頭暈的舊知新識

頭暈的舊知新識,阜新市二院神經(jīng)內(nèi)科 姜海濤,前言,頭暈是非常常見的臨床癥候，但不是單一的疾病，其病因涉及神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、普通內(nèi)科及精神科等多種疾病。同時，頭暈作為一種主觀感受，并無確切的客觀檢查能用以明確診斷或鑒別診斷。因此，對頭暈的正確診斷更多地是來自于臨床，即對頭暈癥狀的正確界定、對臨床表現(xiàn)特點的有效識別、對不同頭暈病因的正確掌握以及對各種輔助檢查手段的正確使用。,認識頭暈的意義,3，頭暈的傳統(tǒng)的認識和診斷概念則因病因研究 的進展而被認為是錯誤或含糊不清的， 已被淘汰，如VBI，頸性眩暈。,2，頭暈的發(fā)病隨年齡而增加，老年人群高發(fā)。 頭暈的病因繁多、表現(xiàn)多樣，且無客觀 檢查能可靠地診斷和鑒別診斷各種頭暈。,1，頭暈是常見的臨床癥候，患病率和發(fā)病率 高，是最主要的門診就診原因之一。,頭暈的概念,經(jīng)典的概念：頭暈：頭重腳輕、站立或行走不穩(wěn)，無自身或外界物體運動或旋轉感。新的概念：頭暈：是一個非特異的總體名詞，用于描述 具有平衡失調特征的所有異常感覺。,頭暈的概念,韋氏醫(yī)學字典定義為“由視覺、腦部、內(nèi)耳平衡及胃腸道疾患所導致的無痛性頭部不適。頭暈是個難以界定的醫(yī)學術語，非專業(yè)人員常用之以描述從頭重腳輕、不穩(wěn)到眩暈等多種情況?！?維基百科全書中指“空間知覺和平衡的損害，它是不精確的，被用以表示眩暈(vertigo)、暈厥前（presyncope、near faint）、失衡（disequilibrium或imbalance或unsteadiness）或非特異性的頭重腳輕（lightheadness）。”,新概念頭暈的幾種形式,新概念頭暈的幾種形式,DIZZINESS 與VERITGO1.眩暈(vertigo) 特異性癥狀，感覺環(huán)境在旋轉，各方向皆有，頭活動后加重2.失衡(disequilibrium或imbalance或unsteadiness) 不穩(wěn)或不安全感，無旋轉，站立和行走困難3.頭重腳輕(lightheadedness) 頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感4.暈厥前（pre-syncope或near faint) 一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺Drachma DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323334,頭暈的病因,眩暈，通常是由前庭系統(tǒng)功能異常所引起，前庭周圍性病因多見，最常見原因是良性發(fā)作性位置性眩暈，其次是梅里埃病和前庭神經(jīng)炎。前庭中樞性病因包括偏頭痛相關性眩暈，椎基底動脈系統(tǒng)缺血、腫瘤、脫髓鞘等。失衡，多由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起，如視覺障礙、深感覺障礙、小腦病變、共濟失調等。,頭暈的病因,暈厥前，多由心血管系統(tǒng)引起，包括低血壓、貧血、低血容量、低血糖、嚴重心律失常等。頭重腳輕等非眩暈性頭暈癥狀最難描述和界定，與多種精神障礙（抑郁、焦慮、驚恐、軀體化障礙等）、內(nèi)科疾病和藥物有關。,頭暈的病因,How Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical Review. South Med J 2000，93(2) Background 雖然頭暈是全科和?？浦谐Ｒ姷陌Y狀, 但不同病因所導致頭暈的頻率卻無很好的研究.Methods 在MEDLINE檢索到12篇有關連續(xù)頭暈患者病因分析的文章。