GDM診斷、飲食指導(dǎo)、胰島素

妊娠期糖尿病診斷 飲食指導(dǎo) 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 胰島素使用 2011年妊娠期糖尿病國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期糖尿病 gestationaldiaetesmellitus GDM 以往定義是指妊娠期首次發(fā)生和發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常 該定義包括妊娠前已經(jīng)存在但被漏診的孕前糖尿病者以及孕期伴隨發(fā)生的糖耐量異常者 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究至今已有40余年的歷史 其間各國(guó)學(xué)者對(duì)GDM的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期應(yīng)對(duì)哪些人群進(jìn)行干預(yù) 對(duì)何種程度的糖代謝異常進(jìn)行管理等問(wèn)題爭(zhēng)議不斷 美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì) AmericanDiabetesAssociation ADA 2011年GDM診斷指南 ADA2011年1月發(fā)布的指南 對(duì)妊娠合并糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新 主要變更如下 GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)建議采納IADPSG 2000年 制定并推薦的標(biāo)準(zhǔn) 妊娠24 28周直接進(jìn)行75gOGTT 不需要先進(jìn)行50g葡萄糖篩查試驗(yàn) glucosechallengetest GCT OGTT試驗(yàn)診斷GDM的標(biāo)準(zhǔn) 2010年國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組織 IADPSG 推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)為 妊娠期采用75g葡萄糖負(fù)荷進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn) oralglucosetolerancetest OGTT OGTT的診斷界值如下 空腹 1小時(shí) 2小時(shí)血糖值分別為5 1 10 0 8 5mmol L 92 180 153mg dl 任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述界值 則診斷為GDM 此標(biāo)準(zhǔn)一經(jīng)發(fā)表引起的國(guó)內(nèi)外同行的關(guān)注 已成為GDM發(fā)展史中一個(gè)新的里程碑 2011年GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)與以往診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同之處 1 同時(shí) 重新規(guī)定了糖尿病分類和產(chǎn)后復(fù)查細(xì)則 詳細(xì)情況如下 第一 診斷標(biāo)準(zhǔn)更為簡(jiǎn)單 由原來(lái)的行100gOGTT試驗(yàn) 檢測(cè)空腹 糖負(fù)荷后1小時(shí) 負(fù)荷后2小時(shí) 負(fù)荷后3小時(shí)四點(diǎn)血糖 改為行75gOGTT試驗(yàn) 僅檢測(cè)空腹 負(fù)荷后1小時(shí) 負(fù)荷后2小時(shí)三點(diǎn)血糖 2 OGTT血糖界值下降 將空腹血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)由5 3mmol L降至5 1mmol L 