暈厥的診斷

暈厥的診斷,暈厥,根本原因是短暫的全腦供血不足,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,各種原因?qū)е碌耐蝗?、短暫的意識喪失和身體失控，既而又自行恢復的一組臨床表現(xiàn)典型：發(fā)作快持續(xù)時間短，時間很少超過20-30秒自行恢復,3,暈厥的分類,4,類似暈厥的疾病,部分或完全意識喪失，但沒有腦低灌注癲癇代謝混亂：低血糖、低氧、過度通氣中毒椎基底動脈TIA沒有意識喪失的疾病猝倒跌倒發(fā)作功能發(fā)作頸動脈TIA,住院患者趨勢*,暈厥的影響：US 趨勢,*All patients discharged with syncope and collapse (ICD-9 Code:780.2) listed among diagnoses.NHDS 2003.,*Syncope and collapse (ICD-9 Code: 780.2) listed as primary reason for visit.,(000s),(000s),診所就診*,6,1Linzer M. J Clin Epidemiol. 1991;44:1037.2Linzer M. J Gen Int Med. 1994;9:181.,焦慮/抑郁,日常活動改變,駕駛受限,改變職業(yè),73%1,71%2,60%2,37%2,Percent of Patients,暈厥的影響：生活質(zhì)量,7,Rose M, et al. J Clin Epidemiol. 2000;53:1209-1216.,3%,26%,4%,37%,1%,9%,36%,49%,19%,43%,機動性,普通活動,自我照管,疼痛/不適,焦慮/抑郁,% Prevalence,生活質(zhì)量：UK 正常人群 vs. 暈厥患者,注：縱軸指某項參數(shù)降低的比例,8,1Kenny RA, Kapoor WN. In: Benditt D, et al. eds. The Evaluation and Treatment of Syncope. Futura;2003:23-27.2Kapoor W. Medicine. 1990;69:160-175.,3Brignole M, et al. Europace. 2003;5:293-298.4 Blanc J-J, et al. Eur Heart J. 2002;23:815-820.5Campbell A, et al. Age and Ageing. 1981;10:264-270.,40%的人在一生中至少會經(jīng)歷一次暈厥1占住院率的1-6%2占每年急診人次的1%3,4占老年人跌倒原因的10%5占嚴重傷害的6%1如：骨折、機動車事故占輕微傷害的29%1如：撕裂傷、擦傷,暈厥的影響,9,Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002;347(12):878-885. Framingham Study Population,暈厥的死亡率,一些引起暈厥的原因是潛在的致死因素心源性暈厥患者心臟性猝死風險增加心源性暈厥6個月的死亡率超過10%心源性暈厥死亡的危險性是其他暈厥的2倍,10,鑒別真正暈厥和類似暈厥暈厥的原因，建立暈厥原因與充分證據(jù)的關系，以：準確評估患者的預后開始給予有效的治療判斷是否存在心臟疾病或影響死亡的因素,診斷的目標,11,初始檢查詳盡的患者病史體格檢查ECG仰臥與直立血壓監(jiān)測HolterEventInsertable Loop Recorder (ILR)心臟影像特殊檢查直立傾斜測試血流動力學電生理檢查,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,診斷計劃必不可少,12,近期事件的情況目擊者對事件的描述事件發(fā)生時的征兆結果藥物處理早期事件的情況伴隨的疾病，特別是心臟性的相關的家族史心臟疾病猝死代謝紊亂過去的病史神經(jīng)性病史暈厥,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,初始測試：詳盡的患者病史,13,初始測試：全面體檢,生命跡象心率直立引起的血壓變化心血管測試：是否有心臟疾?。縀CG：長QT，預激，傳導系統(tǒng)疾病超聲：LV 功能，瓣膜情況，肥厚性心肌病神經(jīng)學測試頸動脈竇按摩在合適的臨床條件下進行，在進行直立傾斜試驗時更合適同時檢測ECG和血壓,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,14,初始評估的標準,血管迷走性暈厥：情緒/直立誘發(fā)并且有先兆者（I C）特殊情形的暈厥：咳嗽、胃腸刺激、排尿、運動后、飯后（I C）直立性暈厥：起立時，有低血壓（I C）心律失常相關性暈厥：（I C）持續(xù)性竇性心動過緩3S莫氏2型或3度房室傳導阻滯交替性BBBVT/快速SVT長QT或短QT，非持續(xù)性單型性VT起搏器或ICD功能異常伴心臟停搏心臟缺血相關性暈厥：心電圖有心肌缺血（急性心梗/非心梗）（I C）心血管性暈厥：左房粘液瘤、嚴重主動脈狹窄、肺動脈高壓、肺動脈栓塞、急性主動脈夾層（I C）,危險分層,高風險需要住院：嚴重心臟結構或冠心?。