研究人群來自全科門診(n = 2), 急診(n = 4) 和?？崎T診(n = 6). 用9個標準評估研究的質量.Results 周圍性占44%，中樞性11%、精神性16%、其他26%，不明13%. 嚴重病因相對少見，如腦卒中6%，心律失常1.5%，腦腫瘤不到1%.Conclusions 70%以上頭暈患者的病因是周圍性或精神性。鑒于嚴重病因者少見，故僅需對少數(shù)患者進行有關診斷性檢查.）。,頭暈的分類,按發(fā)作時間分為：暫時性頭暈和持續(xù)性頭暈,暫時性頭暈：比較有診斷的特異性。 (1)良性位置性頭暈：一般持續(xù)時間1 min，通常是因為快速的頭部移動，或在床上滾動并立刻坐起而 產(chǎn)生的頭暈。 (2)暫時性缺血：突發(fā)性的頭暈，通常以眩暈來表現(xiàn)。高血管病風險性的患者身上會持續(xù)10 min-2h但并不一定 會伴隨神經(jīng)方面的癥狀。,頭暈的分類,暫時性頭暈： (3)梅尼埃病： 突發(fā)性的眩暈持續(xù)2 h一2 d，并伴有耳鳴，通常也伴有耳塞的感覺。另外也可能出現(xiàn)暫時性的低頻聽力喪失。 (4)反復性的前庭炎：不常發(fā)生，通常持續(xù)1 d，包括眩暈和聽力方面的問題。通常是良性的，但有些患者可能會轉變成梅尼埃病。,持續(xù)性頭暈：通常表示患有慢性疾病或精神心理方面的問題。如高血壓，貧血，心功能不全，焦慮癥等,頭暈的分類,按癥狀分類：2009年我國頭暈診斷流程專家建議組認為頭暈分為:,頭暈的分類,根據(jù)Draehman和Hart分類按病因將頭暈分為：,前庭周圍性眩暈：其特點是眩暈程度重，伴自主神經(jīng)癥狀，持續(xù)時間短，常見水平或旋轉性眼球震顫，如良性位置性眩暈、梅尼埃病及其他耳源性眩暈,頭暈的分類,前庭中樞性眩暈：其特點為同時伴有復視，感覺異常，肢體無力等表現(xiàn)，可有垂直性眼震，癥狀持續(xù)時間較長平衡功能障礙性頭暈：其特點為平衡能力下降，身體不穩(wěn)定感，靜止時無癥狀，活動時出現(xiàn)頭暈；,系統(tǒng)疾病相關頭暈：其特點為頭暈癥狀出現(xiàn)伴隨系統(tǒng)性疾病如貧血、體位性低 血壓、心功能不全等，無其他可解釋的病因,頭暈的分類,精神因素相關：其特點為頭重腳輕，頭腦昏沉，模糊感、漂浮感等異常感覺。此類型往往發(fā)作時間較長，與心理因素關系較為密切，常伴睡眠障礙及焦慮抑郁情緒藥物不良反應及其他：患者所應用藥物有頭暈不良反應，頭暈癥狀出現(xiàn)與藥物應用在時間上存在邏輯關系。頭暈病因診斷,眩暈,眩暈：是頭暈的亞型，是指患者一種運動性或位置性錯覺，造成人與周圍環(huán)境空間關系在大腦皮質中反應失真，產(chǎn)生旋轉，傾倒及起伏等感覺。眩暈是臨床常見的主訴之一，2030的人經(jīng)歷過眩暈，60歲以上的老年人中，20以上經(jīng)歷過嚴重的眩暈，影響其日常生活。有2000多種原發(fā)性或繼發(fā)性的因素能導致眩暈，臨床與之相關的綜合征可達300多種。,眩暈的病因,前庭中樞性眩暈的病因多種但卻少見，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。要注意除偏頭痛外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn),眩暈的分類,2008希氏內(nèi)科將眩暈分為： 1.生理性眩暈：暈動病等 2.良性位置性： 3.急性周圍前庭病變：前庭神經(jīng)元炎 4.梅尼埃病： 5.偏頭痛性： 6.創(chuàng)傷后 7.腦震蕩綜合癥： 8.其他原因的周圍性眩暈：慢性細菌性耳乳突炎等 9.供血不足： 10.腦橋小腦角腫瘤： 11.其他原因的中樞性眩暈：多發(fā)性硬化，癲癇等,眩暈的分類,2010年中華醫(yī)學會神經(jīng)分會將眩暈分4類：一.