嚴重胸廓創(chuàng)傷的修復.ppt

理論 概念連枷胸肩胛骨粉碎骨折鎖骨粉碎骨折胸鎖關節(jié)脫位胸骨 橫斷 粉碎 骨折胸椎 壓縮 粉碎性 骨折 國外研究 西方國家的一些創(chuàng)傷中心主張手術內(nèi)固定胸壁 并進行了深入的研究 Granetzny等對連枷胸外科固定及保守治療進行了對比研究 手術內(nèi)固定組85 的患者獲得胸壁穩(wěn)定 45 的患者呼吸機使用平均2天 而保守治療組50 的患者獲得胸壁穩(wěn)定 35 的患者呼吸機使用12天 Ahmed等對手術固定及呼吸治療進行了對比研究 手術組80 的患者呼吸機使用平均1 3天 全組平均3 5天 而非手術組平均為15天 手術組胸部感染 膿毒血癥 氣壓傷分別為15 4 和0 而非手術固定組分別為50 24 和8 手術組的死亡率為8 非手術組為29 所有病例均死于ARDS 綜上所述手術內(nèi)固定連枷胸不僅降低了死亡率 而且可加速康復 減少并發(fā)癥 有良好的美容及功能效果 Granetzny等對連枷胸外科固定及保守治療進行了對比研究 Ahmed等對手術固定及保守治療進行了對比 我們的工作2006年至2014年 胸廓創(chuàng)傷修復手術1280余例 嚴重胸廓創(chuàng)傷修復118例 手術固定及保守治療進行對比 手術預期目標 1 恢復胸廓完整性 穩(wěn)定性 呼吸運動功能 2 止痛 3 探查止血 4 胸腔引流 5 清除呼吸道分泌物 手術內(nèi)固定的優(yōu)點 1 有效固定大面積軟化區(qū) 能盡快消除反常呼吸 減少機械通氣導致的并發(fā)癥 2 術后恢復胸廓完整性 容積和美觀 3 傷情恢復快 并發(fā)癥少 治愈率高 后遺癥少 住院日減少 手術指征 1 前 側(cè)大面積浮動胸壁 2 合并鎖骨骨折 肩胛骨骨折 胸鎖關節(jié)脫位 3 雙側(cè)浮動胸壁或軟化 或合并胸骨骨折 4 呼吸機脫機時患者出現(xiàn)明顯反常呼吸 5 多處多段骨折不穩(wěn)定致持續(xù)性胸痛 手術時機及方案 時機 盡早手術 急診至一周內(nèi) 手術方式 1 多發(fā)肋骨骨折的內(nèi)固定 2 胸骨骨折內(nèi)固定 3 鎖骨骨折 肩胛骨骨折 胸椎骨折內(nèi)固定 與骨科聯(lián)合手術 4 前胸壁軟化內(nèi)固定 5 胸鎖關節(jié)脫位內(nèi)固定 可吸收釘在連枷胸內(nèi)固定中的應用 1 單腔插管全麻 2 根據(jù)骨折位置擺體位 3 術野常規(guī)消毒 鋪無菌巾 4 暫停通氣后取鎖骨中線第七肋間切口1cm 進胸 置胸腔鏡探查 可見骨折處壁層胸膜外血腫 胸膜破損 胸腔積血 肺挫傷 壓迫局部觸及骨折征 體表切口定位 5 依層切開達肋骨斷端 切開骨膜游離骨折端 肋骨髓腔擴大器擴大髓腔 置入可吸收肋骨釘 解剖對位 檢查內(nèi)固定是否可靠 必要時可吸收線加固 6 依層縫合切口 切口內(nèi)放置負壓引流管 表皮用可吸收線縫合 胸腔鏡檢查胸膜破損情況 胸腔內(nèi)無活動性出血 漲肺排氣 放置胸管 可吸收釘 內(nèi)固定后效果 臨床研究報告 2007年 