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危急值的處理 李惠利東部醫(yī)院急診科周夷霞 一 危急值 的定義 危急值 是指當(dāng)這種檢查 驗(yàn) 結(jié)果出現(xiàn)時(shí) 表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài) 臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢查 驗(yàn) 信息 迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療 這樣就可能挽救患者生命 否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果 失去最佳搶救機(jī)會(huì) 二 危急值 項(xiàng)目及報(bào)告范圍 一 電解質(zhì)指標(biāo)危急值及處理 低鉀處理 1 防治原發(fā)疾病2 補(bǔ)鉀 3 6 9血鉀3 0 3 5mmol l 補(bǔ)鉀3g 血鉀2 5 3 0mmol l 補(bǔ)鉀6g 血鉀 2 5mmol l 補(bǔ)鉀9g 3 原則 能口服 則口服 血鉀 2 6mmol l 口服10 KCL10mlQ1h 6次或者20mlQ2h 3次 0 9 NS500ml 10 KCL15mlivgtt 2次 如果心衰 液體需要控制 中心靜脈 0 9 NS20ml 10 KCL20mlwbzs2h4 頑固性低鉀 補(bǔ)鎂5 監(jiān)測 一邊補(bǔ) 一邊監(jiān)測 高鉀處理 血鉀6 7mmol l以促進(jìn)K 向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移為主 使鉀迅速轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) 5 碳酸氫鈉50 100ml緩慢靜注 125ml 0 9 NS250ml 10 氯化鈣10 20ml緩慢靜注 10 GS250ml 胰島素4 8U靜滴 呋塞米20 40mg靜注血鉀 7mmol l 為嚴(yán)重高鉀血癥 采用綜合搶救措施 0 9 NS250ml 10 氯化鈣10 20ml緩慢靜注 拮抗鉀對心肌細(xì)胞膜的毒性效應(yīng) 降低發(fā)生VF的危險(xiǎn)性 5 碳酸氫鈉50 100ml緩慢靜注 125ml 10 GS250ml 胰島素4 8U靜滴 呋塞米20 40mg靜注 血液透析 因高鉀心跳驟停時(shí) 可緊急CPB搶救并用人工腎排鉀 加強(qiáng)監(jiān)測 血鉀 ECG 和血?dú)?糾正酸堿失衡 告病情危重 低鈣 1 補(bǔ)鈣劑 5 氯化鈣溶液1 2g靜脈緩注 或10 葡萄糖酸鈣10 20ml緩慢靜注 2 糾正鉀 鎂和pH的異常 否則會(huì)影響低血鈣的療效 高鈣處理 一 去除病因 如手術(shù) 化療 放療 控制原發(fā)疾病 立即停止使用導(dǎo)致高鈣的藥物 減少飲食中鈣和維生素D的攝入 二 擴(kuò)容 促進(jìn)尿鈣排泄1 生理鹽水 輕者 增加口服液體量和含氯化鈉的飲食 重癥 大量補(bǔ)充生理鹽水 0 9 NaCI200ml h靜脈點(diǎn)滴 24 48小時(shí)持續(xù)靜滴3000 4000ml生理鹽水 謹(jǐn)防液體過量和心力衰竭的發(fā)生 2 利尿 速尿20 100mg 它可作用于腎小管抑制鈉和鈣的再吸收 禁用噻嗪類利尿劑 減少尿鈣排泄 應(yīng)監(jiān)測血鉀和血鎂 注意低血鉀和低血鎂發(fā)生 必要時(shí)補(bǔ)充鉀和鎂 三 減少骨吸收和增加骨形成1 雙膦酸鹽 懷疑由破骨細(xì)胞骨吸收導(dǎo)致的嚴(yán)重高鈣血癥治療的首選 2 降鈣素 安全 有中等度的立刻降鈣作用 鮭魚降鈣素1支肌注或皮下注射 每8 12h一次 3 光輝霉素 為25 g kg一次靜脈注入 幾小時(shí)之內(nèi)即有抑制骨吸收 降低血鈣的作用 可持續(xù)有效2 5天 72h后再重復(fù)應(yīng)用 其毒性作用有血小板減少 肝腎損害 四 糖皮質(zhì)激素 抑制腸鈣吸收 增加尿鈣排泄 對維生素D中毒 多發(fā)性骨髓瘤 結(jié)節(jié)病 淋巴瘤 白血病和乳腺癌等惡性腫瘤均有效 氫化可的松200mg 300mg每日靜滴 五 危急狀態(tài)下 也可作腹膜透析 血透析等血液凈化治療以降低血鈣水平 低鈉血癥 一 失鈉性低鈉血癥 常見于胃腸道和腎臟丟失鈉 這種情況水和鈉都丟失 但鈉丟失多于水丟失 因此 不會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)外滲透壓不平衡 故無神經(jīng)受損和顱高壓癥狀 治療主要是補(bǔ)鈉 1 補(bǔ)鈉公式 需補(bǔ)鈉量 142mmol L 血鈉實(shí)測值 mmol L 體重 kg 0 6 女性為0 5 17 比如 現(xiàn)在患者男性 60kg 鈉離子115mmol l 需補(bǔ)鈉量 142 115 60 0 6 17 57g 第一天19 29g 或者第一天 需補(bǔ)鈉量 125 115 60 