護士變更注冊申請審核表及示范文本.doc

護 士 變 更 注 冊申請審核表中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制填 表 說 明1本表供申請護士變更注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。3本表的第1、2、3、4四項由申請人填寫，第5、6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第7項由注冊機關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5申請人學(xué)歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護士變更注冊申請審核表填報日期： 年 月 日1申請人情況近期二寸免冠照片姓 名性 別民 族出生日期年 月 日國 籍身份證號畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué) 制學(xué) 歷學(xué) 位健康狀況畢業(yè)時間年 月 日護士執(zhí)業(yè)證書編號專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2申請人原工作單位情況原工作單位名稱單位行政區(qū)劃 省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼工作科室技術(shù)職稱 工作類別 職務(wù) 工作時間年 月 日 至 年 月 日3申請人擬工作單位情況擬工作單位名稱單位行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼擬工作科室 技術(shù)職稱 擬工作類別 職務(wù) 4申請人簽名： 5申請人原工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權(quán)者）簽字： 單位蓋章 填寫日期 年 月 日6申請人擬工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 單位蓋章 填寫日期 年 月 日7注冊機關(guān)意見（由注冊機關(guān)填寫）準(zhǔn)予變更注冊 不準(zhǔn)予變更注冊不準(zhǔn)予變更注冊理由：注冊機關(guān)蓋章 填寫日期 年 月 日護 士 變 更 注 冊申請審核表中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制填 表 說 明1本表供申請護士變更注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。3本表的第1、2、3、4四項由申請人填寫，第5、6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第7項由注冊機關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5申請人學(xué)歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護士變更注冊申請審核表填報日期： 2019年 10月 1日1申請人情況近期二寸免冠照片姓 名鄧性 別女民 族壯出生日期1988年 8月 1日國 籍中國身份證業(yè)學(xué)校廣西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院所學(xué)專業(yè)護理學(xué) 制三年學(xué) 歷大專學(xué) 位健康狀況良好畢業(yè)時間2019年 7月 1日護士執(zhí)業(yè)證書編號201945071111專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷中專：2004年9月-2007年7月廣西醫(yī)科大學(xué)附設(shè)護士學(xué)校大專：2007年9月-2009年7月廣西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院2申請人原工作單位情況原工作單位名稱南寧醫(yī)院單位行政區(qū)劃廣西 省(自治區(qū)/直轄市) 南寧市郵政編碼542899工作科室 中醫(yī)科技術(shù)職稱 護 士工作類別 護理職務(wù) 工作時間2011年 8 月 1日 至 2012 年 10 月 1日3申請人擬工作單位情況擬工作單位名稱南寧醫(yī)院單位行政區(qū)劃廣西 省(自治區(qū)/直轄市) 南寧市郵政編碼542899擬工作科室 內(nèi)科技術(shù)職稱 護 士擬工作類別 護理職務(wù) 護士長4申請人簽名 鄧 5申請人原工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 王 單位蓋章 填寫日期 2009年10月 1 日6申請人擬工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權(quán)者）簽