將負(fù)荷后2小時(shí)血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)由8 6mmol L降至8 5mmol L 3 診斷方法更加靈活 OGTT三項(xiàng)血糖中任意一點(diǎn)血糖值異常即可診斷為GDM 4 診斷劃分更加明確 進(jìn)一步區(qū)分出孕前糖尿病和GDM 即在第一次妊娠檢查時(shí)檢測(cè)血糖情況 如果空腹血糖 7 0mmol L 或HbA1c 6 5 或OGTT負(fù)荷后2小時(shí)血糖 11 1mmol L 或隨機(jī)血糖 11 1mmol L且伴有糖尿病典型癥狀者 即可判斷孕前就患有糖尿病 如果正常 則在孕24 28周進(jìn)行75gOGTT檢查 以篩查有無(wú)GDM的存在 5 規(guī)范產(chǎn)后糖尿病篩查 新標(biāo)準(zhǔn)更加重視GDM患者產(chǎn)后轉(zhuǎn)歸為糖尿病的可能 規(guī)定對(duì)GDM患者在產(chǎn)后6 12周進(jìn)行糖尿病篩查 如果血糖正常 則今后每隔3年篩查1次 基于我國(guó)地域廣的特點(diǎn) 各地GDM的發(fā)病率存在著一定差異 對(duì)于資源落后的地區(qū)沒(méi)有條件對(duì)所有孕婦進(jìn)行血糖 fastingplasmaglucose FPG 檢查 如果FPG 5 1mmol L 直接診斷GDM FPG 4 4mmol L 可暫不進(jìn)行75gOGTT 僅需要對(duì)FPG在4 4 5 1mmol L者進(jìn)行75gOGTT 妊娠糖尿病患者飲食控制之原則 1注意熱量需求妊娠初期不需要特別增加熱量 中 后期必須依照孕前所需的熱量 再增加300大卡 天 由于體重減輕可能會(huì)使母體內(nèi)的酮體增加 對(duì)胎兒造成不良影響 故孕期中不宜減重 2注意餐次分配 為維持血糖值平穩(wěn)及避免酮血癥之發(fā)生 餐次的分配非常重要 因?yàn)橐淮芜M(jìn)食大量食物會(huì)造成血糖快速上升 且母體空腹太久時(shí) 容易產(chǎn)生酮體 所以建議少量多餐 將每天應(yīng)攝取的食物分成5 6餐 特別要避免晚餐與隔天早餐的時(shí)間相距過(guò)長(zhǎng) 所以睡前要補(bǔ)充點(diǎn)心 3攝取正確糖類 糖類的攝取是為提供熱量 維持代謝正常 并避免酮體產(chǎn)生 不應(yīng)誤以為不吃淀粉類可控制血糖或體重 而完全不吃飯 而是應(yīng)盡量避免加有蔗糖 砂糖 果糖 葡萄糖 冰糖 蜂蜜 麥芽糖之含糖飲料及甜食 可避免餐后快速的血糖增加 建議盡量選擇纖維含量較高的未精制主食 可更有利于血糖的控制 如 以糙米或五谷飯取代白米飯 選用全谷類面包或饅頭等 妊娠糖尿病孕婦早晨的血糖值較高 因此早餐淀粉類食物的含量必須較少 4注重蛋白質(zhì)攝取 如果在孕前已攝取足夠營(yíng)養(yǎng) 則妊娠初期不需增加蛋白質(zhì)攝取量 妊娠中期 后期每天需增加蛋白質(zhì)的量各為6克 12克 其中一半需來(lái)自高生理價(jià)值蛋白質(zhì) 如 蛋 牛奶 深紅色肉類 魚類及豆?jié){ 豆腐等黃豆制品 最好每天喝至少兩杯牛奶 以獲得足夠鈣質(zhì) 但千萬(wàn)不可以牛奶當(dāng)水喝 以免血糖過(guò)高 5油脂類要注意烹調(diào)用油以植物油為主 減少油炸 油煎 油酥之食物 以及動(dòng)物之皮 肥肉等 6多攝取纖維質(zhì)在可攝取的份量范圍內(nèi) 多攝取高纖維食物 如 以糙米或五谷米飯取代白米飯 增加蔬菜之?dāng)z取量 吃新鮮水果而勿喝果汁等 如此可延緩血糖的升高 幫助血糖的控制 也比較有飽足感 但千萬(wàn)不可無(wú)限量地吃水果 三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)比例來(lái)源合適 1 蛋白質(zhì) 注重蛋白質(zhì)質(zhì)和量 適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白 占總能量的12 20 2 脂類 減少飽和脂肪 增加單不飽和脂肪 少吃香腸 臘肉 禽皮 黃油 奶油 避免油炸食品 魚籽 腦 動(dòng)物油脂點(diǎn)心 脂肪 總能量20 30 1g 9kcal 3 碳水化合物 