小兒圍術(shù)期液體精確管理.ppt

小兒圍術(shù)期液體治療 廣東省婦幼保健院麻醉科胡祖榮 全國兒科麻醉培訓基地全國產(chǎn)科麻醉培訓基地麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地 小兒液體管理的特點 體液總量和分布體液的成分 電解質(zhì)平衡各年齡組體液代謝的特點 小兒腎功能 血管代償能力 小兒的循環(huán)的生理特點 不同年齡的體液分布 占體重比例 各年齡組體液代謝特點 出生最初幾天 水丟失致體重下降5 10 水需求大 轉(zhuǎn)換率高心血管代償能力差腎臟發(fā)育尚未完善 1 對容量過多耐受性仍差2 對水及電解質(zhì)調(diào)節(jié)能力較差 器官功能逐步接近成人水平 新生兒 嬰兒期 幼兒期 體液成分與成人相似 新生兒 血鉀 氯 磷和乳酸偏高血鈉 鈣和碳酸氫鹽偏低 腎小球濾過率低 僅為成人的15 30 腎小管功能不成熟 維持水和電解質(zhì)正常的能力比成人差 小兒腎功能 體液調(diào)節(jié)能力差 年齡越小 排Na 排H 產(chǎn)NH3 能力越差 易發(fā)生高Na 血癥和酸中毒 水排泄慢 如水入量過多過快 易引起水腫和低Na 血癥 小兒心血管代償能力差 小兒循環(huán)系統(tǒng) 體循環(huán)阻力 兩側(cè)心室厚度相近 液體過荷易出現(xiàn)全心衰嬰兒室壁張力 速度坡度較陡 對后負荷的改變敏感早產(chǎn)兒的動脈血壓與心排量之間的關(guān)系并不緊密新生兒血流和壓力很大程度上受動脈導管的影響兒童期動脈彈性的生理變化 胎兒循環(huán)系統(tǒng) PVR在正常的近足月兒較高 胎兒肺血管血流僅有心排量10 胎兒出生后 肺血流建立 PVR降低 SVR增加 動脈導管與卵圓孔功能性關(guān)閉急性生理應(yīng)激 低氧血癥和酸中毒 PVR和肺動脈壓升高 右室高壓 右向左分流 卵圓孔 PDA 小兒循環(huán)系統(tǒng) 肺血管阻力 小兒圍術(shù)期液體治療 小兒圍術(shù)期液體治療的目的在于提供基礎(chǔ)代謝的需要 生理需要量 補充術(shù)前禁食和手術(shù)野的損失量 維持電解質(zhì) 血容量 器官灌注和組織氧合正常 圍術(shù)期輸液 術(shù)前評估輸液量的確定輸液種類的確定圍術(shù)期輸液原則圍術(shù)期輸血 術(shù)前評估 術(shù)前禁食進行性血容量的丟失 第三間隙的液體轉(zhuǎn)移 嚴重創(chuàng)傷 腸梗阻 伴有胸 腹水的患兒 脫水 程度 性質(zhì) 發(fā)熱 嘔吐和腹瀉 新生兒和嬰幼兒脫水程度評估 輸液原則 總量 輸入維持量 生理需要量 補充缺失量 禁食 脫水 代償性血管內(nèi)容量擴張量繼續(xù)丟失量補充液體再分布量 第三間隙量 圍手術(shù)期輸液總量的確定 補充性輸液 術(shù)前液體損失量 術(shù)中液體損失量 額外損失量 4 2 1法則 小手術(shù) 2ml kg h中手術(shù) 4ml kg h大手術(shù) 6ml kg h 1kcal能量消耗需散失1ml水分 維持性輸液 Classicalviewonmaintenancecaloricandfluidrequirementsinhospitalisedchildren neitheranaesthetisednoroperated 正常維持需要量 水代謝鈉代謝鉀代謝 累計損失量 脫水電解質(zhì)喪失酸堿紊亂 額外喪失量 水電解質(zhì) 足月新生兒出生后最初幾天會正常丟失占體重10 15 的水分 液體的維持需要量減少出生后48h內(nèi)應(yīng)給予10 葡萄糖2 3ml kg h 或40 80ml kg d 2kg早產(chǎn)兒 液體治療至少4 3ml kg h 或100ml kg d 并每日測體重和電解質(zhì)兒童出現(xiàn)以下情況需要量增加發(fā)熱 T 1 10 12 多汗 呼吸急促 代謝亢進 燒傷 