職業(yè)病防治表格匯總

年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表 序號日期職業(yè)病防治計(jì)劃內(nèi)容實(shí)施情況實(shí)施負(fù)責(zé)人備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 編制 審核 簽字 編制日期 年 月 日 年度職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)一覽表年度職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)一覽表 用途工作內(nèi)容 經(jīng)費(fèi) 元 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人備注 職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu) 的組織工作經(jīng)費(fèi) 生產(chǎn)車間改造 生產(chǎn)工藝改進(jìn) 防護(hù)設(shè)施建設(shè)與維 護(hù) 個人勞動防護(hù)用品 工作場所職業(yè)衛(wèi)生 檢測評價 職業(yè)病危害因素監(jiān) 測設(shè)備購買 職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn) 職工健康監(jiān)護(hù) 職業(yè)病人診療 警示標(biāo)識 其他 合計(jì) 編制 審核 簽字 編制日期 年 月 日 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表 防護(hù)設(shè)施名稱型號使用車間和崗位防護(hù)用途生產(chǎn)及安裝單位 驗(yàn)收日期 年月日 編制 審核 簽字 編制日期 年 月 日 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施檢修 維護(hù)記錄表職業(yè)病防護(hù)設(shè)施檢修 維護(hù)記錄表 車間名稱 車間負(fù)責(zé)人 防護(hù)設(shè)備名稱 檢修時間 檢修 維護(hù)情況 包括檢修的原因 檢修部門 檢修費(fèi)用 檢修效果等 驗(yàn)收意見 負(fù)責(zé)人 簽名 年 月 日 年度個人防護(hù)用品發(fā)放使用記錄年度個人防護(hù)用品發(fā)放使用記錄 車間名稱 接觸職業(yè)病危 害因素 個人防護(hù) 用品名稱 型號數(shù)量領(lǐng)取人領(lǐng)取日期 編制 審核 簽字 編制日期 年 月 日 附附 個人防護(hù)用品的生產(chǎn) 供貨單位 使用說明和產(chǎn)品合格證明 工作場所警示標(biāo)識一覽表工作場所警示標(biāo)識一覽表 序號作業(yè)區(qū)告知項(xiàng)目配置地點(diǎn)警示內(nèi)容標(biāo)識數(shù)量責(zé)任人 1 環(huán)保車間造紙助劑制漂工段注意通風(fēng) 1 邢美巖 2 制漿車間液氯備料工序注意防護(hù) 2 隋修坤 3 抄紙一車間噪聲廠房 注意防范 2 由文海 4 抄紙一車間 輻射在線檢測注意防范 1 由文海 5 抄紙一車間蒸汽紙機(jī)注意防范 2 由文海 6 抄紙二車間吊裝口廠房 當(dāng)心吊物 2 趙強(qiáng) 7 抄紙二車間宣傳廠房行為規(guī)范 1 趙強(qiáng) 8 抄紙三車間操作規(guī)程紙機(jī)行為規(guī)范 2 李強(qiáng) 9 抄紙三車間噪聲空壓機(jī)注意防范 2 李強(qiáng) 10 抄紙三車間輻射在線檢測注意防范 1 李強(qiáng) 11 抄紙四車間吊裝口 紙機(jī)當(dāng)心吊物 2 彭建軍 12 抄紙四車間 防止墜物廠房注意防范 2 彭建軍 13 抄紙四車間輻射在線檢測注意防范 1 彭建軍 14 抄紙四車間操作規(guī)程紙機(jī)行為規(guī)范 2 彭建軍 15 環(huán)保車間宣傳苛化工段行為規(guī)范 1 曲峰 16 動力車間宣傳廠房行為規(guī)范 2 趙才允 17 動力車間宣傳 廠房 行為規(guī)范 2 趙才允 編制 審核 簽字 編制日期 年 月 日 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表 車間名稱車間負(fù)責(zé)人 檢查地點(diǎn) 檢查時間年 月 日 時 分至 時 分 檢查情況記錄 檢查人員 簽名 年 月 日 整改意見 負(fù)責(zé)人 簽名 年 月 日 整改落實(shí)情況 車間負(fù)責(zé)人 簽名 年 月 日 備注 備注 檢查內(nèi)容包括車間總體衛(wèi)生狀況 警示標(biāo)識 防護(hù)設(shè)施運(yùn)行情況 應(yīng)急救援設(shè)施 通訊裝置運(yùn)行情況 個人防護(hù)用品使用情況 