子宮瘢痕處妊娠

1 子宮瘢痕處妊娠CSPCESAREANSCARPREGNANCY 山東省婦幼保健院張月存 2 瘢痕子宮 概述 瘢痕子宮 子宮內(nèi)膜 肌層和漿膜 子宮壁全層或部分因各種原因造成創(chuàng)傷 日后形成瘢痕者 不僅僅剖宮產(chǎn) 子宮肌瘤剔除 子宮切開 原因 剖宮取胎 剖宮產(chǎn) 子宮肌瘤剔除 滋養(yǎng)細胞腫瘤 子宮肌層病灶剔除 附件切除 子宮角部 子宮畸形矯正術 宮腔內(nèi)放療 減胎術 人工流產(chǎn) 取放環(huán) 診刮 穿孔 外傷 異物穿透 感染 3 瘢痕子宮 概述 瘢痕子宮對妊娠的影響 破壞了子宮的完整性 有了薄弱點 再次妊娠子宮破裂的風險增加 孕早期瘢痕妊娠 中晚孕期前置胎盤 胎盤植入 胎盤早剝的發(fā)生率顯著增加 胎盤功能障礙致胎兒窘迫 死胎 死產(chǎn)的風險亦增加 4 子宮瘢痕處妊娠 概述 中華婦產(chǎn)科雜志 2016年8月 孕12周內(nèi)專家共識 2012 孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠 子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠 剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠 csp 遠期并發(fā)癥之一 是一個限時定義 僅限于早孕期 小于等于12周 孕12周以后的中孕期CSP診斷為 宮內(nèi)中孕 CSP 胎盤植入 如并發(fā)胎盤前置 宮內(nèi)中孕 CSP 胎盤植入 胎盤前置狀態(tài) 到了中晚孕期則形成所謂的兇險性前置胎盤 PERNICIOUSPLACENTAPREVIA 5 子宮瘢痕處妊娠 概述 發(fā)生率0 045 1 2216 1 1800 有剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠中占6 1 協(xié)和 1 1221 1 05 既往有剖宮產(chǎn)史婦女中發(fā)生率為0 15 1924年 Pen報道 此后70年報道甚少 1966 2002年國外只有19例報道 2002 2004 66例 近10年來 報道漸多 與高剖宮產(chǎn)率 剖宮產(chǎn)術式 診斷水平提高可能有關 可造成清宮術中及術后難以控制的大出血 子宮破裂 周圍器官損傷 甚至切除子宮 危害婦女的健康與生命 6 子宮瘢痕處妊娠 概述 是子宮肌壁間妊娠的一種特殊類型 孕囊位于肌層瘢痕內(nèi) 被瘢痕處纖維組織包繞 隨著孕周的增加 妊娠進展 絨毛與子宮肌層粘連 植入 可致子宮破裂及出血 子宮切除 甚至危及生命 7 子宮瘢痕處妊娠 病因 不明 子宮瘢痕處內(nèi)膜肌層缺陷和血管增生可能是此癥的病理學基礎 內(nèi)膜基底層損傷 內(nèi)膜與肌層間微通道形成或局部微小楔形缺損 子宮蛻膜血管生長缺陷 受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩 著床時間延遲 著床于子宮下段 孕卵運行過快 宮內(nèi)環(huán)境不利于著床 切口愈合不良 內(nèi)膜 肌層 多次剖宮產(chǎn) 72 CSP有2次以上剖宮產(chǎn)史 子宮內(nèi)膜炎 蛻膜發(fā)育不良 切口慢性炎癥因子對受精卵的趨化作用 8 子宮瘢痕處妊娠 病因 子宮下段形成不良 臀位 雙胎 宮縮乏力 胎盤前置 易造成切口愈合不良 