適量 多糖 低GI 血糖生成指數(shù) 占總熱量的50 60 足量的多糖食物 兼顧血糖生成指數(shù) GI 補(bǔ)充 多糖 復(fù)合碳水化合物 優(yōu)點(diǎn) 1 刺激葡萄糖利用 2 減少肝臟葡萄糖產(chǎn)量 3 增加組織對(duì)胰島素的敏感性 4 改善胰島功能 增加胰島素受體數(shù)目 5 降低餐后及平時(shí)血液中TG含量 高糖食物缺點(diǎn) 1 增加餐后血糖 2 短期內(nèi)可能使使血糖惡化 3 易增加飯前血液中TG含量 低GI食物選擇技巧 纖維含量高的食物 GI較低 如粗雜糧 蔬菜 某些水果 再就是 奶類 豆類GI普遍較低 膳食纖維和微量營(yíng)養(yǎng)素 4 B族維生素 尤其B1 B6 可改善神經(jīng)癥狀和代謝狀況 抗氧化作用的維生素E 維生素C 胡蘿卜素和微量元素硒能幫助消除積聚的自由基 防止生物膜的脂質(zhì)過(guò)氧化 清除過(guò)氧化脂質(zhì)的作用 對(duì)軟化血管 防治動(dòng)脈硬化有幫助 鈣不足易并發(fā)骨質(zhì)疏松 糖尿病三多一少 還有一 松 妊娠期間微量元素需要量增加鐵 葉酸 維生素D的需要量增加了一倍 鈣 磷 硫胺素 維生素B6的需要量增加了33 50 蛋白質(zhì) 鋅 核黃素的需要量增加了20 25 維生素A B12 C和能量 硒 鉀 生物素 煙酸的需要量增加了18 左右 建議 在妊娠期有計(jì)劃地增加富含維生素B6 鈣 鉀 鐵 鋅 銅的食物 如瘦肉 家禽 魚 動(dòng)物內(nèi)臟 蝦和奶制品 新鮮水果和蔬菜等 食譜編制步驟 1 計(jì)算理想體重 kg 身高 cm 1052 計(jì)算體重指數(shù) BMI 體重 kg 身高2 m 2正常范圍 BMI18 5 24kg m2 超重 24kg m2 肥胖 28kg m23 每日每kg標(biāo)準(zhǔn)體重能量供給量 4 計(jì)算全日總能量 理想體重 kg 能量供給量5 制定食譜 1 細(xì)算法 2 食譜交換份法 此法簡(jiǎn)單易行 6 食物交換7 食譜調(diào)整 隨訪 1 細(xì)算法食譜編制 女 25歲 孕28周 160cm 孕前59kg BMI 59 1 60 2 25kg m2 體重正常臨床飲食醫(yī)囑En 160 105 30 38 1650 2090kcalPro 1800 20 4 90g 1gPro 4kcal Fat 1800 28 9 56gCHO 1800 52 4 234g按1 5 2 5 2 5三餐分配 把這些營(yíng)養(yǎng)成分反推給一天內(nèi)的每種食物 2 食物交換份法 2 食物交換份法份的概念 某食物能提供90kcal時(shí) 該食物重量計(jì)為一份 后附有1個(gè)食物交換份的實(shí)物圖 簡(jiǎn)單計(jì)算 1800kcal 90kcal 20份食物交換份按全日1 5 2 5 2 5三餐分配食物份 即早 中 晚餐食物交換份份數(shù)為4 8 8 加餐后可調(diào)整為6餐 3 3 5 2 4 3 加餐時(shí)間一般為餐后3小時(shí)左右 6餐份數(shù)可根據(jù)血糖情況調(diào)整 運(yùn)動(dòng)治療 GDM患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn) 空腹或餐前BG 5 3mmol L餐后1小時(shí)BG 7 8mmol l 一般不檢查 餐后2小時(shí)BG 6 7mmol l夜間BG4 4 6 7mmol L 孕前1型或2型糖尿病妊娠者控制目標(biāo) 餐前 夜間BG值 3 3 5 6mmol L餐后BG峰值 5 4 7 1mmol LHbA1C 6 正常孕婦平均BG值波動(dòng)范圍 83 7 18 mg dl 83 7 18 mg dl 藥物治療 妊娠早期不宜使用口服降糖藥 應(yīng)在懷孕前停藥 改用胰島素控制血糖妊娠前將血糖調(diào)整到接近正常水平 服用二甲雙胍懷孕者 確定妊娠后停藥 孕前開始服用小劑量葉酸400 800ug d GDM住院指征及胰島素應(yīng)用指征 住院指征 1 門診飲食及運(yùn)動(dòng)控制不佳 2 血糖過(guò)高或過(guò)低 3 合并產(chǎn)科疾病 4 終止妊娠 