處于暖箱或光照治療 維持性輸液 臨床考慮 兒童圍術(shù)期常用輸液種類 關(guān)于術(shù)中是否需要補糖的問題 低血糖 高血糖 低血糖 頭顱磁共振檢查顯示 低糖血癥新生兒發(fā)生急性腦損傷改變的比例較高 低糖血癥的危害長期以來一直備受關(guān)注 但大量研究證實即使術(shù)前長時間禁食 健康兒童及嬰幼兒發(fā)生低糖血癥的比例 1 2 也很低 若根據(jù)ASA指南將術(shù)前禁飲時間縮短至 發(fā)生的可能性更小 相比之下 高糖血癥造成的后果可能更為嚴重 高血糖的危害 高血糖可致乳酸堆積 大腦PH值降低導致細胞功能降低甚至死亡持續(xù)高糖血癥致嚴重腦損傷患兒預后惡化重癥患兒合并高糖血癥時病死率升高高血糖產(chǎn)生滲透性利尿 腎小球近端小管重吸收濾過的糖導致血糖濃度進一步升高 這種惡性循環(huán)可導致低血容量 造成脫水與電解質(zhì)紊亂 英國兒科麻醉醫(yī)師協(xié)會發(fā)表臨床指南建議 2007 除新生兒外 小兒手術(shù)過程中不建議常規(guī)輸注葡萄糖液術(shù)中靜脈輸注含糖溶液僅用于可能存在低糖血癥的高危患兒 靜脈高營養(yǎng)或術(shù)前使用含糖溶液的患兒 低體重兒 手術(shù)時間超過3h及行大面積區(qū)域阻滯的患兒 術(shù)中應(yīng)監(jiān)測血糖或給予含糖溶液 有關(guān)葡萄糖液 1 2 3 4 多數(shù)情況給予無糖溶液注意監(jiān)測血糖 低體重兒 新生兒 長時間手術(shù)患兒采用含糖液 1 2 5 注意監(jiān)測血糖 早產(chǎn)兒 尿毒癥新生兒 母親糖尿病 全腸道外營養(yǎng)患兒含糖液 2 5 5 監(jiān)測血糖避免單次靜推高滲葡萄糖 術(shù)前已輸注葡萄糖液的早產(chǎn)兒和新生兒 術(shù)中繼續(xù)輸注含糖液 輸液種類的確定 根據(jù)患兒的需要 并考慮液體的電解質(zhì) 含糖量和滲透濃度進行選擇推薦 小兒圍術(shù)期使用無糖等張平衡鹽溶液 圍術(shù)期輸液 監(jiān)測要點 1 2 3 評估 治療 監(jiān)測 再評估10ml kg的補液可以糾正1 的失水 健康小兒擇期手術(shù)前無需檢測電解質(zhì) 術(shù)前需要靜脈輸液者 術(shù)前 無論擇期或急診 均需檢測電解質(zhì) 維持尿量1ml kg h 前囟飽滿度皮膚彈性黏膜濕潤度 收縮壓 CVP 血氣分析 血糖 血細胞比容 Hct 靜脈補液原則 三定 補液總量 補液種類 補液速度原則 先快后慢 先濃后淡 有尿補鉀 抽搐補鈣 圍術(shù)期輸血 術(shù)前估計1 擇期手術(shù)患兒要求血紅蛋白 100g L 新生兒140g L 2 術(shù)前輸血 輸注4ml kg的濃縮紅細胞可增高血紅蛋白10g L血容量估計估計失血量術(shù)中輸血 輸血 維持Hct 25 新生兒 30 供輸血參考的幾個基本公式 估計紅細胞數(shù)量 ERCM EBV Hct 100可接受的紅細胞丟失量 ARCL ERCM 可接受的Hct時的ERCM可接受 允許 的失血量 ABL EBV 患兒Hct 該年齡可接受的Hct 患兒Hct或 ARCL 3最大允許失血量 MABL EBV 患兒Hct 30 患兒Hct 術(shù)中輸血 估計紅細胞數(shù)量 ERCM EBV Hct 100可接受的紅細胞丟失量 ARCL ERCM 可接受的Hct時的ERCM可接受 允許 的失血量 ABL EBV 患兒Hct 該年齡可接受的Hct 患兒Hct或 ARCL 3最大允許失血量 MABL EBV 患兒Hct 30 患兒Hct 例如 25kg患兒 估計血容量 EBV 70 25 1750ml基礎(chǔ)Hct36 目標血球壓積為21 則ERCM 1750 36 100 630 可接受的Hct時的ERCM 1750 21 100 368ARCL 630 368 262ABL 1750 36 21 36 1750 0 42 735 或262 3 786 