急性胰腺炎病人的護(hù)理.ppt

腹部疾病病人的護(hù)理 急性胰腺炎病人的護(hù)理 病例 病史 患者 女 37歲 因飽餐后上腹痛 惡心 嘔吐2天 加重2小時(shí)于2002年5月20日入院 患者2天前暴飲暴食后出現(xiàn)上腹部疼痛 并出現(xiàn)惡心嘔吐 就診與社區(qū)診所 給予靜點(diǎn)654 甲氰咪胍 頭孢氨芐 補(bǔ)液等治療 療效不理想 2小時(shí)前腹痛加重 難以忍受 就診于我院 給予收入院治療 既往體健 無心腦血管病史 無糖尿病 高血壓病史 無肝 膽 胰 脾病史 體格檢查 查體 T39 P110次 min R30次 min BP90 55mmHg 神清 急性痛苦面容 體型偏胖 心 肺 腹脹 全腹肌緊張 未觸及包塊 上腹壓痛 反跳痛 腹部叩診鼓音 移動(dòng)性濁音 腸鳴音消失 脊柱四肢無畸形 活動(dòng)自如 輔助檢查 血常規(guī)WBC23 10 L 血淀粉酶1600u L 血糖15 3mmol L 血鈣1 7mmol L 腹部B超示肝 膽 脾正常 胰腺腫大 胰周有液體積聚 腹部X線片 左側(cè)膈肌抬高 腸脹氣明顯 胰腺CT 增強(qiáng) 胰腺彌漫性腫大 質(zhì)地不均 有液化低密度區(qū) 醫(yī)學(xué)診斷 重癥急性胰腺炎 住院經(jīng)過 入院后立即予以禁食 胃腸減壓 靜點(diǎn)654 甲氰咪胍 5 Fu 頭孢曲松鈉 肌注奧曲肽0 2gBid 補(bǔ)液等治療 密切觀察病情變化 并積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備 經(jīng)過腹腔穿刺吸出血性液 于入院后6小時(shí)在連續(xù)硬膜外麻醉下行剖腹探查 清除壞死胰腺組織 引流術(shù) 術(shù)后密切觀察病人的生命體征變化和傷口滲血情況 給予禁食 靜脈輸液應(yīng)用抗生素靜點(diǎn) 654 甲氰咪胍 5 Fu及保持水 電解質(zhì)平衡 肌注奧曲肽0 2gBid 提供腸外營養(yǎng)支持 保持胃腸減壓及留置導(dǎo)尿管的通暢 并做好導(dǎo)管護(hù)理 術(shù)后平衡液灌洗腹腔Bid 中藥灌腸Bid 給予心理護(hù)理 協(xié)助生活護(hù)理 指導(dǎo)病人術(shù)后早期活動(dòng) 同時(shí)加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防和觀察 病人術(shù)后生命體征平穩(wěn) 恢復(fù)良好 導(dǎo)尿管與術(shù)后第3d拔除 能自行解尿 術(shù)后第10d腸蠕動(dòng)恢復(fù) 拔除胃管 進(jìn)食流質(zhì)后無不適 術(shù)后第15d起進(jìn)食半流質(zhì) 病人各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查正常 傷口愈合佳 心情愉快 接受康復(fù)指導(dǎo)后于20日出院 解剖生理概要 概述 定義急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)激活后引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥 病因膽道疾病為常見原因 尤以膽結(jié)石最常見 其次是酗酒和暴飲暴食 病理分類1 急性水腫型胰腺炎2 急性出血壞死性胰腺炎 臨床表現(xiàn)1 癥狀 腹痛為本病的主要表現(xiàn) 多數(shù)突然發(fā)作 常在膽石癥發(fā)作 大量飲酒或飽餐后不久起病 疼痛部位多位于上腹中部 疼痛性質(zhì)為持續(xù)性劇烈疼痛 陣發(fā)性加劇 常向腰背部呈帶狀放射 取彎腰抱膝體位可減輕疼痛 進(jìn)食則可使疼痛加劇 