℉F、低EF、以前有MI）臨床或心電圖提示心源性暈厥：暈厥發(fā)生于運動或仰臥位暈厥時有心悸有SCD家族史非持續(xù)性VT雙束支阻滯或其他轉到阻滯伴QRS120ms心動過緩=20mmHg 或DBP 下降=10mmHg 或血壓SBP 90mmHg,其它的診斷性測試,適于走動的 ECGHolter 監(jiān)測事件記錄間歇型 vs. 循環(huán)型Insertable Loop Recorder (ILR)直立傾斜（HUT）包括藥物誘發(fā)（硝酸甘油，異丙腎上腺素）頸動脈竇按摩（CSM）三磷酸腺苷測試（ATP）EP檢查（EPS）,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,19,腦電圖，頭部CT，頭部核磁可能有助于診斷癲癇,Brignole M, et al. Europace. 2004;6:467-537.,神經(jīng)學測試：很少用于暈厥診斷,20,方案多變是非典型暈厥的輔助診斷工具用于指導患者識別預兆癥狀不用于治療的評估,Brignole M, et al. Europace. 2004;6:467-537.,直立傾斜測試（HUT）,21,三磷酸腺苷測試（ATP）,在美國正在進行研究誘發(fā)一次短暫而有效的心臟抑制性血管迷走神經(jīng)性反射優(yōu)勢簡單便宜可與起搏的益處關聯(lián),似乎可識別下列患者的獨特暈厥發(fā)作機制：高齡重度高血壓ECG高度異常,Brignole M. Heart. 2000;83:24-28. Donateo P. J Am Coll Cardiol. 2003;41:93-98.Flammang D. Circ. 1999;99:2427-2433.,ESC 2009年暈厥指南：因為與自發(fā)暈厥之間缺少關聯(lián)，ATP測試不能做為診斷性測試判斷患者需要起搏治療。（III）,22,電生理檢查（EPS）,缺血性心臟?。↖ B）BBB（IIa B）暈厥伴心悸（IIb B）Brugada Syndrome、ARVC、肥厚性心肌病（IIb B）高危職業(yè)需除外心臟?。↖Ib C）心電圖正常、沒有心臟病、沒有心悸不需要EPS（III）,傳統(tǒng)的Holter診斷率低，癥狀與心律失常相關性差,8項研究，2612例患者 19%在Holter檢查時有癥狀僅4%記錄到心律失常 79%檢查時無癥狀14%明確記錄到心律失常,* ACC/AHA Task Force, JACC 1999;912-948,Holter monitoring,Low diagnostic yield (1-2%) Useful to diagnose pseudo-syncope,Frequent syncope1 per week (I B),關于暈厥的主要臨床研究,暈厥隨機評價研究Randomized Assessment of Syncope Trial (RAST),設計:傳統(tǒng)診斷檢查體外事件監(jiān)測, 直立傾斜試驗和EP檢查延長的監(jiān)測策略Reveal Plus比較兩者作為首選策略在復發(fā)的原因不明的暈厥患者中的作用,A.D. Krahn et al. JACC 2003;42:495-501 (RAST study),暈厥隨機評價研究Randomized Assessment of Syncope Trial (RAST),1Krahn AD, et al. Circ. 2001;104:46-51. 2Krahn AD, et al. JACC. 2003;42:495-501.,28,暈厥隨機評價研究Randomized Assessment of Syncope Trial (RAST),結 論1.ILR有更高的診斷率:52% VS 20%。2.應更早植入ILR。,A.D. Krahn et al. JACC 2003;42:495-501 (RAST study),ISSUE 2,目的：評價早期植入ILR對可疑神經(jīng)介導性暈厥患者的評估和直接治療的指導作用。研究設計：前瞻性、非隨機、多中心中心：9個國家，63個中心持續(xù)時間：6/2002 - 6/20052年入選 + 1年隨訪入選患者：392,Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R, Moya A, Wieling W, Andresen D, Benditt DG, Vardas P. Early application of an implantable loop recorder allows a mechanism-based effective therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope. Eur Heart J 2006;27:10851092,30,入選,入選/排除,ILR 植入,階段 1：診斷,隨訪在: 3, 6,24 月數(shù)據(jù): 第一次暈厥復發(fā)和第一次ILR-記錄暈厥復發(fā),階段 2：治療,隨訪在: 3, 6,24 月數(shù)據(jù): 第一次暈厥復發(fā)和總的暈厥負荷,基于ILR的特殊治療 (pacing, ablation, ICD, drug therapy),無特殊治療(咨詢, 經(jīng)驗性藥物治療),重大 ECG 發(fā)現(xiàn),正常竇律或or 輕度 ECG 表現(xiàn),隨訪在: 3, 6,24 月數(shù)據(jù): 第一次暈厥復發(fā)和總的暈厥負荷,Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R, Moya A, Wieling W, Andresen D, Benditt DG, Vardas P. Early application of an implantable loop recorder allows a mechanism-based effective therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope. Eur Heart J 2006;27:10851092,ISSUE 2：試驗設計,31,ISSUE 2（階段 1）：24個月以后有106位患者發(fā)生了暈厥，ILR 記錄了暈厥時的ECG,停搏41 (53%),竇性心動過緩 4(5%),快速性室性心率失常16 (21%),房室傳到阻滯16（21%）,暈厥時ECG無明顯變化 N=29,暈厥時ECG記錄有心律失常 N=77,32,大多數(shù)有陽性ILR記錄的患者接受了起搏器并進行隨訪,階段 2: 治療,103患者進入階段2：觀察/治療階段,53 患者基于特殊療法 Pacemakers - 47 ICD 1 Catheter ablations - 4 Antiarrhythmic drugs - 1,50 患者沒有特殊療法 經(jīng)驗性用藥 - 7,ISSUE2（階段 2）：初始治療,33,在年齡、性別、暈厥史或傾斜試驗結果方面，兩組間無差異,結果：治療組臨床特征,Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R, Moya A, Wieling W, Andresen D, Benditt DG, Vardas P. Early application of an implantable loop recorder allows a mechanism-based effective therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope. Eur Heart J 2006;27:10851092,34,每患者每年的暈厥事件數(shù),0.83,0.07,0.05,RRR: -92%p=0.002,RRR: -94%p=0.001,基于ILR的治療明顯減少暈厥負荷 起搏治療起了很大的作用,結果：暈厥負荷,35,Days,ILR Therapy,Non-Specific Therapy,No. at RiskILR Therapy5350444027221596Non-Specific Therapy503627201710731,ILR指導治療中一年暈厥復發(fā)率是10%，明顯低于沒有特殊治療組 41%,Syncope-Free Patients (Percent),結果：沒有暈厥的比例,36,Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R, Moya A, Wieling W, Andresen D, Benditt DG, Vardas P. Early application of an implantable loop recorder allows a mechanism-based effective therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope. Eur Heart J 2006;27:10851092,ISSUE2：結 論,早期應用ILR的新診斷策略提供一種安全的危險分層方法有助于制定有效的治療方案傾斜試驗和ATP試驗在指導針對性的治療上幾乎沒有價值,37,PacemakerTherapy inPatients With Neurally MediatedSyncope and Documented AsystoleThird International Study on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE-3) A Randomized Trial,Circulation.2012;125:2566-2571,Time to first recurrence of syncope according to the intention-to-treat analysis,75%,43%,絕對風險下降：32%相對風險下降：57%,Circulation.2012;125:2566-2571,Prolonged implantable electrocardiographicmonitoring indicates a high rate of misdiagnosisof epilepsy-REVISE study,Europace(2012) 14,1653-1660,Prol