MABL 1750 36 30 36 292 術(shù)中輸血 濃縮紅細胞液的血球壓積達70 左右 所以輸注100ml的濃縮紅細胞液 其中70ml是紅細胞該例患兒如果失血量超過最大允許失血量150ml 最低血球壓積設(shè)定為30 根據(jù)公式可以算出應(yīng)補充的紅細胞液量需要被補充的失血量 150ml 設(shè)定的最低血球壓積 30 45ml血球壓積為100 的紅細胞液因此 45 0 7 65ml濃縮紅細胞液 圍術(shù)期輸血 臨床考慮 根據(jù)患兒年齡 術(shù)前血紅蛋白 手術(shù)出血量及患兒的心血管反應(yīng)決定是否輸血4ml濃縮紅細胞大概可以提高血紅蛋白10g L嬰幼兒術(shù)中少量出血 已丟失其相當大部分的血容量 失血操作一開始就必須積極 快速 等量地輸血或適量膠體液 羥乙基淀粉或5 白蛋白 將30 作為Hct可接受的下限 患累及呼吸系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)疾患的嬰幼兒 如發(fā)紺型先心病 為了保證機體組織的氧供 常需較高的Hct 輸血相關(guān)性急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征循環(huán)容量負荷過重膿毒癥病人腸道缺血新生兒壞死性結(jié)腸炎急性溶血過敏反應(yīng)輸血差錯急性非溶血性發(fā)熱 小兒圍術(shù)期輸血風險 圍術(shù)期輸血 注意事項 高鉀血癥大量輸血后血鉀高于8mmol L的報道較多嚴重導致心跳驟停氯化鈣 15 20mg kg葡萄糖酸鈣 45 60mg kg葡萄糖和胰島素 過度通氣 沙丁胺醇 降鉀樹脂低鈣血癥小兒鈣儲備能力 枸櫞酸快速補充FFP或全血輸注速度 1ml kg min 快速輸血注意補鈣氯化鈣 3mg kg葡萄糖酸鈣 10mg kg低體溫 低血壓 酸堿失衡 凝血因子減少 血小板減少 低鎂血癥 傳播疾病 失血性休克失血程度的評估 小兒圍術(shù)期發(fā)生低血容量或心動過緩時 左室收縮功能受限可導致CO驟減 嚴重影響末梢血管灌注 早期通過心率加快和外周血管阻力增加來維持血壓和器官灌注 但當心率顯著大于正常值時 心輸出量并無實質(zhì)性增加 在低血容量的情況下 擴容是有效方法新生兒擴容的有效性較年長兒高 液體復蘇 合理補充丟失液量及生理維持量輸血 輸血指征維持電解質(zhì)平衡 血糖 血鉀 血鈣維持酸堿平衡 低血容量性休克治療的第一步是充分的液體復蘇 無論是晶體或膠體溶液 Recommend1 在新生兒和兒童 低血容量性休克液體復蘇的首選液體為等滲鹽水 Recommend2 當需要大量液體復蘇時 例如在膿毒癥 可以選擇使用合成膠體 因其在循環(huán)中停留的時間較長 最初的劑量為10 20ml kg 重復劑量根據(jù)個體的臨床反應(yīng) Recommend3 與成人不同 新生兒心臟順應(yīng)性 收縮能力較差在心臟前后負荷變化時 心輸出量的調(diào)節(jié)較差 在液體超負荷時易于發(fā)生充血性心衰心搏量的調(diào)節(jié)更依賴于血管活性藥與正性肌力藥 然而 低溫 嬰兒因體表面積與體重的比值大 皮膚薄 對冷刺激的處理有限 特別容易出現(xiàn)體溫過低早產(chǎn)兒由于皮膚更薄和脂肪儲存有限對冷刺激更加敏感嬰兒可通過寒戰(zhàn)和非寒戰(zhàn) 細胞 產(chǎn)熱代償熱量的喪失出生后3個月內(nèi) 寒戰(zhàn)能力很弱 使得細胞產(chǎn)熱 棕色脂肪代謝 成為產(chǎn)熱的主要途徑 冷卻 去甲腎上腺素 周圍血管收縮 肺血管收縮 肺動脈壓 右向左分流 酸中毒加重 無氧代謝 缺氧 低體溫新生兒發(fā)生的惡性循環(huán) 圍術(shù)期的熱調(diào)控 酸中毒 缺氧和缺血 新生兒期較為常見有缺氧和酸中毒 新生兒心肌對其耐受力相對較好 但與較大的小兒相比對心肌缺血更為敏感臨床研究顯示 代謝性酸中毒的新生兒給予碳酸氫鈉可以使收縮力增強 同時降低