水腫型3 5天后緩解 出血壞死型者病情發(fā)展迅速 腹痛持續(xù)時(shí)間較長 發(fā)生腹膜炎時(shí)可有全腹痛 惡心 嘔吐 腹脹可由反射性腸麻痹或麻痹性腸梗阻所導(dǎo)致 發(fā)熱大部分水腫型病人有中度發(fā)熱 不伴寒戰(zhàn) 一般持續(xù)3 5天 出血壞死型胰腺炎發(fā)熱較高 且持續(xù)不退 休克一般僅見于出血壞死型胰腺炎 水 電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂可出現(xiàn)脫水及代謝性堿中毒 出血壞死型者可出現(xiàn)嚴(yán)重脫水和代謝性酸中毒 常伴有低血鉀 低血鈣 體征急性水腫型胰腺炎者 上腹部壓痛但無肌緊張和反跳痛 可有不同程度腹脹 出血壞死型胰腺炎者 出現(xiàn)腹膜炎時(shí) 全腹顯著壓痛與腹肌緊張 出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時(shí) 明顯腹脹 腸鳴音減弱或消失 重癥胰腺炎可出現(xiàn)Grey Turner征 左側(cè)腹青紫斑 和Cullen征 臍周青紫斑 繼發(fā)于膽管疾病時(shí)可出現(xiàn)黃疸 輔助檢查1 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清淀粉酶血清淀粉酶大于500U dl 正常值40 80U dl 蘇氏法 即提示本病 但其高低并不反映急性胰腺炎的嚴(yán)重程度 尿淀粉酶尿淀粉酶明顯升高 正常值80 300U dl 蘇氏法 具有診斷意義 適用于就診較遲的病例 血清脂肪酶明顯升高 正常值23 300U L 適用于就診較遲的病例 血清鈣能反映病情的嚴(yán)重性和預(yù)后 當(dāng)降至1 75mmol L以下時(shí) 病人死亡率較高 2 影像學(xué)檢查 B型超聲波檢查 腹部X線平片 腹部CT檢查 3 腹腔穿刺穿刺液外觀呈血性混濁 可見脂肪小滴 并發(fā)感染時(shí)呈膿性 血性腹水的顏色深淺常能反映胰腺炎的嚴(yán)重程度 穿刺液中淀粉酶含量高于血清淀粉酶水平 表示胰腺炎嚴(yán)重 治療原則1 非手術(shù)治療抑制胰腺分泌 糾正休克與水 電解質(zhì)平衡失調(diào) 鎮(zhèn)靜止痛 防止繼發(fā)感染及其他并發(fā)癥 2 手術(shù)治療清除壞死組織 灌洗引流 三造瘺 胃造瘺 空腸造瘺 膽囊造瘺 護(hù)理診斷 1 疼痛與胰腺化學(xué)性炎癥及腹膜炎有關(guān)2 有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐 禁食 出血有關(guān)3 潛在并發(fā)癥休克 感染多器官功能障礙綜合征 護(hù)理措施 非手術(shù)治療護(hù)理執(zhí)行急性化膿性腹膜炎的一般護(hù)理 圍手術(shù)期護(hù)理執(zhí)行急性化膿性腹膜炎的手術(shù)前和手術(shù)后的一般護(hù)理 護(hù)理 一 手術(shù)前護(hù)理1 焦慮與疼痛等身體不適 對疾病擔(dān)憂及首次住院 不適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境 制度等有關(guān) 1 護(hù)理目標(biāo) 病人對疾病由一定的了解 適應(yīng)病人角色的轉(zhuǎn)變 焦慮減輕 2 護(hù)理措施1 熱情接待病人 妥善安置床位 固定好胃管 保持輸液通暢 使病人有安全感 2 適時(shí)介紹醫(yī)院環(huán)境和制度 如床頭鈴的使用 介紹主管醫(yī)生 護(hù)士及同室病友 讓病人盡快適應(yīng)環(huán)境 3 加強(qiáng)與病人及家屬的溝通 