內(nèi)膜或肌層損傷 診刮 清宮 子宮肌瘤剝除 宮腔鏡 手取胎盤 單層縫合子宮 可致切口愈合不良 縫線種類 縫合技巧 縫合方法 確切病因及發(fā)病機制尚不明確 9 子宮瘢痕處妊娠 病理 兩種生長方式 1 孕囊種植在子宮瘢痕上 向?qū)m腔生長 可至活產(chǎn) 但植入部位易大出血 極易發(fā)生瘢痕部位的胎盤植入 2 孕囊種植在瘢痕深部 早期即致出血或子宮破 2000年 VIAL的兩分法 大部分在早孕期終止 亦有不少超過孕三個月 如繼續(xù)至中完孕 則子宮破裂 大出血的可能性很大 胎盤繼續(xù)生長有穿破膀胱的可能 有生機的胎盤穿透瘢痕可以繼發(fā)腹腔妊娠 10 子宮瘢痕處妊娠 診斷CESAREANSCARPREGNANCY 診斷 臨床表現(xiàn) 可早至孕5 6周 晚至孕16周出現(xiàn) 39 的患者早期表現(xiàn)為少量的無痛性陰道流血 約16 主訴伴隨輕到中度疼痛 37 的患者沒有癥狀 距前次剖宮產(chǎn)間隔4個月 25年 HCG水平與停經(jīng)月份基本相符 與正常妊娠相似 沒有癥狀的患者容易誤診 而行刮宮術 探查時 術中 術后 繼發(fā)大出血而行子宮切除 如能早期診斷并及時終止妊娠 可避免大出血 子宮破裂 子宮穿孔等危險 腹部劇痛 陰道大出血 暈厥 生命體征不穩(wěn)定提示先兆子宮破裂或子宮破裂 流產(chǎn)失敗 查體 宮頸正常 宮體后傾 峽部增大明顯 前壁突出 質(zhì)軟 無觸痛或有輕壓痛 檢查 B超 首選 MRI 宮腔鏡 腹腔鏡 膀胱鏡 11 子宮瘢痕處妊娠 診斷 1997年 Godin診斷標準 宮腔及宮頸管內(nèi)無妊娠囊 妊娠囊生長于子宮峽部前壁 孕囊與膀胱壁間的子宮肌層有凹陷 妊娠囊周邊高速低阻血流 陰道彩超是最基本的技術 敏感性為86 并在隨訪中起重要作用 三維超聲可識別與妊娠相關的新生血管形成的特征 有助于評估保守治療的效果 子宮栓塞 聯(lián)合經(jīng)陰道及腹部超聲檢查 后者可提供子宮全貌 精確測量孕囊與膀胱間的距離 減少誤診 首次超聲檢查診斷符合率 52 12 子宮瘢痕處妊娠 診斷 陰性的 滑動臟器征 為陰道探頭輕輕加壓時 孕囊在子宮內(nèi)口水平的位置不能移動的現(xiàn)象 可能導致陰道出血 甚至子宮破裂 超聲診斷有懷疑者 用MRI明確診斷 無創(chuàng)傷 多平面成像 軟組織分辨率高 對血流敏感 可清楚地顯示孕囊在子宮前壁著床的位置 孕囊表面子宮肌層或內(nèi)膜不連續(xù) 對胎盤植入的診斷明顯優(yōu)于超聲 能鑒別植入性和穿透性胎盤植入 能使絨毛膜與底蛻膜 胎盤與子宮肌層形成鮮明對比 明確區(qū)分內(nèi)側低強度信號蛻膜層 中間高強度信號子宮肌層 外側低強度信號漿膜層 缺點 昂貴 13 子宮瘢痕處妊娠 診斷 診斷性宮腔鏡 橙紅色鮭魚肉樣 膀胱鏡 嚴重的胎盤植入可穿透子宮累及膀胱 與腹腔鏡 妊娠穿透漿膜層 可進一步明確診斷 14 子宮瘢痕處妊娠 鑒別診斷 宮頸妊娠 妊娠囊著床于子宮頸管內(nèi) 子宮前壁下端的肌層連續(xù)性無中斷 子宮頸膨大呈桶裝 甚至呈上小下大的葫蘆形 可呈紫藍色 但子宮頸外口閉合 超聲提示 孕囊著床與子宮頸管內(nèi) 即在子宮頸內(nèi)口水平以下 宮頸內(nèi)口關閉 妊娠早期即陰道無痛性出血 因子宮頸收縮力差出血較多 盆腔檢查 宮體正常大 宮頸部增粗 外口擴張 病理診斷標準 在胚胎著床部位有宮頸腺體 瘢痕妊娠時孕囊與膀胱間缺乏正常的子宮肌層 多普勒圖像上 孕囊血供豐富 滑動臟器征陰性 