操作規(guī)程執(zhí)行情況等等 職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實(shí)情況記錄表職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實(shí)情況記錄表 上級檢查部門 檢查日期 發(fā)現(xiàn)主要存在的問題 主要內(nèi)容摘錄 附原件 要求整改的措施及建議 年 月 日 用人單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見 年 月 日 整改落實(shí)情況 負(fù)責(zé)人 簽名 年 月 日 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生 三同時三同時 審查登記表審查登記表 項(xiàng)目名稱 項(xiàng)目類型 項(xiàng)目投資 建設(shè)工期 年 月 日 至 年 月 日 存在的主要職業(yè)病危害因素 審查結(jié)論 預(yù)評價審核 設(shè)計(jì)審查 嚴(yán)重危害項(xiàng)目 竣工驗(yàn)收 年月結(jié)論審核單位年月結(jié)論審查單位年月結(jié)論驗(yàn)收單位 編制 審核 簽字 編制日期 年 月 日 說明 說明 項(xiàng)目類型選擇 新建 改建 擴(kuò)建 技改 技術(shù)改造 引進(jìn) 技術(shù)引進(jìn) 填報(bào) 生產(chǎn)經(jīng)營單位基本情況生產(chǎn)經(jīng)營單位基本情況 單位名稱龍口玉龍紙業(yè)有限公司 單位地址山東省龍口市濱海度假區(qū)黃河營村北 法定代表人曲建波分管領(lǐng)導(dǎo)欒耀祖電話 0535 8589588 8589566 分管部門生產(chǎn)安全處電話 0535 8589503 部門 負(fù)責(zé)人 王宗江電 話行業(yè)分類輕工建廠時間2002 年 7 月 5 日 專 兼 職 人員 吳連昌 職業(yè)病防治 經(jīng)費(fèi) 萬元 50 萬元 男437 人 投資規(guī)模28000 萬元單位性質(zhì)股份制勞動者總?cè)藬?shù)713 人 接觸有害因 素人數(shù)女276 人 勞動者培 訓(xùn)情況 全員均進(jìn)行職業(yè)病危害防范的培訓(xùn) 實(shí)行 三級 培訓(xùn)方式及定期培訓(xùn) 轉(zhuǎn)崗培訓(xùn) 離崗再上崗培訓(xùn) 主要職業(yè)病 危害因素 噪音 粉塵 危險化學(xué)品 放射源 年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表 企業(yè)名稱龍口玉龍紙業(yè)有限公司 培訓(xùn)部門 授 課 人實(shí)施日期 培訓(xùn)類型培訓(xùn)學(xué)時 參加部門 培訓(xùn)內(nèi)容 職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)簽到表職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)簽到表 單位 單位 年年 月月 日日 序號姓名 簽字 備注序號姓名 簽字 備注 編制 審核 簽字 編制日期 年 月 日 說明說明 1 培訓(xùn)類型為勞動者上崗前培訓(xùn) 在崗期間定期培訓(xùn) 用人單位主要負(fù)責(zé)人 職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓(xùn) 2 簽到名單可附后 年度職業(yè)防治經(jīng)費(fèi)記表年度職業(yè)防治經(jīng)費(fèi)記表 用 途工作內(nèi)容經(jīng)費(fèi) 元 職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu) 的組織工作經(jīng)費(fèi) 新改擴(kuò)建設(shè)項(xiàng)目 衛(wèi)生評價 防護(hù)設(shè)施建設(shè)與 維護(hù) 個人勞動防護(hù)用品 職業(yè)病危害因素檢 測評價 職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn) 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)體檢 職業(yè)病人診療 警示標(biāo)識 工傷保險 合 計(jì) 編制 審核 簽字 編制日期 年 月 日 說明說明 發(fā)票復(fù)印件附后 年年度度個個人人防防護(hù)護(hù)用用品品的的發(fā)發(fā)放放使使用用記記錄錄 序號單位發(fā)放崗位 職業(yè)病危害 因素 防護(hù)用品規(guī)格 型號 領(lǐng)用人發(fā)放時間備注 編制 審核 簽名 編制日期 年 月 日 