中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南-陳潔解讀-修改

兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南工作組 2014年4月18日 泉州 第十屆全國小兒消化系統(tǒng)疾病學(xué)術(shù)會議,中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南,感染性腹瀉病發(fā)病率高- 我國人口的腹瀉病發(fā)病率在0.17-0.70次/人年，5歲以下兒童則在 2.50-3.38次/人年之間臨床上常伴或不伴嘔吐、惡心、發(fā)熱、腹痛未經(jīng)治療的急性腹瀉病可能因為繼發(fā)的水電解質(zhì)紊亂而導(dǎo)致死亡 - 全球每年約150萬5歲以下兒童死于腹瀉病，主要見于亞洲、非洲和拉丁美洲導(dǎo)致住院、腹瀉遷延不愈、生長發(fā)育遲緩,前言,兒童急性感染性腹瀉通常由胃腸道病毒和細(xì)菌感染所致 - 病毒：常見（輪狀病毒、諾如病毒最為常見） - 細(xì)菌：大腸埃希菌屬、彎曲菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬常見）我國小兒腹瀉病每年有2個發(fā)病季節(jié)高峰 - 6、7、8月，主要病原為致瀉性大腸埃希菌和痢疾桿菌 - 10、11、12月，主要病原為輪狀病毒,前言,治療方法 - 補液治療（口服補液、靜脈補液） - 飲食治療 - 藥物治療抗生素抗病毒藥物非特異的止瀉藥物,前言,微生態(tài)制劑腸粘膜保護劑消旋卡多曲鋅維生素中藥,中國兒童腹瀉病診治方案制定歷史,腹瀉病人早期應(yīng)用ORS減少靜脈補液減少腹瀉病人抗生素濫用診斷口服補液原則和方法繼續(xù)喂養(yǎng)原則補鋅原則和方法,專家共識推行后,取得成效,意見比較一致,專家共識里的一些內(nèi)容引起較大爭議 - 腹瀉合并重度脫水，靜脈補液液體種類的選擇 - 去乳糖配方奶應(yīng)用專家共識里沒有針對性的指導(dǎo)意見 - 藥物治療應(yīng)用指正 - 藥物劑量,存在問題,2011年9月2日_啟動會,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組、感染學(xué)組 專家：兒科消化病、兒科感染病、臨床流行病學(xué) - 陳潔（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒童醫(yī)院）、董永鋖（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院同濟醫(yī)院）、董梅（北京協(xié)和醫(yī)院）、方峰（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院同濟醫(yī)院） ，龔四堂（廣州婦女兒童醫(yī)學(xué)中心）、黃瑛（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院）、黃永坤（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、黃志華（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院同濟醫(yī)院）、金玉（南京兒童醫(yī)院）、錢淵（首都兒科研究所）、孫梅（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）、王寶西（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院）、萬朝敏（四川大學(xué)華西二院、中國循證醫(yī)學(xué)中心）、武慶斌（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院）、許春娣（交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院）、葉禮燕（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院）、朱朝敏（重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)學(xué)院）、朱啟镕（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院）,成立專家組,兒童急性腹瀉病中度脫水?dāng)U容選擇生理鹽水還是混合液？何種混合液？病毒性腹瀉是否需要抗病毒治療？何種情況下應(yīng)用抗生素？選擇藥物、劑量、療程？是否需要去乳糖飲食？腹瀉病人中如何應(yīng)用微生態(tài)制劑？臨床常用的菌株如雙歧桿菌、乳桿菌、酪酸桿菌、布拉氏酵母菌的應(yīng)用指征、用法是什么？蒙脫石應(yīng)用指征是什么？