流產(chǎn)的孕囊無血液供應 15 子宮瘢痕處妊娠 鑒別診斷 滋養(yǎng)細胞疾病 血HCG值極度升高 csp的hcg水平很少超過100000u l 術后居高不降或下降后又上升 子宮肌層浸潤較深 病理確診 csp清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠物繼續(xù)生長 形成包塊 則其超聲影像類似于妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的表現(xiàn) 與肌層無明顯界限 局部肌層變薄或缺如 血流信號極其豐富 高速低阻血流 甚至動靜脈瘺的花色血流信號 不要盲目按照滋養(yǎng)細胞腫瘤化療 16 子宮瘢痕處妊娠 鑒別診斷 難免流產(chǎn) 妊娠囊停留于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處 有腹痛 陰道流血 子宮頸口張開 子宮瘢痕處無高速低阻血流 瘢痕處肌層連續(xù) 滑動臟器征陽性 17 子宮瘢痕處妊娠 診斷 超聲下表現(xiàn) 子宮前壁峽部明顯膨隆 其內(nèi)見雜亂回聲 偶見孕囊甚至胚芽及原始心血管搏動 包埋于增大的子宮瘢痕處 孕囊與膀胱之間有一層很薄的子宮肌層 厚度為2 5mm 超聲診斷依據(jù) 孕囊位于膀胱與子宮前壁之間 宮腔內(nèi)無胚胎回聲 矢狀面上子宮前壁不連續(xù) 孕囊周圍血流豐富 當使用陰道內(nèi)探頭對宮頸內(nèi)口施加壓力時 孕囊的位置不發(fā)生改變 滑動臟器癥陰性 18 子宮瘢痕處妊娠 分型 根據(jù)瘢痕處妊娠囊的生長方向以及妊娠囊周圍子宮肌層的厚度與膀胱的關系分為三型 型 妊娠囊大部分位于宮腔內(nèi) 部分著床與瘢痕處 肌層厚度大于3MM 妊娠囊變形 拉長 下端呈銳角 瘢痕處見低阻血流 型 肌層厚度小于等于3MM 余同上 19 子宮瘢痕處妊娠 分型 型 完全著床與子宮瘢痕處肌層 并向膀胱方向外凸 宮腔及頸管內(nèi)空虛 肌層明顯變薄或消失 小于等于3MM 低阻血流 特殊類型的 型 包塊型 囊實性或類實性 血流可為低阻血流或少許血流或無信號 多見于csp流產(chǎn)后 藥物流產(chǎn)或負壓吸引 瘢痕處妊娠物殘留并出血所致 20 子宮瘢痕處妊娠 治療 尚未建立治療常規(guī) 沒有那一種方法總是成功或成為首選 診治原則 早診斷 及時終止 清除 一旦診斷csp應給出終止妊娠的建議 并盡早清除妊娠物 如患者因自身原因堅決要求繼續(xù)妊娠 應交代可能的風險及并發(fā)癥 前置胎盤 胎盤植入 子宮破裂 難以控制的大出血 子宮切除 危及生命等 并簽署知情同意書 孕囊前面的肌層多厚能繼續(xù)妊娠 無人知曉 21 子宮瘢痕處妊娠 治療 主要為觀察 藥物 手術或后二者的結合 遵循終止早孕和治療異位妊娠的基本原則和方法 以殺死或清除胚胎 防止或減少出血 保留生育功能 挽救生命為目的 根據(jù)患者的年齡 生育要求 癥狀 體征 血HCG水平 孕齡 胚胎存活情況 肌層缺陷 超聲表現(xiàn) 既往手術情況 出血的嚴重程度等 采取個體化治療 22 子宮瘢痕處妊娠 治療 期待 治療 孕囊與宮腔相連 妊娠可至足月 但可致子宮破裂 大出血 失血性休克 平安達到足月的可能性小 子宮切除可能性大 國外剖宮產(chǎn)選擇在28 30周 終止妊娠前24 48小時促胎肺成熟 藥物治療 藥物殺胚是早期采用的一種治療手段 主要的藥物有MTX 5 FU 天花粉 米非司酮 中藥等 