缺血性腦卒中的診斷策略.ppt

缺血性腦卒中的診斷策略 神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)加強(qiáng)治療病房呂彥鋒 卒中流行病學(xué) 血流減少80 會(huì)發(fā)生腦缺血 心源性梗死占20 30 動(dòng)脈硬化性梗死占14 40 腔隙性腦梗死占15 30 其他 血液動(dòng)力學(xué) 分水嶺 梗死及其他原因等 腔隙性梗死 腔隙指發(fā)生在大腦深部小型軟化灶 在CT問(wèn)世前 腔隙性腦梗死只能依靠病理檢查才能證實(shí) 腔隙性梗死病因 主要原因是高血壓 血管炎 動(dòng)脈硬化玻璃樣變和淀粉樣血管變性 所引起的微動(dòng)脈粥樣硬化 脂質(zhì)透明變性 纖維素樣壞死 腔隙性梗死 CT的陽(yáng)性檢出率平均為50 左右CT顯示出低密度軟化灶可以證實(shí)臨床診斷 CT未顯示出來(lái)也不排除腔隙性梗死的存在 一是腔隙灶的部位 凡內(nèi)囊 丘腦區(qū)者易于顯示 而橋腦區(qū)不易顯示 二是腔隙灶的大小 有癥狀者腔隙灶直徑一般都大于0 71cm 而無(wú)癥狀者一般都小于0 63cm 三是掃描時(shí)間 最早期軟化的腦組織對(duì)X線的吸收率與正常腦組織差別不大 CT難以分辨 過(guò)晚又容易與出血灶形成的囊腔混淆 以十天左右進(jìn)行CT掃描其檢出的陽(yáng)性率與準(zhǔn)確率最高 超過(guò)58 腔隙性梗死 大多數(shù)腔隙直徑在0 5cm左右 最大直徑可到1 8cm 絕大多數(shù)腔隙分布在殼核 尾狀核 丘腦 腦室旁白質(zhì) 也見(jiàn)于橋腦 小腦 但大腦皮層少見(jiàn) 臨床表現(xiàn)不嚴(yán)重 常見(jiàn)純感覺(jué)性腦卒中 純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱 共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 構(gòu)音不全 手笨拙綜合征 感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性腦卒中 在所有的梗死類(lèi)型中 腔隙性梗死預(yù)后最好 栓塞性梗死 心源性 房顫 近期心肌梗死 人工瓣膜 先天性瓣膜病 心內(nèi)膜炎 附壁血栓 擴(kuò)張性心肌炎 動(dòng)脈源性 指血栓性 膽固醇性栓子 發(fā)展自動(dòng)脈弓和顱外動(dòng)脈 如頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈 栓塞性梗死 栓塞性梗死具有突發(fā)性 神經(jīng)影象顯示有數(shù)個(gè)血管區(qū)的既往梗死 栓子主要來(lái)源于心臟附壁血栓 頸動(dòng)脈及主動(dòng)脈不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 心房纖顫時(shí)脫落的栓子脫落后沿升主動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi) 遇到比栓子直徑小的動(dòng)脈時(shí)發(fā)生堵塞 診斷線索 突然起病 癥狀迅速達(dá)到高峰 有風(fēng)濕性心臟病或急性心肌梗死的病史 心電圖表明有心房纖顫 頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈超聲發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定斑塊 TCD栓子檢測(cè)發(fā)現(xiàn)腦血流中有過(guò)量的栓子存在 血栓形成性梗死 內(nèi)皮細(xì)胞損傷或缺失顯露內(nèi)皮下結(jié)構(gòu)激活血小板 促發(fā)血栓生成 抑制纖溶系統(tǒng) 血液凝滯 患者全身性動(dòng)脈粥樣硬化可產(chǎn)生顱內(nèi)的動(dòng)脈粥樣硬化 診斷線索 發(fā)病年齡大 多有動(dòng)脈硬化及高血壓 發(fā)病前可有TIA 安靜休息時(shí)發(fā)病較多 常在睡醒后發(fā)病 癥狀多在幾小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)逐漸加重 多數(shù)病人意識(shí)清楚 偏癱 失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯 腦脊液多正常 CT檢查早期多正常 24 48小時(shí)后出現(xiàn)低密度灶 分水嶺梗死 分水嶺梗死占缺血性腦血管病的10 若有頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞 可占40 臨床診斷線索包括 病史中有全身血壓下降的佐證 由坐位或臥位變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)起病 病史中反復(fù)一過(guò)性黑朦 頸動(dòng)脈檢查發(fā)現(xiàn)有高度狹窄 