膝、右踝、及右足PIPJ2壓痛,其中DIPJ、PIPJ、右膝及右足PIPJ2腫脹,活動(dòng)受限,右膝浮髕陽(yáng)性,雙“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性輔助檢查:ESR100mm/h,C-反應(yīng)蛋白8.9mg/L, RF,AKA,CCP,APF和HLA-B27陰性,病例4介紹,X線:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)破壞,雙髖狹窄,脊柱輕側(cè)彎,椎小關(guān)節(jié)模糊,雙手小關(guān)節(jié)和腕畸形變,有半脫位和骨破壞,病例4診斷分析,全身大小多關(guān)節(jié)炎晨僵2h以上雙手骨破壞和畸變ESR和CRP明顯增高,腰痛,晨起久坐后明顯,雙骶髂關(guān)節(jié)破壞,椎小關(guān)節(jié)模糊,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,強(qiáng)直性脊柱炎,類風(fēng)濕合并強(qiáng)脊炎,？,病例4診斷分析,RF,AKA,CCP,APF和HLA-B27陰性,指關(guān)節(jié)鉛筆帽樣(基底增寬和遠(yuǎn)端骨溶解）,？,病例4補(bǔ)充介紹,1999年12月關(guān)節(jié)癥狀加重后,出現(xiàn)四肢散在鱗屑樣皮疹,漸發(fā)展至頭皮、面部和胸腹部查體:除以上皮疹外,指甲粗糙,無(wú)光澤,有點(diǎn)狀凹陷及縱嵴,銀屑病關(guān)節(jié)炎,慢性多關(guān)節(jié)炎的鑒別,慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎全身型骨關(guān)節(jié)炎炎性腸病性關(guān)節(jié)炎彌漫性結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡結(jié)節(jié)病系統(tǒng)性硬化癥結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎白塞病,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(含幼年)銀屑病關(guān)節(jié)炎原發(fā)性淀粉樣關(guān)節(jié)病,還需考慮,病例5介紹,患者,女性,67歲,主因左膝關(guān)節(jié)疼痛2年就診。上下樓疼痛明顯,伴晨僵30分鐘。平時(shí)怕涼怕冷,彎腰時(shí)間長(zhǎng)時(shí)有腰痛。查體:雙中指遠(yuǎn)端指間變形,個(gè)別近端指間關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏移,雙膝關(guān)節(jié)有骨摩擦感,左側(cè)明顯,關(guān)節(jié)局部有壓痛,屈伸受限,病例5介紹,化驗(yàn):RF32U/L,ESR23,CCP、AKA、CRP、免疫球蛋白血尿常規(guī)均正常X 線片:雙膝內(nèi)側(cè)間隙比較狹窄,有增生骨密度:腰椎T-score:-3.4,股骨頭T-score:-1.7,病例5的診斷思維,關(guān)節(jié)疼痛,雙手畸形變,RF32U/L,ESR23mm/h,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,？,進(jìn)一步分析,病例5的診斷思維 -手關(guān)節(jié)畸形鑒定,尺側(cè)偏移,天鵝頸樣畸形,紐孔花樣畸形和錘狀指,蛇形指:DIPJ增生及側(cè)向半脫位,方形手:第一腕掌基底部增生,RA晚期,OA晚期,銀屑病關(guān)節(jié)炎,還見(jiàn)于,多中心網(wǎng)狀組織增生癥,病例5的診斷思維延伸 -關(guān)節(jié)腫大性質(zhì)鑒定重要,骨性腫大,軟組織腫大,RA早中期,OA早中期,病例5的診斷思維,RF32U/L,RF滴度輕度增高,正常人1-4%弱陽(yáng)性,隨年齡增長(zhǎng)陽(yáng)性率增高病毒:艾滋病,流感,肝炎,傳染性單核細(xì)胞增多癥,預(yù)防接種后,巨細(xì)胞和風(fēng)疹病毒寄生蟲(chóng):錐蟲(chóng)病,瘧疾,絲蟲(chóng)病,血吸蟲(chóng)病等細(xì)菌:梅毒,結(jié)核,麻風(fēng),亞急性心內(nèi)膜炎,萊姆病,沙門菌或布魯桿菌感染等腫瘤:淋巴瘤,骨髓瘤,腫瘤放療或化療后等,臨床意義,慢性單關(guān)節(jié)炎的鑒別,骨關(guān)節(jié)炎,慢性關(guān)節(jié)感染結(jié)核性關(guān)節(jié)炎真菌性關(guān)節(jié)炎神經(jīng)病性關(guān)節(jié)炎多種良性腫瘤色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎骨軟骨瘤脊柱關(guān)節(jié)病早期強(qiáng)直性脊柱炎銀屑病關(guān)節(jié)炎,最常見(jiàn)的原因,還需考慮,慢性單關(guān)節(jié)炎的鑒別 -結(jié)核性關(guān)節(jié)炎,癥狀輕,結(jié)核中毒癥,負(fù)重關(guān)節(jié)或胸椎易受累, PPD陽(yáng)性X線:軟骨下細(xì)小囊狀破壞及毛玻璃樣變,骨皮質(zhì)不受破壞,最終關(guān)節(jié)狹窄,強(qiáng)直, 畸形或半脫位,上皮樣肉芽腫,凝固性壞死,慢性單關(guān)節(jié)炎的鑒別 -神經(jīng)病性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)漸腫大,溫度稍高下肢關(guān)節(jié)多見(jiàn)疼痛,壓痛與功能受限很少,而腫脹與破壞則非常明顯晚期可有病理性骨折,脫位,慢性單關(guān)節(jié)炎的鑒別 -色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎,最常見(jiàn)于膝和髖,進(jìn)行性關(guān)節(jié)腫脹、局部結(jié)節(jié)腫塊、受力痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙X線片:邊緣性鋸齒樣骨質(zhì)破壞,大小不等囊狀骨質(zhì)缺損,慢性單關(guān)節(jié)炎的鑒別 -色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎,滑液:血性(注意排除外傷、神經(jīng)病性關(guān)節(jié)炎