使用胰島素指征 1 飲食治療 運(yùn)動(dòng)療法 血糖控制不佳 2 孕早期高血糖 3 GDM開始治療晚 且胎兒大于孕周者 4 酮體陽(yáng)性 5 血糖正常 體重下降 仍要用胰島素 GDM 胰島素用量與孕婦體重及孕周有關(guān)系 但主要取決血糖升高程度 餐后高血糖為主 三餐前速效 tid餐后高血糖合并空腹血糖高 三餐前速效 睡前 22 00 中效 4次 或者早 晚餐前短效 晚餐前用預(yù)混 諾和靈30R或50R 3次 胰島素劑量 體重以理想體重計(jì)算 kg 實(shí)際身高 cm 105早孕 0 1 0 3U kg 24 31周 0 8u kg32 35周 0 9u kg36 40周 1 0u kg安全用量 用計(jì)算出來(lái)的劑量 1 3 1 2測(cè)試用法 使用3天后 測(cè)一次血糖輪廓 三餐前半小時(shí) 餐后2h 00 00 調(diào)整劑量 血糖升高1mmol L 胰島素增加2 4u 每天不超過(guò)4U 風(fēng)險(xiǎn)小 胰島素使用中的注意事項(xiàng) 每周至少測(cè)2次血糖輪廓 并測(cè)同步尿常規(guī) 了解有無(wú)尿酮體 Somogi現(xiàn)象 測(cè)02 00血糖可證明 DKA治療 進(jìn)行及時(shí)有效的治療 查血?dú)?h一次 測(cè)血清丙酮 電解質(zhì) 去除DKA的誘因 針對(duì)性糾正低血容量 高血糖和電解質(zhì)紊亂 糾酸不要太積極 妊娠晚期發(fā)生DKA同時(shí)進(jìn)持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù) 了解胎兒宮內(nèi)狀況 補(bǔ)液 常用生理鹽水及5 葡萄糖糾正低血容量 小劑量胰島素0 1u kg h 持續(xù)靜點(diǎn) 血糖 13 9mmol L 應(yīng)將RI加入生理鹽水 4 6U hr 每小時(shí)測(cè)血糖 血糖 13 9mmol L 開始用5 GS NS 胰島素 酮體轉(zhuǎn)陰后 可改為皮下注射胰島素調(diào)整血糖 產(chǎn)程中胰島素劑量調(diào)整 產(chǎn)時(shí)血糖控制標(biāo)準(zhǔn) mg dl mmol L ACOG BGINS U hr 液體 125ml hr 2202 5UNSBG 250 13 9 4U hr 靜脈點(diǎn)滴insulin時(shí) 應(yīng)該每小時(shí)測(cè)定血糖1型糖尿病孕婦在產(chǎn)程中每小時(shí)測(cè)定血糖 無(wú)合并癥 孕 34周 不用促肺成熟 36周 促胎肺成熟 倍他米松5mg bid GDM合并早產(chǎn) 血糖控制不好 禁用地米 安寶 血糖控制理想 慎用地米 安寶 產(chǎn)褥期 體內(nèi)拮抗胰島素的激素分泌量急驟減少 GDM者對(duì)胰島素敏感增加 胰島素量一般應(yīng)減少至孕期用量的1 3 1 2 產(chǎn)后1 2周胰島素用量恢復(fù)至孕前水平 根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖 餐后血糖調(diào)整胰島素用量 若患者不能進(jìn)食 靜脈補(bǔ)液時(shí)按血糖水平?jīng)Q定液體中胰島素加入比例 妊娠期不用胰島素者 產(chǎn)褥期不必用胰島素 提倡母乳喂養(yǎng) 減少INS用量 除一般的產(chǎn)前檢查內(nèi)容外 需進(jìn)行下列監(jiān)測(cè) 血糖的測(cè)定 血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 腎功能監(jiān)護(hù) DM或合并PE 眼底檢查 DM D或R 監(jiān)測(cè)血壓 早孕期 畸形中孕 胎兒生長(zhǎng)過(guò)快 脊柱裂 心臟畸形 直腸閉鎖 無(wú)腦畸形 內(nèi)臟異位等 20 22周 B超除外胎兒的嚴(yán)重畸形 特別是心臟畸形 嚴(yán)密觀察胎兒生長(zhǎng)發(fā)育28周后 每4 6周B超檢查一次計(jì)數(shù)胎動(dòng)胎心監(jiān)護(hù) 32 34周開始 保暖 監(jiān)測(cè)新生兒血糖 預(yù)防低血糖 檢查Hb Hct