影象學(xué)上發(fā)現(xiàn)符合分水嶺梗死的表現(xiàn) DWI區(qū)分腦梗死類(lèi)型Stroke 2001 32 1323 1329 A C D B 隱匿性卒中 心臟瓣膜病心室血栓血栓前狀態(tài)等 其他病因 動(dòng)脈壁的炎癥 結(jié)核性 梅毒性 化膿性 鉤端螺旋體感染 結(jié)締組織病 變態(tài)反應(yīng)性動(dòng)脈炎等 還可見(jiàn)于先天性血管畸形 真性紅細(xì)胞增多癥 血高凝狀態(tài)等 夾層引起壁間出血偏頭痛 血管痙攣藥物濫用有些腦血管病原因不明 動(dòng)脈夾層 頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部無(wú)明顯狹窄 血管閉塞 FMD 巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎 巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎 多發(fā)性大動(dòng)脈炎AJNR2002 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 不明原因血管病變 一 臨床血管檢查 病史詢問(wèn)觸診血壓測(cè)量腦供血?jiǎng)用}的聽(tīng)診輔助檢查 病史詢問(wèn) 發(fā)病時(shí)間發(fā)病的體位誘發(fā)因素時(shí)間概況 臨床血管檢查 病史詢問(wèn)觸診血壓測(cè)量腦供血?jiǎng)用}的聽(tīng)診輔助檢查 觸診 頸動(dòng)脈 體表標(biāo)志搏動(dòng)的強(qiáng)度對(duì)稱(chēng)性異常搏動(dòng)感 30 50 狹窄患者有異常的搏動(dòng)感橈動(dòng)脈 臨床血管檢查 病史詢問(wèn)觸診血壓測(cè)量腦供血?jiǎng)用}的聽(tīng)診輔助檢查 血壓的測(cè)量 雙側(cè)血壓的測(cè)量差大反映椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)情況 主要由于鎖骨下動(dòng)脈的狹窄 臨床血管檢查 病史詢問(wèn)觸診血壓測(cè)量腦供血?jiǎng)用}的聽(tīng)診輔助檢查 4 腦供血?jiǎng)用}的聽(tīng)診檢查 合適的聽(tīng)診器 鐘型聽(tīng)診器抗干擾型好準(zhǔn)確的體表標(biāo)志雜音的最強(qiáng)部位 鎖骨下易受干擾 找到最強(qiáng)的部位適當(dāng)加壓 誘發(fā)出雜音 聽(tīng)診區(qū) 頸動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū) 胸鎖乳突肌平甲狀軟骨的水平 為頸動(dòng)脈分叉區(qū) 其上為頸內(nèi)動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū) 其下為頸總動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)椎動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū) 后循環(huán) 骨間穿行動(dòng)脈 胸鎖乳突肌后緣 C2 3水平鎖骨下動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū) 鎖骨上窩最低處聽(tīng)到雜音眼動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū) 輕輕閉上眼睛 聽(tīng)診器放在眼球上聽(tīng)到雜音來(lái)源有三個(gè) 眼動(dòng)脈 海綿竇漏 頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄 臨床血管檢查 病史詢問(wèn)觸診血壓測(cè)量腦供血?jiǎng)用}的聽(tīng)診輔助檢查 臨床輔助檢查 70 80年代CT80 90年代MRI優(yōu)點(diǎn) 提供先進(jìn)的診斷方法缺點(diǎn) 造成臨床應(yīng)用混雜 不知如何選擇 二 卒中的輔助檢查 腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查 CT MRI 腦血管檢查 Dupplex TCD CTAMRA 灌注影像檢查 CT PMR PWI其他腦影象檢查 卒中病因相關(guān)檢查危險(xiǎn)因素評(píng)估 腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查 CT缺血的區(qū)域和缺血的大小 CT影象最清楚的影象在24小時(shí)獲得 在50分鐘右側(cè)大腦中動(dòng)脈高密度影象 提示早期血管閉塞發(fā)病一周后低密度保留大量腦回血管高度狹窄長(zhǎng)期狹窄閉賽后側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放良好短暫閉賽后再通MRI 影象更為清楚 腦血管的檢查 頸部雙功能超聲Dupplex 