具體用法？消旋卡多曲的應(yīng)用指征是什么？如何應(yīng)用？,提出臨床問題,對于上述問題分別檢索文獻(xiàn)收集證據(jù) ，應(yīng)用循證學(xué)方法進行證據(jù)評定關(guān)于診斷、口服補液、繼續(xù)喂養(yǎng)、補鋅治療等已成為定論的、本臨床實踐指南將應(yīng)用原有的共識和其他指南的證據(jù),循證分析,檢索Pubmed，Cochrane，EMBASE，中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（CBM），中國期刊全文數(shù)據(jù)庫刊登的相關(guān)文獻(xiàn)截至2012年6月,文獻(xiàn)查詢,根據(jù)采納的證據(jù)來源的不同，循證證據(jù)分4級A級：證據(jù)來源于同質(zhì)隨機對照試驗（RCT）的系統(tǒng)評價或meta分析、單個RCTB級：證據(jù)來源于多個高質(zhì)量的隊列研究的系統(tǒng)評價，多個高質(zhì)量的隊列研究、單個高質(zhì)量的病例-對照研究或單個質(zhì)量較差的隨機對照試驗C級：證據(jù)來源于大樣本的病例報道、質(zhì)量差的單個隊列研究或病例對照研究D級：證據(jù)來源于專家意見,證據(jù)評價,證據(jù)評定形成初步推薦意見，然后采用開放式討論，反復(fù)征求專家意見，形成推薦意見。推薦強度判定綜合證據(jù)級別高低和利弊權(quán)衡兩方面因素強烈推薦：證據(jù)強度A級或B級，且益處非常明顯推薦：證據(jù)強度B級且益處明顯，或某種條件下不可能進行高質(zhì)量研究（證據(jù)強度C）DNA益處明顯選擇：證據(jù)質(zhì)量可疑或益處不明顯不推薦：缺乏證據(jù)且益處不明顯,形成推薦意見,平衡利弊 證據(jù)質(zhì)量 利弊優(yōu)勢,急性腹瀉病診斷脫水評估水樣腹瀉和炎性腹瀉鑒別腹瀉病因,診斷,根據(jù)大便性狀和次數(shù)作出判斷患兒大便性狀改變（呈稀水便、糊狀便、粘液膿血便） 大便次數(shù)增多 伴有/不伴有腹痛、嘔吐、腹脹病程在2周以內(nèi),急性腹瀉病的診斷,脫水的評估：對于腹瀉病患兒進行有無脫水和電解質(zhì)紊亂的評估對中、重度脫水盡可能進行血鉀、鈉、氯檢測和血氣分析,脫水評估,脫水程度評估,根據(jù)患兒糞便性狀、糞常規(guī)檢查結(jié)果分為水樣腹瀉和痢疾樣腹瀉水樣腹瀉：糞常規(guī)檢查未見白細(xì)胞，多為病毒或產(chǎn)毒素性細(xì)菌感染炎性腹瀉：糞便呈粘液膿性、膿血便，多為侵襲性細(xì)菌感染,水樣腹瀉和炎性腹瀉的鑒別,根據(jù)糞便性狀、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡以及流行情況初步估計病因?qū)τ诩毙愿腥拘愿篂a，保持足夠血容量和糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂優(yōu)先于病因診斷對于免疫功能正常的病人出現(xiàn)急性水樣腹瀉24小時之內(nèi)，無需糞便培養(yǎng)對于脫水、發(fā)熱或糞便中帶有血液和膿液的病人需要進行微生物檢查,腹瀉病因,補液治療 口服 靜脈飲食治療補鋅治療藥物治療抗生素抗病毒非特異性止瀉藥（益生菌、蒙脫石、消旋卡多曲）中藥,治療,口服補液 證據(jù)評定 應(yīng)用于治療輕度、中度脫水（A級） WHO - ORS（A級） 或 低滲ORS（A級）,補液治療,口服補液推薦意見 強烈推薦用于預(yù)防脫水和治療輕度、中度脫水循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示口服補液方法與靜脈輸液一樣有效，口服補液有效、性價比最高 強烈推薦低滲ORS，推薦WHO-ORS WHO-ORS和低滲ORS都有效 根據(jù)中國兒童的腹瀉病因分析,補液治療,標(biāo)準(zhǔn)ORS與低滲ORS,口服補液 推薦意見 從患兒腹瀉開始，就給予口服足夠的液體以預(yù)防脫水，給予ORS和其他清潔用水，在每次稀便后補充一定量的液體，直到腹瀉停止6個月者，50ml 6個月-2歲者，100ml 2-10歲者，150ml 10歲以上的患者隨意,補液治療,口服補液 推薦意見 輕至中度脫水：應(yīng)用ORS用量（ml）=體重（kg）（50-75）4h內(nèi)服完4h后評估脫水情況,補液治療,靜脈補液 證據(jù)評定 靜脈補液應(yīng)用于重度脫水（A級） 靜脈輸液的液體采用含堿的糖鹽混合液（C級）,補液治療,靜脈補液 推薦意見 強烈推薦靜脈補液用于急性腹瀉病合并重度脫水推薦急性感染性腹瀉重度脫水液體復(fù)蘇時應(yīng)用含堿的糖鹽混合溶液,補液治療,補液方法,與感染性休克時體液“再分布”造成有效循環(huán)量減少不同，急性腹瀉病腸道對鈉、水吸收減少或分泌增加，大量水，電解質(zhì)以及堿性物質(zhì)從腸道丟失，造成體液減少，血容量絕對不足以及堿性物質(zhì)減少。