用通俗易懂的語言介紹與疾病相關(guān)的知識 在各項(xiàng)檢查前做好解釋工作 取得病人及家屬的理解和配合 3 護(hù)理評價(jià) 病人基本完成角色改變 焦慮情緒減輕 對疾病有一定的了解 積極配合治療 2 有病情變化的可能與病人經(jīng)非手術(shù)治療無效 疾病及加重有關(guān) 1 護(hù)理目標(biāo) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化 采取積極的治療措施 2 護(hù)理措施1 觀察記錄胃腸引流液的色 質(zhì) 量 注意有無血性液體出現(xiàn) 2 傾聽病人主訴 觀察腹痛 腹脹有無緩解或加重 并進(jìn)行腹部檢查 3 準(zhǔn)確測量病人的體溫 脈搏 呼吸和血壓 如有異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系 4 及時(shí)了解病人各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查的結(jié)果5 經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng) 維持水 電解質(zhì)平衡 3 護(hù)理評價(jià) 病人生命體征基本平穩(wěn) 腹痛未緩解 根據(jù)腹部B超和CT結(jié)果 必須采取手術(shù)治療 各項(xiàng)檢查無手術(shù)禁忌證 3 知識缺乏與病人從未經(jīng)歷過手術(shù) 對手術(shù)的相關(guān)知識了解較少有關(guān) 1 護(hù)理目標(biāo) 病人對手術(shù)過程有一定的了解 能配合術(shù)前準(zhǔn)備 2 護(hù)理措施1 講解手術(shù)的必要性 取得病人的理解 2 做好手術(shù)前準(zhǔn)備 皮膚準(zhǔn)備 血標(biāo)本采集 取下義齒 更換清潔衣褲等 3 介紹麻醉方式 手術(shù)的大致過程及手術(shù)后可能出現(xiàn)的不適和并發(fā)癥 教會(huì)病人有效咳嗽 咳痰方法 注意口腔衛(wèi)生和早期下床活動(dòng)等 3 護(hù)理評價(jià) 病人對手術(shù)的相關(guān)知識有所了解并積極配合完成術(shù)前準(zhǔn)備 于入院后6小時(shí)進(jìn)行手術(shù) 二 手術(shù)后護(hù)理 1 健康維護(hù)能力下降與手術(shù)創(chuàng)傷 術(shù)后留置靜脈插管 胃管 導(dǎo)尿管有關(guān) 1 護(hù)理目標(biāo) 病人生命體征平穩(wěn) 體位合適 皮膚完整 各導(dǎo)管無滑脫 2 護(hù)理措施1 每30min測一次血壓 脈搏 呼吸直至平穩(wěn) 2 密切觀察傷口的滲血情況 有異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系 3 觀察病人的神志 體溫并及時(shí)記錄 告知病人及家屬手術(shù)后因創(chuàng)傷等反應(yīng)可出現(xiàn)發(fā)熱 避免不必要的緊張 4 準(zhǔn)備好平整舒適的床單位 給病人安置合適的體位 以免局部受壓 5 觀察靜脈輸液處有無紅腫 滲出并保持通暢 6 妥善固定好各導(dǎo)管 以免翻身或更換衣褲時(shí)滑脫 3 護(hù)理評價(jià) 病人神志清 生命體征平穩(wěn) 體溫呈下降趨勢 傷口無滲血 病人能自動(dòng)改變體位 皮膚完整 各引流管固定妥當(dāng) 2 體液不足的危險(xiǎn)與手術(shù) 禁食 持續(xù)胃腸減壓丟失大量體液有關(guān) 1 護(hù)理目標(biāo) 病人出入水量平衡 尿量正常 無脫水癥狀 