中樞性 血管源性 腫瘤 腦干或小腦感染 多發(fā)性硬化 顱頸交界區(qū)畸形 藥物源性 其他少見中樞性眩暈：偏頭痛,癲癇等,眩暈的分類,2010年中華醫(yī)學會神經(jīng)分會將眩暈分4類：一.中樞性 血管源性 腫瘤 腦干或小腦感染 多發(fā)性硬化 顱頸交界區(qū)畸形 藥物源性 其他少見中樞性眩暈：偏頭痛,癲癇等,眩暈的分類,2010年中華醫(yī)學會神經(jīng)分會將眩暈分4類：二.周圍性 無聽力障礙:良性位置性眩暈,前庭元炎 有聽力障礙：迷路炎，梅尼埃病三.精神性：四.不明原因的：約有15%-20%的患者仍然不能明確診斷,周圍及中樞性眩暈的鑒別,眩暈與頭暈的關系,1、眩暈和頭暈是一組疾病2、眩暈和頭暈不能截然分開，它們也許僅僅是某類疾病的表現(xiàn)，甚至在同一時間內(nèi)患者可以有頭暈和眩暈，而在更多的病人則眩暈后出現(xiàn)頭暈主訴，提示頭暈和眩暈僅僅是個疾病在不同時期的不同表現(xiàn)，是個過程3、頭暈和眩暈的疾病譜還是太少，基礎科學的進步可能幫助我們發(fā)現(xiàn)更多的新疾病，BPPV、美尼爾病、前庭神經(jīng)原炎、聽神經(jīng)瘤、小腦或腦干卒中、焦慮抑郁等等，還是不能過解釋多數(shù)病人的癥狀，我感覺至少一半以上病人的病因不明。,眩暈與頭暈的關系,4、位置性眩暈把時間定在發(fā)作小于1分鐘，可能并不合適，理論上也說通，因為耳石的大小、病人的耐受性肯定是不同，建議更多的研究來推翻1分鐘定律。也期待我們自己的專家不僅僅更從西方，也能拿出自己的觀點。5、臨床醫(yī)生任務是把常見的眩暈的原因鑒別，特別是后循環(huán)卒中，并給予適當?shù)目寡炛委煛?、倍他斯汀并不是周圍性眩暈的特效藥，自己感覺反而不如異丙嗪、苯海拉明等傳統(tǒng)藥物。,眩暈與頭暈的關系,7、休息和避免運動是周圍性眩暈最有效的治療之一，應該讓病人在家中服藥或者住院觀察，避免讓病人每天來門診輸液、什么丹參之類、因此而加重或誘發(fā)眩暈。8、反對給周圍性眩暈的病人過多輸液，而更多探究病因的檢查應該提倡。9、眩暈歸根到底是前庭小腦系統(tǒng)疾病，應該有神經(jīng)科和耳鼻喉科醫(yī)生的共同探討,周圍及中樞性眩暈的鑒別,頭暈的診斷流程,在明確為眩暈或非特異性的頭暈后，需要完整地了解患者眩暈或頭暈的臨床特征。對眩暈，特別應注意以下方面：（1）起病形式：突然起病多為前庭周圍性病變，慢性或亞急性起病則多為前庭中樞性病變。（2）癥狀程度和伴隨自主神經(jīng)癥狀：前庭周圍性病變的眩暈程度多偏重且多伴明顯的惡心、嘔吐，而前庭中樞性者則偏輕且伴隨自主神經(jīng)癥狀輕或無。,頭暈的診斷流程,（3）病程：良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）持續(xù)時間數(shù)秒，多不超過1分鐘；梅尼埃病、短暫性缺血發(fā)作（TIA）和偏頭痛相關眩暈多為數(shù)分鐘-數(shù)小時；前庭神經(jīng)元炎和中樞性病變多持續(xù)數(shù)小時-數(shù)天；精神障礙者的頭暈多持續(xù)數(shù)周-數(shù)月。醫(yī)生必須對各種疾病有比較好的認識，因為不同疾病導致的眩暈持續(xù)時間絕非固定亦非診斷的重要依據(jù)，其他的表現(xiàn)甚至更為重要。（4）發(fā)作頻度：單次發(fā)作者多為前庭神經(jīng)元炎或血管病，反復發(fā)作性眩暈應首先考慮梅尼埃病或偏頭痛；伴有神經(jīng)系統(tǒng)其他表現(xiàn)的反復發(fā)作眩暈應考慮為TIA；反復發(fā)作性位置性眩暈應考慮BPPV。,頭暈的診斷流程,（5）伴隨癥狀：伴耳悶或耳痛見于聽神經(jīng)瘤、中耳炎、梅尼埃?。话轭^痛見于偏頭痛和聽神經(jīng)瘤；伴耳鳴見于梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、迷路炎；伴聽力減退見于迷路炎、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、周圍淋巴漏、卒中；伴面癱見于聽神經(jīng)瘤、耳皰疹感染；伴失衡見于卒中、迷路炎、前庭神經(jīng)元炎；伴畏光畏聲見于偏頭痛；伴局灶神經(jīng)體征見于卒中、腫瘤和多發(fā)性硬化。