生產(chǎn)車間職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表生產(chǎn)車間職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表 車間名稱車間負(fù)責(zé)人 檢查地點(diǎn)檢修時間 檢查情況記錄 1 生產(chǎn)車間的總體職業(yè)衛(wèi)生狀況 2 生產(chǎn)車間警示標(biāo)識 3 防護(hù)設(shè)施運(yùn)行情況 4 應(yīng)急救援設(shè)施 通訊報(bào)警裝置運(yùn)行情況 5 工人個人防護(hù)用品使用情況 6 工人操作規(guī)程執(zhí)行情況 7 工人規(guī)章制度執(zhí)行情況 8 其他 檢查人員 簽名 年 月 日 整改意見 負(fù)責(zé)人 簽名 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督意見和落實(shí)情況記錄表職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督意見和落實(shí)情況記錄表 上級檢查部門檢查日期 發(fā)現(xiàn)的問題以及 提出的整改意見 主要內(nèi)容摘錄 附原件 有關(guān)職能部門提 出的落實(shí)措施 建 議 企業(yè)領(lǐng)導(dǎo) 審批意見 落實(shí)情況 負(fù)責(zé)人 簽名 年 月 日 職職 業(yè)業(yè) 健健 康康 檢檢 查查 結(jié)結(jié) 果果 登登 記記 表表 單位 龍口玉龍紙業(yè)有限公司單位 龍口玉龍紙業(yè)有限公司 年年 月月 日日 序號姓名性別年齡 身份證號碼 出生年月 崗位工種有害物質(zhì) 接害 工齡 有 無 職業(yè)體檢表 備注 1 張洪偉張洪偉男男 331982 1982 12 12 0202 抄紙檢測放射源釋放少量 射線1 年見體檢表 2 欒廣林欒廣林男男 35 19801980 1111 1010抄紙檢測放射源釋放少量 射線1 年見體檢表 3 欒廣昊欒廣昊男男 38 19771977 1010 1414抄紙檢測放射源釋放少量 射線1 年見體檢表 4 鞠鎮(zhèn)杰鞠鎮(zhèn)杰男男 28 19871987 0404 3030抄紙檢測放射源釋放少量 射線1 年見體檢表 制表 王宗江 審核 職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表 檢查結(jié)果 人數(shù) 備注 檢查日期檢查機(jī)構(gòu) 體檢 種類 應(yīng)檢 人數(shù) 實(shí)檢 人數(shù) 未見異常復(fù)查疑似禁忌癥其他疾患 職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表 車間 車間 體檢類別 體檢類別 體檢日期 體檢日期 年年 月月 日日 序號姓名性別年齡崗位接觸職業(yè)病危害因素可能導(dǎo)致的職業(yè)病體檢結(jié)論與處理意見落實(shí)情況 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 編制 審核 簽名 編制日期 年 月 日 職業(yè)病患者一覽表職業(yè)病患者一覽表 序號姓名 性 別 出生年月日 接害 工齡 車間 崗位 職業(yè)病名診斷機(jī)構(gòu) 診斷日期 年月日 處理情況 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 編制 審核 簽名 編制日期 年 月 日 疑似職業(yè)病患者一覽表疑似職業(yè)病患者一覽表 姓名性別年齡車間 崗位接害工齡疑似職業(yè)病名體檢機(jī)構(gòu)體檢日期處理情況 編制 審核 簽名 編制日期 年 月 日 職業(yè)病和疑似職業(yè)病人報(bào)告職業(yè)病和疑似職業(yè)病人報(bào)告 龍口市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 龍口市衛(wèi)生局 衛(wèi)生監(jiān)督所 龍口市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 龍口市衛(wèi)生局 衛(wèi)生監(jiān)督所 我單位于 年 月 日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人在 進(jìn)行了職業(yè)健康檢查 體檢機(jī)構(gòu)具有 相應(yīng)資質(zhì) 體檢結(jié)果發(fā)現(xiàn) 疑似職業(yè)病人 人 經(jīng)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)診斷后確診職業(yè)病 人 診斷機(jī)構(gòu)有相應(yīng)資質(zhì) 現(xiàn)上報(bào) 見名單 對發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人 