各項(xiàng)檢驗(yàn)在正常范圍 2 護(hù)理措施1 保持靜脈輸液的通暢 及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體所需液體量 2 準(zhǔn)確記錄24h出入水量 胃腸引流量較多應(yīng)及時(shí)處理 3 監(jiān)測病人血壓和心率 注意病人的出汗情況 觀察病人有無口干 皮膚彈性差 眼窩凹陷等脫水癥狀 4 正確采集血標(biāo)本 隨訪病人的血細(xì)胞比容 電解質(zhì)等 3 護(hù)理評價(jià) 病人血壓和心率穩(wěn)定 無脫水癥狀 出入水量基本平衡 無體液不足發(fā)生 3 有引流失效的可能與胃管堵塞 扭曲有關(guān) 1 護(hù)理目標(biāo) 病人胃腸減壓引流通暢 無惡心 嘔吐 腹脹減輕或消失 2 護(hù)理措施1 經(jīng)常巡視病房 保持胃管通暢和減壓裝置的有效負(fù)壓 2 妥善固定胃管 留有一定的長度 以免翻身或活動(dòng)時(shí)胃管脫出 3 注意引流的色澤 性質(zhì)和引流量 并正確記錄 4 密切觀察病人肛門排氣情況 注意腹脹有無好轉(zhuǎn) 3 護(hù)理評價(jià) 病人置胃管期間引流通暢 無惡心 嘔吐 術(shù)后第10d腸蠕動(dòng)恢復(fù) 拔除胃管 4 低效性呼吸型態(tài)與腹部切口疼痛 腹脹使膈肌抬高 影響肺膨脹及應(yīng)用自控止痛泵有關(guān) 1 護(hù)理目標(biāo) 病人能進(jìn)行有效地咳嗽 咳痰 呼吸平穩(wěn) 呼吸道通暢 2 護(hù)理措施1 床頭抬高30 病人取半臥位 減少腹壁張力 減輕傷口疼痛 同時(shí)使膈肌下降 改善呼吸 2 鼓勵(lì)病人做深呼吸后有效咳嗽 咳痰 咳嗽是用手按壓腹部傷口 以減少震動(dòng)引起的疼痛 3 每日給予霧化吸入2次 協(xié)助病人翻身拍背 使痰液松動(dòng)易于咳出 保持呼吸道通暢 3 護(hù)理評價(jià) 病人痰液較多 在醫(yī)護(hù)人員幫助下能咳嗽 咳痰 呼吸型態(tài)正常 5 舒適狀態(tài)改變與留置胃管 傷口疼痛 腸蠕動(dòng)未恢復(fù) 略感腹脹有關(guān) 1 護(hù)理目標(biāo) 病人咽喉部無疼痛 傷口疼痛減輕 腹脹緩解 休息睡眠正常 2 護(hù)理措施1 每日給予霧化吸入和置管鼻腔滴石蠟油 減少胃管對鼻粘膜和咽喉部的刺激 2 應(yīng)用止痛泵 使病人有充分的休息恢復(fù)體力 觀察止痛劑的效果和可能發(fā)生的副作用 3 做好晨晚間護(hù)理 為病人創(chuàng)造安靜 舒適的環(huán)境 主動(dòng)關(guān)心病人 減輕病人的心理壓力 4 鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng) 3 護(hù)理評價(jià) 經(jīng)上述護(hù)理措施后 病人無明顯咽喉部疼痛 傷口疼痛減輕 術(shù)后第7d起能下床活動(dòng) 腹脹緩解 6 有感染的危險(xiǎn)與腹部傷口 留置尿管有關(guān) 1 護(hù)理目標(biāo) 手術(shù)后72h體溫逐步恢復(fù)正常 傷口無紅 腫 熱 痛 導(dǎo)尿管拔除后排尿正常 2 護(hù)理措施1 密切觀察病人的體溫變化 2 遵醫(yī)囑合理使用抗生素 3 及時(shí)更換傷口敷料 觀察傷口愈合情況 4 每天2次做好導(dǎo)尿管護(hù)理 更換引流袋時(shí)注意無菌操作 3 護(hù)理評價(jià) 病人體溫逐步恢復(fù)正常 導(dǎo)尿管于術(shù)后第3d拔除 能自行排尿 尿色清 術(shù)后第8d拆線 傷口愈合好 7 康復(fù)知識缺乏與病人未經(jīng)歷過手術(shù) 沒