治療方案與其它部位異位妊娠相同 有全身用藥和超聲引導下局部注射 Godin報道 MTX直接注射 經(jīng)腹 經(jīng)腹壁 入孕囊 68 的患者完全康復 23 子宮瘢痕處妊娠 治療 對MTX反應良好 成功率70 80 6 需切除子宮 適用于無痛的 血流動力學穩(wěn)定 未破 孕周小于8周 孕囊與膀胱間肌層厚度大于2mm的CSP 尤其是血HCG低于5000IU 血HCG高于此水平者 建議局部用藥或其他治療 CSP位于子宮下段 易于定位及穿刺 有局部注射氯化鉀 適用于移植后宮內(nèi)孕合并CSP者 高滲糖 天花粉治療取得成功的報道 藥物反應不佳 可能是由于瘢痕部位纖維組織形成 藥物滲透性差 妊娠物不能及時排出 造成長時間的子宮出血 盆腔感染機會增加等有關 24 子宮瘢痕處妊娠 治療 避免不必要的手術 保留患者生育功能 但藥物治療血HCG下降緩慢 28 188天 包塊消失慢 2 12月 可能發(fā)生大出血或子宮破裂 再次妊娠時可能再次種植于瘢痕處 失敗者需要手術來清除妊娠組織和控制出血 9周以內(nèi) 頂臀長 10mm 無胎心博動 HCG 1000u l 行MTX治療 HCG 5000u l者 50 治愈 6 3 因出血行子宮切除術 HCG6000 48000u l者 除MTX全身治療外 還需局部注射MTX 刮宮術 子宮動脈栓塞術等 25 子宮瘢痕處妊娠 治療 Mtx治療早孕期csp的適應癥 指南 生命體征平穩(wěn) 血常規(guī) 肝腎功能基本正常 不愿意或不適合手術治療的早孕期csp患者 孕周越小 hcg越低 成功率越高 型或 型csp患者在行清宮手術或csp妊娠物清除手術前的預處理 及時阻止妊娠的進展 降低術中出血的風險 手術治療后hcg下降緩慢或再次升高 不適合再次手術的患者 可采用mtx保守治療 26 子宮瘢痕處妊娠 治療 有MTX聯(lián)合UAE 子宮動脈栓塞 25mg 分別雙側子宮動脈注射后栓塞 總量50mg 也有超聲引導下妊娠囊內(nèi)局部注射 25 50mg 或全身單劑量注射MTX 50mg m2 成功率71 83 但治療總時間長 有失敗可能 在有條件進一步處理的醫(yī)院進行 美國FDA食品藥品管理局 關于單劑量MTX治療異位妊娠的標準是否適合csp 目前尚無很好的循證醫(yī)學的證據(jù) 27 子宮瘢痕處妊娠 治療 采用經(jīng)陰道彩超監(jiān)測妊娠囊或包括的大小及周圍血流 定期測hcg水平 以評價治療效果 每周hcg下降 15 血流明顯減少甚至消失 包塊明顯縮小 為效果滿意 否則為效果差 可繼續(xù)藥物治療或改變治療方法 應用MTX保守治療的患者 血hcg下降至50u l或正常后可在B超監(jiān)護下行清宮術以縮短治療時間 減少大出血的風險 單純藥物治療不作為首選方案 28 子宮瘢痕處妊娠 治療 子宮動脈栓塞 是近年普遍用于治療csp終止妊娠手術或自然流產(chǎn)急性子宮出血的保守治療方法 選擇性子宮動脈栓塞可迅速有效止血 使胚胎壞死 并為后續(xù)治療創(chuàng)造條件 預防出血 與MTX或保守的csp楔形切除術 清宮術等聯(lián)合應用 增加保留子宮的可能 型或 型csp 血液供應豐富者 術前予以UAE 以減少清宮術或csp妊娠物清除術中的出血風險 優(yōu)于髂內(nèi)動脈結扎或子宮切除 創(chuàng)傷小 安全 有效 能保留生育功能 是目前避免開腹 保全子宮首選的行之有效的止血方法 子宮動脈栓塞術的技術成功率為100 治療成功率80 100 昂貴 相對禁忌證 