我單位已按照處理意見妥善處理 附件 1 疑似職業(yè)病人名單及處理情況 2 職業(yè)病人名單及處理情況 單位 蓋章 龍口玉龍紙業(yè)有限公司 年 月 日 職業(yè)病危害事故報(bào)告與處理記錄表職業(yè)病危害事故報(bào)告與處理記錄表 企業(yè)名稱法定代表人法定代表人 事故報(bào)告人聯(lián)系電話聯(lián)系電話 基本情況 1 發(fā)生時間 年 月 日 時 2 發(fā)生場所 車間名稱 崗位及工作內(nèi)容 3 發(fā)病情況 接觸人數(shù) 發(fā)病人數(shù) 送醫(yī)院治療人數(shù) 死亡人數(shù) 4 可能產(chǎn)生職業(yè)病的有害因素名稱 事故經(jīng)過簡述 事件起因 患者主要臨床表現(xiàn) 救援過程和處理情況 對事故原因和性質(zhì)的初步認(rèn)定意見 事件報(bào)告 情況 1 報(bào)告時間 年 月 日 時 2 報(bào)告單位 3 其他 負(fù)責(zé)人 簽名 年 月 日 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表 主主 要要 生生 產(chǎn)產(chǎn) 工工 藝藝 流流 程程 圖圖 表 1 3 1 人員調(diào)離情況 檔案編號單位 崗位 姓名性別建檔時間 調(diào)離時間是否提供檔案復(fù)印件 勞動者 簽字 備注 一 抄紙工藝流程一 抄紙工藝流程 镅放射源 烘缸部 蒸 汽 3 0kg cm2 115 壓榨部 木 漿打 漿施 膠除砂器流漿箱 在線檢測壓光部 廢液廢汽 0 9kg cm2 90 閃蒸罐 蒸汽 1 0kg cm2100 網(wǎng) 部 入 庫包 裝精 選切 紙 鍋 爐 80 熱水 卷取部 主要產(chǎn)品名稱文化紙主要產(chǎn)品年產(chǎn)量58000 噸其他產(chǎn)品名稱無 注 注 主要生產(chǎn)工藝流程圖 用方框標(biāo)明工藝 裝置和設(shè)施的名稱 用線條標(biāo)明生產(chǎn)工藝全流程 文字注明主要職業(yè)危害因素的名稱及產(chǎn)生或存在部位 在生產(chǎn) 環(huán)節(jié)中應(yīng)分別注明接害工人人數(shù) 主主 要要 生生 產(chǎn)產(chǎn) 工工 藝藝 流流 程程 圖圖 表 1 2 1 二 制漂工藝流程二 制漂工藝流程 液氯瓶穩(wěn)壓罐氯化池 渣 1 澄清池2 澄清池渣排放 石灰 水石灰乳化池 過濾 清液 貯存槽 漂 液 漂液計(jì)量槽 主要產(chǎn)品名稱漂液主要產(chǎn)品年產(chǎn)量15000 噸其他產(chǎn)品名稱無 注 注 主要生產(chǎn)工藝流程圖 用方框標(biāo)明工藝 裝置和設(shè)施的名稱 用線條標(biāo)明生產(chǎn)工藝全流程 文字注明主要職業(yè)危害因素的名稱及產(chǎn)生或存在部位 在生產(chǎn) 環(huán)節(jié)中應(yīng)分別注明接害工人人數(shù) 職業(yè)病危害因素檢測點(diǎn)平面布置圖職業(yè)病危害因素檢測點(diǎn)平面布置圖 表 1 3 1 N N 注 注 危害因素方位圖按圖中方位標(biāo)識進(jìn)行制圖 抄紙一車間在線 檢測 放射源 抄紙四車間在線 檢測 放射源 制漿車間 制漿工序 氯氣間 抄紙二車間在線 檢測 放射源 抄紙三車間在線 檢測 放射源 制漿車間制漂 工序 氯氣間 龍口玉龍紙業(yè)有限公司危險源監(jiān)測點(diǎn)分布標(biāo)識圖 可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備 材料 化學(xué)品 一覽表可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備 材料 化學(xué)品 一覽表 設(shè)備 材料 化學(xué)品名稱 可能產(chǎn)生的職業(yè) 病危害因素名稱 使用車間和崗位生產(chǎn) 供貨單位 化 學(xué) 品 材 料 設(shè) 備 編制 審核 簽字 編制日期 年 月 日 說明說明 化學(xué)品毒性資料及預(yù)防策略附后 接觸職業(yè)病危害因素匯總表接觸職業(yè)病危害因素匯總表 接觸職業(yè)病危害 序號崗位 職業(yè)病危害 因素名稱 危害 來源 接觸方式 定點(diǎn) 巡檢 總?cè)藬?shù)女工數(shù) 工程防 護(hù)設(shè)施 個體防 護(hù)用品 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 編制 審核 簽名 編制日期 年 月 日 職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報(bào)匯總表職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報(bào)匯總表 