普通二維超聲的功能 立體超聲功能 俗稱(chēng)彩超 可以看到境內(nèi)動(dòng)脈 頸總動(dòng)脈 椎動(dòng)脈影象TCD 大起大略80年代大量購(gòu)買(mǎi)90年代落入低谷 提供錯(cuò)誤的臨床提示 方便便宜的血管結(jié)構(gòu)學(xué)提示 雙功能超聲 結(jié)合二維及Doppler分析了解狹窄程度 包括截面狹窄斑塊性質(zhì) 潰瘍隨訪圖像質(zhì)量較差檢查部位受限制重度狹窄導(dǎo)致無(wú)法測(cè)到信號(hào) DWI M70右側(cè)頸動(dòng)脈狹窄支架成形后 無(wú)癥狀 CTA 二維三維血管圖象 顯示血管的閉塞 高度狹窄影象 剪影方法顯示更為清晰干凈 MRA 非強(qiáng)化血管成像 為頸內(nèi)狹窄范圍 強(qiáng)化成像可顯示更為大的范圍影像 DSA 金標(biāo)準(zhǔn) 清晰顯示動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈狹窄閉塞 PerfusionCT 左側(cè)偏癱后40min左側(cè)偏癱后40min 灌注CT及氙CT對(duì)比 煙霧病 PerfusionCTCBF Xn CT 灌注影象檢查 電衰竭閾值腦組織血流下降至20ml min 100g時(shí)出現(xiàn)功能的異常 臨床出現(xiàn)癥狀膜衰竭閾值腦血流下降至8ml min 100g時(shí)出現(xiàn)不可逆壞死細(xì)胞膜蹦解壞死 缺血后血流灌注的影響 膜衰竭閾值 電衰竭閾值 臨床常用的灌注成像 MR灌注成像 MR動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比成像PWI DWI提示血管近期閉塞 缺血的半暗帶 提示應(yīng)通過(guò)溶栓等積極措施進(jìn)行開(kāi)通灌注治療PWI DWI梗塞與缺血范圍相同 沒(méi)有溶栓指征 MR動(dòng)脈自旋標(biāo)記成像 CT灌注成像 比MR灌注成像層面少 對(duì)血流的了解僅幾個(gè)層面 不能全面了解血管 XeCT灌注成像 PET 同位素標(biāo)記 選擇性表現(xiàn)糖代謝 氧代謝缺點(diǎn) 昂貴 臨床很少應(yīng)用 其他影像技術(shù) 3D DSA血管內(nèi)鏡纖維束成像功能磁共振 3D DSA血管內(nèi)鏡 纖維束成像 早期預(yù)測(cè)預(yù)后 橫斷纖維束 出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥 解釋特定的發(fā)病機(jī)制例如 經(jīng)皮層感覺(jué)性失語(yǔ) 功能磁共振 呈現(xiàn)視覺(jué)皮層等為臨床功能恢復(fù)時(shí)功能的組合 神經(jīng)可塑性等研究提供資料 病因?qū)W檢查 特定心臟檢查 經(jīng)食道超聲心動(dòng) 提示卵圓孔未閉 危險(xiǎn)因素評(píng)估 高血壓心臟病高血脂吸煙 飲酒高納攝入其他選擇合適的預(yù)防方案 三 缺血性卒中的診斷步驟 1 缺血性卒中的初步診斷2 急性卒中的病理生理學(xué)3 卒中的血管損傷的判定4 評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素5 卒中機(jī)制6 卒中的嚴(yán)重程度7 病人因素 1 缺血性卒中的初步診斷 卒中 假卒中 CT等區(qū)別腦瘤 硬膜下血腫 動(dòng)脈瘤 缺血性卒中 出血性卒中 靜脈系統(tǒng)血栓 2 急性卒中的病理生理學(xué) 缺血性腦損傷的嚴(yán)重程度 灌注學(xué)檢查 缺血半暗帶 灌注異常未壞死 腦低灌注的持續(xù)時(shí)間和程度 CBV信息 判定血管閉塞的程度 嚴(yán)重閉塞 血管再通 嚴(yán)重狹窄 介入治療 輕度狹窄 3 卒中的血管損傷的判定 血管病變的部位心臟 大動(dòng)脈 主動(dòng)脈弓 頸部血管 顱內(nèi)血管血管損傷的原因心臟 附壁血栓 瓣膜病 PFO 心內(nèi)膜炎血管 動(dòng)脈粥樣硬化中度狹窄 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂 夾層動(dòng)脈瘤 血管痙攣 纖維肌發(fā)育不良 動(dòng)脈炎 4 評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素 傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素 高血壓 吸煙 糖尿病 血脂異常易栓癥 抗磷脂抗體綜合征 紅細(xì)胞增多癥 血小板增多癥 高纖維蛋白原血癥 蛋白C缺乏癥 蛋白S缺乏癥 凝血酶變異 其他 高同型半胱氨酸血癥主要目的 二級(jí)預(yù)防 獲得病因?qū)W信息 5 卒中機(jī)制 原位血栓形成 溶栓栓塞性卒中 穩(wěn)定斑塊抗凝腔隙性卒中 改善循環(huán)血流動(dòng)力學(xué) 分水嶺梗死 擴(kuò)容血管痙攣 尼膜地平 6 卒中的嚴(yán)重程度 臨床 NIHSS美國(guó)博立衛(wèi)生院評(píng)分