,頭暈的診斷流程,（6）誘發(fā)及緩解因素：頭位變化見于BPPV、前庭神經(jīng)元炎、腫瘤、周圍淋巴漏、多發(fā)性硬化；上呼吸道感染后見于前庭神經(jīng)元炎；應激見于精神性和偏頭痛；耳壓、外傷或持續(xù)用力后見于周圍淋巴漏。,頭暈的診斷流程,對非特異性的頭暈，應特別注意患者的系統(tǒng)疾病史（高血壓、糖尿病、各種心臟病、體位性血壓波動、服用藥物、貧血、甲狀腺疾病等）、精神狀態(tài)（抑郁、焦慮、軀體化障礙等）及神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄉ罡杏X障礙、共濟失調、多系統(tǒng)變性等）。 臨床醫(yī)生只要掌握了這些不同頭暈或眩暈的臨床特點，并通過仔細的病史問詢，就能對絕大多數(shù)患者做出正確的診斷，而這些則是任何輔助檢查手段所無法能獲得的。,頭暈的診斷流程,頭暈的幾點體會,近年來，有關頭暈病因的研究取得很大進步，相關的概念、診斷發(fā)生明顯變化，值得各科醫(yī)生重視。隨著對BPPV的認識提高，其診斷率明顯提高，已成為首位的眩暈病因。如英國在1980年代對BPPV的認識不及美國，所報道的發(fā)病率比美國低10%，但1990年代后則完全相同。我國的情況更是典型，在10年前，很多醫(yī)生不知道BPPV，也很少有醫(yī)生（特別是非耳科醫(yī)生）診斷該病，但自神經(jīng)科醫(yī)生學會診斷后，許多醫(yī)生可以診斷數(shù)百例BPPV。這并非表示該病在我國流行，而只是反映我們長期以來缺乏對該病的認識。,頭暈的幾點體會,雖然以往已發(fā)現(xiàn)兒童期陣發(fā)性眩暈與偏頭痛有關，也發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者到老年可以表現(xiàn)為眩暈而非頭痛，并稱之為偏頭痛等位癥,但對眩暈與偏頭痛的關系認識不足。近年來的研究發(fā)現(xiàn)頭暈患者中約30%有偏頭痛史，偏頭痛患者中也有約30%有頭暈或眩暈，兩者的相關性遠超過與其他疾病或癥候的相關性。偏頭痛患者的暈動癥患病率是普通人群的9倍。以往所稱的良性發(fā)作性眩暈或前庭性梅尼埃?。ú话殡S聽力或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）也被認為就是偏頭痛。隨著偏頭痛性眩暈診斷標準的推廣，越來越多的患者被發(fā)現(xiàn)。,頭暈的幾點體會,一些傳統(tǒng)的認識和診斷概念則因病因研究的進展而被認為是錯誤或含糊不清的，已被淘汰。如我國長期以來將大量中老年人的慢性頭暈或眩暈診斷為VBI，并想當然地認為VBI是即非正常但又未達到缺血標準的一種狀態(tài)，但國際的缺血性腦血管疾病分類和國際疾病分類均無VBI，我國的專家共識。也建議VBI就是后循環(huán)系統(tǒng)的TIA而絕非單獨且特異的疾病。希望廣大醫(yī)生積極學習，盡快淘汰這種“垃圾桶”診斷。,頭暈的幾點體會,頸性眩暈為不少醫(yī)生所用，其實轉頸導致頭暈或眩暈的病因很多，幾乎各種眩暈疾病都會在轉頭轉頸時加重。轉頸可以刺激頸動脈體、頸動脈和椎動脈血管、頸部肌肉筋膜（負責頭頸部深感覺），而且臨床上轉頸的同時幾乎毫無例外地會引起轉頭，無法排除視覺和前庭感覺受刺激。最保守的理論也認為轉頸時的眩暈（更多的是頭暈和不穩(wěn)）與頸部疾患（肌筋膜炎癥）所導致的深感覺異常有關，而絕非所謂“椎間盤突出刺激頸交感鏈”。目前的有關頸性眩暈的研究均存在診斷無法核實、沒有特異診斷方法、無法解釋大量的臨床不一致性等弱點，故國際上不再推薦使用這種含糊不清的定義和診斷。,頭暈的幾點體