車間 職業(yè)病危害 因素名稱 監(jiān)測周期監(jiān)測點(diǎn)數(shù)監(jiān)測結(jié)果范圍 合格率 職業(yè)接觸 限值 監(jiān)測人員 編制 審核 簽名 編制日期 年 月 日 職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報(bào)匯總表職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報(bào)匯總表 車間 職業(yè)病危害 因素名稱 監(jiān)測周期監(jiān)測點(diǎn)數(shù)監(jiān)測結(jié)果范圍 合格率 職業(yè)接觸 限值 監(jiān)測人員 編制 審核 簽名 編制日期 年 月 日 職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報(bào)告職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報(bào)告 龍口市安全龍口市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 生產(chǎn)監(jiān)督管理局 我單位委托 機(jī)構(gòu) 已取得相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱 于 年 月 日對我單位工作場所進(jìn)行了職業(yè)病危害因素的檢測與評價 現(xiàn)將 結(jié)果上報(bào) 見檢測評價報(bào)告書 對工作場所職業(yè)病危害因素不符合國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的崗位 我 單位已采取相應(yīng)的治理措施 應(yīng)詳細(xì)列舉具體措施 治理后的效果我單位將委 托 機(jī)構(gòu)重新檢測評價后上報(bào) 附件 檢測評價報(bào)告書 單位 蓋章 龍口玉龍紙業(yè)有限公司 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 環(huán)保車間單位 環(huán)保車間 姓名 張曉琳性別女 學(xué)歷初中 婚姻已婚 參加工作時間2000 年 4 月 嗜好無 身份證號籍貫山東省龍口市龍港街道張家村 671 號 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護(hù)措施 2000 年 4 月 20 日 至 2013 年 11 月 2 日 抄紙車間 選紙工 無 防護(hù)衣 帽 鞋 2013 年 11 月 2 日 至 2014 年 12 月 31 日 環(huán)保車間造紙化工 酸類 堿類防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 環(huán)保車間單位 環(huán)保車間 姓名 張躍龍性別男 學(xué)歷初中 婚姻已婚 參加工作時間1996 年 7 月 嗜好無 身份證號籍貫山東省龍口市諸由觀鎮(zhèn)黃河營村 551 號 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護(hù)措施 1996 年 7 月 20 日 至 2013 年 11 月 2 日 抄紙車間 操紙工 無 防護(hù)衣 帽 鞋 2013 年 11 月 2 日 至 2014 年 12 月 31 日 環(huán)保車間造紙化工 酸類 堿類防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 制漿車間單位 制漿車間 姓名 白福江性別男 學(xué)歷初中 婚姻已婚 參加工作時間1984 年 9 月嗜好無 身份證號籍貫山東省龍口市諸由觀鎮(zhèn)黃河營村 551 號 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護(hù)措施 1984 年 9 月 2 日至 2010 年 11 月 1 日 二車間抄紙工噪音耳塞 2010 年 11 月 1 日 至 2014 年 12 月 31 日 制漿車間制漂工 氯氣防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 制漿車間單位 制漿車間 姓名 姜立勝性別男 學(xué)歷初中 婚姻已婚 參加工作時間1983 年 9 月嗜好無 身份證號籍貫山東省龍口市環(huán)城北路 332 號 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護(hù)措施 1983 年 9 月 2 日至 1997 年 6 月 1 日 制漿車間制漿工無無 1997 年 6 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日 制漿車間制漂工 氯氣防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 