0 6 17 17g2 注意 不可輸給葡萄糖水 否則會(huì)加重低鈉血癥 在第1個(gè)24h內(nèi) 先補(bǔ)給計(jì)算出來缺鈉量的1 3 1 2較為安全 有缺鉀 須同時(shí)補(bǔ)給 如果患者已發(fā)生循環(huán)衰竭 提示缺鈉嚴(yán)重 此時(shí)除補(bǔ)給鹽水外 應(yīng)及時(shí)補(bǔ)給膠體溶液以擴(kuò)容 如輸給血漿等 二 稀釋性低鈉血癥 是腎臟排泄功能障礙和心 肝 腎功能受損而導(dǎo)致水鈉在體內(nèi)潴留 治療措施主要是限制水的攝入和利尿以排除自由水 限水?dāng)z入 可適當(dāng)使用襻利尿藥以增加水的排泄 因?yàn)轳崂蛩幙梢种艫DH對集合管的作用 使水重吸收減少 這類病人除了限水外 同時(shí)也要限鈉 一般每天氯化鈉攝入量不超過3g 高鈉血癥 一 單純失水型1 所補(bǔ)液體經(jīng)口服或者靜脈滴注 等滲葡萄糖 等滲葡萄糖 生理鹽水配比 白開水 根據(jù)測得的血鈉濃度來計(jì)算補(bǔ)水量 ml 血鈉測得值 血鈉正常值 體重 4 女性為3 例如 體重60kg 男性 血鈉162mmol l 補(bǔ)水量 162 142 60 4 4800ml當(dāng)日先補(bǔ)充一半 另外一半在次日補(bǔ)給 此外 還應(yīng)補(bǔ)給當(dāng)?shù)匦枰?二 低滲性丟失 高滲性脫水 型此型多伴有循壞衰竭 故開始時(shí)應(yīng)使用等滲鹽水 嚴(yán)重循壞衰竭 可用血漿 白蛋白 血管擴(kuò)張劑 血壓平穩(wěn)改善后 再給予低滲鹽水 1 1的5 葡萄糖和0 9 NS 三 鈉中毒型1 利尿劑 因?yàn)槔騽┡潘饔脧?qiáng)于排鈉 故應(yīng)補(bǔ)水 缺水量 0 6 體重 血鈉實(shí)測值 140 1 例如 體重60kg 男性 血鈉162mmol l 缺水量 0 6 60 162 142 1 5600ml2 透析 二 危急值 項(xiàng)目及報(bào)告范圍 二 糖代謝指標(biāo)危急值及處理 低血糖危急值處理 一 意識清楚者口服或者鼻飼15 20g糖類食品 二 意識不清者1 葡萄糖應(yīng)用 對急重癥的低血糖伴昏迷者 必須快速靜脈注射50 葡萄糖液50 100ml 10 葡萄糖液500ml靜脈滴注 15min后測血糖 必要時(shí) 高糖再次靜推 直至患者神志清醒后 繼之使血糖維持在8 3 11 1mmol L 150 200mg dl 觀察12 48h 以利腦細(xì)胞的恢復(fù)和防止再度昏迷 2 胰高糖素應(yīng)用 可在發(fā)病后和50 葡萄糖液同時(shí)應(yīng)用 一般劑量0 5 1 0mg 可皮下或肌內(nèi)注射 多在10 30min神志恢復(fù) 必要時(shí)重復(fù)應(yīng)用 3 腎上腺素應(yīng)用 當(dāng)嚴(yán)重低血糖伴休克者 又不具備上述條件時(shí) 可中小劑量應(yīng)用 但高血壓患者和老年人慎用 4 甘露醇應(yīng)用 經(jīng)過上述處理后血糖已恢復(fù) 但仍昏迷時(shí)間超過30min者 為低血糖昏迷可能伴有腦水腫 可考慮靜脈滴注20 甘露醇40g 20min內(nèi)輸完 5 腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用 經(jīng)高糖治療后 血糖雖已維持8 3 11 1mmol L 但已達(dá)15 30min神志仍未清醒者 為使大腦不受損害 可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素100 200mg 或地塞米松10mg 高血糖危急值處理 觀察神志 監(jiān)測血?dú)?電解質(zhì) 尿常規(guī) 判斷有無酮癥酸中毒 高滲性昏迷 一 血糖高 胰島素治療小劑量0 1u kg h 或者先以0 15U kgIH血糖下降速度 每小時(shí)3 0 6 1mmol l 2小時(shí)后血糖不下降 劑量加倍 二 高滲性昏迷 酮癥酸中毒1 補(bǔ)充液體 首要措施量 按原體重10 先快后慢頭2h 1000 2000ml 第2 6h 1000 2000ml 24小時(shí)內(nèi) 3000 5000ml 甚至8000ml質(zhì) 先生理鹽水 當(dāng)血糖 13 9mmol l 改5 GS加胰島素休克時(shí)補(bǔ)充膠體 鼓勵(lì)飲水2 胰島素治療小劑量0 1u kg h 或者先以0 15U kgIH血糖下降速度 每小時(shí)3 0 6 1mmol l 2小時(shí)后血糖不下降 劑量加倍 3 糾正電解質(zhì)紊亂補(bǔ)鉀4 補(bǔ)堿 根據(jù)血?dú)夥治鰢?yán)重酸中毒 PH 7 15 防治并發(fā)癥 感染性 休克 腎功能不全6 腦水腫 三 其他實(shí)驗(yàn)指標(biāo)危急值及處理 三 其他實(shí)驗(yàn)指標(biāo)危急值及處理 三 其他實(shí)驗(yàn)指標(biāo)危急值及處理 三 其他實(shí)驗(yàn)指標(biāo)危急值及處理 華法林過量 一 INR4 5 無出血或者不需要快速恢復(fù)INR 手術(shù) 1