“1.10 ”燃爆事故

1 101 10 燃爆事故燃爆事故 事故時間 2013 年 1 月 10 日 9 時 事故類別 其它傷害 傷亡情況 一人死亡 一人受傷 事故經(jīng)過 2013 年 1 月 10 日上午 9 00 時許煉鐵廠燒結(jié)作業(yè)區(qū) 2 燒結(jié)機(jī)點火爐焦?fàn)t煤氣管道 dn500 煤氣切斷作業(yè)過程中發(fā)生 了一起煤氣閃爆著火事故 事故造成作業(yè)人員熊 男 25 歲 2006 年 5 月入職 死亡 王 男 30 歲 2003 年 6 月 6 日入職 燒傷 11 其中深 度 6 度 5 1 月 10 日 上午 2 燒結(jié)機(jī)計劃檢修 當(dāng)班看火作業(yè)員熊 實施作業(yè)人 代理工長王 作業(yè)安全監(jiān)護(hù)人 實習(xí)員曹 三人接班后 進(jìn)行點火爐熄火及燒結(jié)室 18 2m 平臺至點火爐焦?fàn)t煤氣管道 dn500 煤氣切斷作業(yè) 8 45 左右 熊 等三人先至點 火爐爐頂對兩排點火燒嘴球閥全部關(guān)閉 在確認(rèn)點火爐熄火后 三人到燒結(jié)室 18 2m 平臺進(jìn)行煤氣切斷作業(yè) 熊 在未確認(rèn)電 動蝶閥關(guān)閉及未實施管道吹掃的情況下 直接啟動電動眼鏡閥 操作按鈕實施切斷作業(yè) 9 00 左右 在電動眼鏡閥切斷作業(yè) 過程中發(fā)生煤氣泄漏 隨即發(fā)生閃爆著火 事故發(fā)生后煉鐵廠 立即組織對受傷人員的救護(hù) 120 救護(hù)車將熊 王 送開 發(fā)區(qū)中心醫(yī)院救治 熊 因傷勢嚴(yán)重死亡 王 因燒傷較重轉(zhuǎn) 解放軍 113 醫(yī)院救治 事故發(fā)生后區(qū)安監(jiān)局成立了事故調(diào)查組 來公司開展事故調(diào)查 同時聘請了相關(guān)行業(yè)專家參與調(diào)查分析 公司指派專人配合調(diào)查 事故原因 1 電動眼鏡閥在上游蝶閥未關(guān)閉的情況下打開 造成管道 煤氣泄漏 電動眼鏡閥執(zhí)行機(jī)構(gòu)連桿摩擦產(chǎn)生火花 引起煤氣 閃爆著火 是事故的直接原因 2 熊 違反燒結(jié)機(jī)崗位操作規(guī)程 即在未確認(rèn)關(guān)閉上游電 動蝶閥及未進(jìn)行管道氮氣置換的情況下 直接實施電動眼鏡閥 的切斷作業(yè) 松開夾緊裝置后旋轉(zhuǎn)閥板過程中 導(dǎo)致帶壓管道 內(nèi)大量煤氣泄漏 是事故的主要原因 3 監(jiān)護(hù)人王 沒有按盲板抽堵作業(yè)安全要求 確認(rèn)作業(yè)安 全措施 向作業(yè)人員交代安全注意事項 且在現(xiàn)場監(jiān)護(hù)時 發(fā) 現(xiàn)異常情況時沒有及時制止違章作業(yè) 是事故的間接原因 責(zé)任分析 1 熊 違反燒結(jié)機(jī)崗位操作規(guī)程 在未確認(rèn)關(guān)閉上游電動 蝶閥及未進(jìn)行管道氮氣置換的情況下 直接實施電動眼鏡閥的 切斷作業(yè) 對事故負(fù)主要責(zé)任 2 代理工長王 沒有按盲板抽堵作業(yè)安全要求進(jìn)行確認(rèn)作 業(yè)安全措施 在現(xiàn)場監(jiān)護(hù)時 沒有立即制止違章作業(yè) 對事故 負(fù)次要責(zé)任 3 煉鐵廠及燒結(jié)作業(yè)區(qū)主管領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場安全管理不到位 現(xiàn) 場標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)不落實 沒有及時發(fā)現(xiàn)和糾正現(xiàn)場違章作業(yè)行為 對事故負(fù)管理責(zé)任 經(jīng)驗教訓(xùn) 此次事故是一起違反操作規(guī)程 沒有確認(rèn)前端閥門關(guān)閉情 況下冒險啟動電動眼鏡閥引發(fā)的責(zé)任事故 事故教訓(xùn)十分深刻 本次事故暴露出煤氣停送標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)還存在問題和不足 1 煤氣停送作業(yè)的管理不規(guī)范 對點火爐等生產(chǎn)操作過程 中的煤氣停送盲板抽堵作業(yè)未列入危險作業(yè)管理 對類似的異 常作業(yè)監(jiān)管不到位 員工有章不循 違章作業(yè)未能及時發(fā)現(xiàn)并 制止 2 現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)人未能認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé) 發(fā)現(xiàn)違章未能 及時制止 3 年輕員工的安全意識 操作和應(yīng)急處置技能差 盲目操 作 對作業(yè)過程中出現(xiàn)的危險未能采取準(zhǔn)確的應(yīng)急控制措施 預(yù)防 整改 1 開展事故反思專題活動 真正從本次事故中吸取沉痛教 訓(xùn) 同時認(rèn)真了開展事故 舉一反三 全面做好自查自糾工作 2 公司聘請了武漢安全環(huán)保研究院煤氣管理專家對 256 名煤氣相關(guān)管理 技術(shù)及作業(yè)人員 含協(xié)力單位 開展了一次 煤氣專業(yè)安全知識的專題培訓(xùn) 3 公司還安排了煤氣防護(hù)站專業(yè)人員 寶鋼煤氣專家組織 開展了三期煤氣操作專項技能培訓(xùn) 249 名煤氣相關(guān)作業(yè)人員 及安全管理人員參加了培訓(xùn) 4 各廠部組織了開展操作規(guī)程的再培訓(xùn) 考試 開展類似 作業(yè)的危險預(yù)知訓(xùn)練活動 5 各廠部組織了梳理類似的煤氣閥門關(guān)閉等異常作業(yè) 編 制標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)看板 公司各廠部生產(chǎn)現(xiàn)場共設(shè)置了 159 塊看板 指導(dǎo)員工學(xué)習(xí)操作 6 煉鐵廠將點火爐等生產(chǎn)操作過程中的煤氣停送盲板抽堵 作業(yè)列入了危險作業(yè)管理 嚴(yán)格執(zhí)行危險作業(yè)審批 確認(rèn) 并 強(qiáng)化現(xiàn)場監(jiān)護(hù)責(zé)任落實 7 煉鐵廠將煤氣總管 18 2 米