制漿車間單位 制漿車間 姓名 姜立純性別男 學(xué)歷初中 婚姻已婚 參加工作時間1976 年 9 月嗜好無 身份證號籍貫山東省龍口市諸由觀鎮(zhèn)前姜家村 106 號 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護(hù)措施 1982 年 2 月 2 日 以前 其他單位未知無無 1982 年 2 月 2 日至 2010 年 10 月 1 日 動力車間供水工無無 2010 年 10 月 1 日 至 2014 年 12 月 31 日 制漿車間制漂工 氯氣防毒面具 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 制漿車間單位 制漿車間 姓名 李陸遠(yuǎn)性別男 學(xué)歷初中 婚姻已婚 參加工作時間1999 年 8 月嗜好無 身份證號籍貫山東省龍口市諸由觀鎮(zhèn)黃河營村 551 號 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護(hù)措施 1999 年 8 月 2 日至 2008 年 6 月 1 日 制漿車間制漿工無無 2008 年 6 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日 制漿車間制漿工 漂液 雙氧水 堿防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 制漿車間單位 制漿車間 姓名 李培波性別男 學(xué)歷高中 婚姻已婚 參加工作時間2011 年 5 月嗜好無 身份證號籍貫山東省龍口市諸由觀鎮(zhèn)東羔村 385 號 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護(hù)措施 2011 年 5 月 1 日 以前 其他單位未知無無 2011 年 5 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日 制漿車間制漿工 漂液 雙氧水 堿防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 勞動者個人信息卡勞動者個人信息卡 單位 制漿車間單位 制漿車間 姓名 李興樹性別男 學(xué)歷高中 婚姻已婚 參加工作時間2008 年 2 月嗜好無 身份證號籍貫山東省龍口市諸由觀鎮(zhèn)后李家村 184 號 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護(hù)措施 2008 年 2 月 20 日 至 2013 年 8 月 1 日 制漿車間制漿工無無 2013 年 8 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日 制漿車間制漿工 漂液 雙氧水 堿防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 制漿車間單位 制漿車間 姓名 連永偉性別男 學(xué)歷高中 婚姻已婚 參加工作時間2010 年 5 月嗜好無 身份證號籍貫山東省龍口市諸由觀鎮(zhèn)東羔村 472 號 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護(hù)措施 2010 年 5 月 10 日 以前 其他單位未知無無 2010 年 5 月 10 日 至 2014 年 12 月 31 日 制漿車間制漿工 漂液 雙氧水 堿防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 制漿車間單位 制漿車間 姓名 呂文旻性別男 學(xué)歷初中 婚姻已婚 參加工作時間2005 年 8 月嗜好無 身份證號籍貫山東省龍口市環(huán)城北路 238 號 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護(hù)措施 2005 年 8 月 20 日 至 2014 年 12 月 31 日 制漿車間制漿工 漂液 雙氧水 堿防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 制漿車間單位 制漿車間 姓名 王祖強(qiáng)性別男 學(xué)歷高中 婚姻已婚 參加工作時間1979 年 10 月嗜好無 身份證號籍貫山東省龍口市棗市南街 31 號 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護(hù)措施 1979 年 10 月 8 日 至 1999 年 10 月 20 日 其他單位未知無無 1999 年 10 月 8 日 制漿車間制漿工 漂液 雙氧水 堿防毒面具 至 2014 年 12 月 31 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 制漿車間單位 制漿車間 姓名 張駿性別男 學(xué)歷高中 