可吸收肋骨釘連枷胸內(nèi)固定術臨床研究黎偉文黃代鴻廣州中醫(yī)藥大學中山附屬醫(yī)院廣東省中山市中醫(yī)院胸外科廣東中山528400 摘要 目的探討可吸收肋骨固定釘應用于連枷胸的臨床效果 方法 2000年6月至2006年6月104例連枷胸行胸腔鏡輔助 VATS 多處肋骨骨折復位內(nèi)固定術 其中應用克氏針內(nèi)固定46例 對照組 可吸收肋骨釘內(nèi)固定58例 治療組 結(jié)果治療組較對照組內(nèi)固定可靠 操作簡易 術后患者疼痛時間縮短 并發(fā)癥減少 肺功能恢復時間短 結(jié)論胸腔鏡輔助可吸收肋骨釘內(nèi)固定術是處理連枷胸快速 有效 簡單 微創(chuàng)的治療技術 關鍵詞 連枷胸電視胸腔鏡輔助手術內(nèi)固定術 鈦及鎳鈦記憶合金的應用 純鈦鎳鈦記憶合金 手術工具 病例一術前 左前3 7 左后3 11 左側(cè)肩胛骨 病例一術后 病例二 左前4 8 左后5 12 病例三術前 左后4 7 右后2 10左鎖骨 病例三術后 病例四92歲術前 右7 10粉碎 嚴重胸壁軟化 術后 胸骨骨折內(nèi)固定 胸骨骨折內(nèi)固定 難以發(fā)現(xiàn)的多發(fā)肋軟骨骨折 CT 肋軟骨內(nèi)固定 胸鎖關節(jié)脫位內(nèi)固定 胸鎖關節(jié)脫位內(nèi)固定 強調(diào) 1 連枷胸內(nèi)固定手術由主管醫(yī)生根據(jù)病人情況確認手術指征 排除手術禁忌癥 提出申請 經(jīng)討論確定手術方案 屬 級手術 2 肋骨固定的部位及數(shù)量由術者根據(jù)術前三維CT及術中情況最終決定 應具備充分專業(yè)依據(jù) 3 杜絕各種原因盲目或有意增加內(nèi)固定肋骨數(shù)量 杜絕過度醫(yī)療 4 社保患者應用價格相對低廉的耗材 手術經(jīng)驗 1 前胸部骨折固定時注意肋軟骨交界處是否存在骨折 該處三維CT不能顯示 只能靠經(jīng)驗判斷 2 第一肋 第二肋腋后段解剖難度大 創(chuàng)傷大 不需固定 3 胸骨骨折有移位者必須固定 4 浮肋骨折無移位也需固定 該處易導致頑固疼痛及后期移位造成永久性疼痛 第十二肋骨折可切除遠端 5 肋軟骨骨折固定困難 并可造成永久性疼痛 應做固定 如為序列性肋軟骨骨折 可作大跨度胸廓固定 6 前胸多發(fā)骨折固定后仍存在反常呼吸可用胸廓矯形鋼板作大跨度胸廓固定 7 4cm小切口可完成4處骨折固定 做好術前設計 不做大開胸切口 順肌紋游離骨折端創(chuàng)傷最小 8 術畢局部放置負壓引流防止血腫形成 如胸膜已破可放置胸腔閉式引流 9 高齡非手術禁忌 越高齡患者骨折愈合能力越差 宜早期行內(nèi)固定手術 減少 減輕并發(fā)癥 方便護理 圍手術期處理經(jīng)驗 早期肺保護 應用布地奈德霧化可有效減少或減輕肺感染 降低ALI ARDS的發(fā)生率 減少抗菌素的使用 避免了大劑量靜脈使用激素 霧化吸入布地奈德8mg d 靜脈應用甲強龍40mg d 術前 4mgbid 高頻霧化吸入術前1小時 4mg高頻霧化吸入術后劑量 4mgbid 高頻霧化吸入 療程7 14天 建議和支氣管擴張劑同時使用 圍手術期中藥的應用 復原