目前也尚無直接證據(jù)表明急性腹瀉病重度脫水會引起應(yīng)激性高血糖，相反，應(yīng)用5%含糖液可減少低血糖的發(fā)生（證據(jù)評定：C級）急性腹瀉病中度脫水應(yīng)用含堿的糖鹽混合液益處明顯,靜脈補液應(yīng)用的液體,鼻飼管補液 證據(jù)評定：B級 推薦意見 推薦應(yīng)用于無靜脈輸液條件的重度脫水患兒液體選擇ORS，以20ml/（kg.h），總量不超過120ml/kg 每1-2小時評估脫水情況,補液治療,證據(jù)評定早期進食能夠改善感染引起的腸內(nèi)滲透壓，縮短腹瀉病程，改善患兒的營養(yǎng)狀況（A級）去乳糖飲食可以縮短患兒的腹瀉病程（B級）,飲食治療,推薦意見急性腹瀉期間補液開始后盡早恢復(fù)進食給予與年齡匹配的飲食，盡可能地保證熱卡供應(yīng)嬰幼兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)配方奶喂養(yǎng)者可選擇應(yīng)用低乳糖或無乳糖配方年齡較大的兒童，飲食不加以限制急性腹瀉病治愈后額外補充因疾病所致的營養(yǎng)素缺失不推薦含高濃度單糖的食物不推薦進食脂肪含量高的食物,飲食治療,證據(jù)評定：A級 推薦意見：推薦急性感染性腹瀉病患兒進食后即予以補鋅治療，小于6個月的患兒，每天補充元素鋅10mg，大于6個月的患兒，每天補充元素鋅20mg，共10-14d。元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg急性腹瀉時大便丟失鋅增加，負(fù)鋅平衡，組織鋅減少，補鋅治療有助于改善急性腹瀉病和慢性腹瀉病的臨床預(yù)后，減少腹瀉病復(fù)發(fā),補鋅治療,證據(jù)評定：急性感染性腹瀉通常不使用抗生素（C級）對于炎性腹瀉，疑似霍亂合并重度脫水、早產(chǎn)兒、合并免疫缺陷病的兒童應(yīng)用抗生素治療能改善臨床癥狀、縮短感染病程、減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、降低死亡率（C級）,抗生素治療,推薦意見：病毒性腹瀉不推薦應(yīng)用抗生素細(xì)菌性腹瀉，不推薦常規(guī)使用抗生素，因為大多數(shù)病原菌所致急性腹瀉均是自限性的炎性腹瀉（粘液血便）患兒，疑似霍亂合并嚴(yán)重脫水、合并免疫缺陷病、早產(chǎn)兒以及合并有慢性疾病的兒童推薦應(yīng)用抗生素治療關(guān)于針對病原應(yīng)用何種抗生素，由于我國各地抗生素的耐藥情況不一樣，可根據(jù)糞培養(yǎng)結(jié)果和藥敏結(jié)果，以及患兒臨床情況,抗生素治療,證據(jù)評定：D級推薦意見：尚無針對引起胃腸道感染的病毒的藥物，抗病毒應(yīng)用于急性腹瀉病的治療無證據(jù)，不推薦應(yīng)用,抗病毒治療,證據(jù)評定： 某些益生菌治療兒童急性感染性腹瀉有效 - 對病毒感染導(dǎo)致的水樣腹瀉具有顯著療效（A級） - 在疾病早期給予療效更明顯（B級） - 對侵襲性細(xì)菌導(dǎo)致的腹瀉沒有明顯療效（A級） - 對于兒童抗生素相關(guān)性腹瀉的治療有效（D級）,益生菌制劑,證據(jù)評定：- 布拉氏酵母菌縮短兒童急性感染性腹瀉病程，減少患兒住院時間（A級）- 鼠李糖乳桿菌GG治療急性水樣腹瀉縮短病程（A級）- 其他乳桿菌（保加利亞乳桿菌、羅依乳桿菌、嗜酸乳桿菌）治療急性腹瀉可縮短病程（B級）- 每日乳桿菌量與病程劑量依賴呈負(fù)相關(guān)（B級）雙歧桿菌聯(lián)合乳桿菌、嗜熱鏈球菌治療院內(nèi)感染腹瀉有效（C級）治療兒童急性感染性腹瀉可縮短病程（C級）酪酸桿菌治療急性腹瀉可能有效（D級）,益生菌制劑,推薦意見：益生菌治療兒童急性感染性腹瀉病的療效是中度的、菌株和劑量依賴性的（劑量大于1010-1011CFU），特別是對病毒導(dǎo)致的水樣腹瀉效果更好推薦益生菌應(yīng)用于急性水樣腹瀉推薦在疾病的早期給予益生菌對侵襲性的細(xì)菌導(dǎo)致的炎性腹瀉不推薦應(yīng)用益生菌 對急性水樣腹瀉，強烈推薦應(yīng)用布拉氏酵母菌、鼠李糖乳桿菌，推薦其他乳桿菌（保加利亞乳桿菌、羅伊乳桿菌、嗜酸乳桿菌）和雙歧桿菌聯(lián)合乳桿菌、嗜熱鏈球菌，可選擇酪酸桿菌對于抗生素相關(guān)性腹瀉，推薦應(yīng)用布拉氏酵母菌,益生菌制劑,證據(jù)評定： 蒙脫石治療兒童急性水樣腹瀉可以縮短腹瀉病程，減少腹瀉排便次數(shù)和量，提高治愈率（A級） 與抗生素聯(lián)合治療細(xì)菌性痢疾提高治愈率（C級） 推薦意見：強烈推薦蒙脫石治療急性水樣腹瀉病推薦應(yīng)用于炎性腹瀉,蒙脫石,證據(jù)評定： 消旋卡多曲能明顯縮短2月以上兒童急性水樣腹瀉病程（B級） 在最初24小時內(nèi)能明顯地控制腹瀉癥狀（B級） 推薦意見：因證據(jù)結(jié)果顯示口服消旋卡多曲能減少急性腹瀉病程及頻率，益處明顯，推薦使用，作