婚姻已婚 參加工作時間2009 年 9 月嗜好無 身份證號籍貫山東省龍口市諸由觀鎮(zhèn)黃河營村 196 號 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護(hù)措施 2009 年 9 月 20 日 至 制漿車間制漿工 漂液 雙氧水 堿防毒面具 2014 年 12 月 31 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 制漿車間單位 制漿車間 姓名 張宗慶性別男 學(xué)歷高中 婚姻已婚 參加工作時間2009 年 8 月嗜好無 身份證號籍貫山東省龍口市諸由觀鎮(zhèn)黃河營村 96 號 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護(hù)措施 2009 年 8 月 20 日 制漿車間制漿工 漂液 雙氧水 堿防毒面具 至 2014 年 12 月 31 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 制漿車間單位 制漿車間 姓名 朱延賓性別男 學(xué)歷初中 婚姻已婚 參加工作時間2009 年 10 月嗜好無 身份證號籍貫山東省龍口市諸由觀鎮(zhèn)黃河營村 443 號 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護(hù)措施 2009 年 10 月 8 日 至 2014 年 12 月 31 日 制漿車間制漿工 漂液 雙氧水 堿防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 抄紙一車間單位 抄紙一車間 姓名 張洪偉性別男 學(xué)歷職高 婚姻已婚 參加工作時間2002 年 10 月嗜好無 身份證籍貫 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護(hù)措施 2002 年 10 月 8 日 至 2014 年 12 月 31 日 抄紙一車間抄紙工輻射防護(hù)服 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 抄紙四車間單位 抄紙四車間 姓名 欒廣昊性別男 學(xué)歷初中 婚姻已婚 參加工作時間1995 年 10 月嗜好無 身份證籍貫 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護(hù)措施 1995 年 10 月 8 日 至 2006 年 8 月 1 日 制漿車間制漿工無無 2006 年 8 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日 抄紙四車間抄紙工輻射防護(hù)服 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 抄紙二車間單位 抄紙二車間 姓名 欒廣林性別男 學(xué)歷初中 婚姻已婚 參加工作時間1999 年 10 月嗜好無 身份證籍貫 照片 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護(hù)措施 1999 年 10 月 1 日 至 2008 年 8 月 11 日 抄紙四車間抄紙工無無 2008 年 8 月 11 日 至 2014 年 12 月 31 日 抄紙二車間抄紙工輻射防護(hù)服 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡職業(yè)衛(wèi)生勞動者個人信息卡 單位 抄紙三車間單位 抄紙三車間 姓名 鞠鎮(zhèn)杰性別男 學(xué)歷高中婚姻已婚 參加工作時間2006 年 10 月嗜好無 身份證照片 籍貫 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史 起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護(hù)措施 2006 年 10 月 1 日 至 2014 年 12 月 31 日 抄紙三車間抄紙工輻射防護(hù)服 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名稱診斷時間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職業(yè)病診斷 職業(yè)病診斷 職業(yè)病名稱診斷時間診斷醫(yī)院診斷級別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果 勞動者姓名 勞動者姓名 崗位檢測時間檢測機(jī)構(gòu) 職業(yè)病危害 因素名稱 職業(yè)病危害 因素檢測結(jié)果 防護(hù)措施備注 歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況 勞動者姓名 勞動者姓名 檢查 日期 檢