凝血功能障礙 嚴重肝腎功能不全 造影劑過敏 生命體征不穩(wěn)定 無法搬動 多量腹腔內(nèi)出血 29 子宮瘢痕處妊娠 治療 剖宮產(chǎn)后子宮下段可出現(xiàn)異生的血管 故UAE更困難 栓塞劑用量大 栓塞脫落風險高 栓塞不完全的概率增加 預防術中出血的功效下降 建議使用新鮮明膠海綿顆粒 1 3mm 栓塞雙側子宮動脈 如有其他髂內(nèi)動脈分支供血 可栓塞髂內(nèi)動脈前干 建議UAE后72小時內(nèi)完成清除csp妊娠物的手術 以免側支循環(huán)建立 降低止血效果 30 子宮瘢痕處妊娠 治療 手術 清宮手術 妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術 子宮切除術 依據(jù)分型 發(fā)生出血的危險因素 以及患者的生育需求 清宮 吸 刮宮術 超聲監(jiān)護下 宮腔鏡下或盲刮 并發(fā)嚴重子宮出血的發(fā)生率為76 89 14 31 需行子宮切除術 有人認為是清宮的禁忌癥 孕囊并不在宮腔內(nèi) 絨毛種植于瘢痕內(nèi) 無法刮到絨毛 此處肌層菲薄 結締組織及血管豐富 子宮收縮不能有效止血 極易導致大出血 血腫 子宮穿孔和破裂 加壓素注射 球囊壓迫 宮頸環(huán)扎止血 宮頸外口夾閉 優(yōu)點 簡便 費用低 損傷小 恢復快 缺損無法修補 31 子宮瘢痕處妊娠 治療 適應癥 生命體征平穩(wěn) 小于8周的 型csp 大于8周 型 型 需預處理 UAE MTX 指南 注意事項 先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織 再盡量吸除妊娠囊 之后以較小的壓力 200 300mmhg 清理剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和絨毛 盡量避免搔刮 尤其是過度搔刮 做好隨時止血 縮宮素 前列腺素 球囊 及UAE 剖腹探查 子宮切除的準備 32 子宮瘢痕處妊娠 治療 清宮后仍有殘留 可選擇MTX診療或再次清宮 必要時可選擇妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術 對于 型 特別是其中的包塊型 肌層菲薄 明顯凸向膀胱者 清宮風險大 發(fā)生殘留 出血的風險增加 不建議行清宮手術 可選擇妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術 33 子宮瘢痕處妊娠 治療 超聲引導下刮宮術可作為MTX 子宮動脈栓塞術后的輔助治療 可清除孕囊 滋養(yǎng)細胞 凝血塊 縮短出血時間 避免不必要的開腹手術并保留生育能力 有報道超聲或腹腔鏡監(jiān)護下宮腔鏡下刮宮或電切成功者 能清楚地辨認孕囊及其種植部位 將孕囊自子宮壁分離 可以盡量完整地切除瘢痕處的異位妊娠病灶 創(chuàng)面小 局部包塊吸收快 多數(shù)患者無需二次手術 適用于內(nèi)生型者 型 無法修復瘢痕處薄弱的肌層 34 子宮瘢痕處妊娠 治療 超聲監(jiān)護 實時觀察局部包塊大小的變化 包塊與宮腔 宮頸 膀胱的關系 局部子宮肌層的厚度與動態(tài) 妊娠囊是否去除 器械與子宮壁的關系 防止對子宮的損傷 穿孔 穿孔后盆腔臟器的損傷 部分患者清宮術后會出現(xiàn)子宮瘢痕處的血腫 超聲下瘢痕處低回聲 無血流信號 如無活躍的陰道出血 可不處理 否則予以止血藥物 或手術治療 35 子宮瘢痕處妊娠 治療 csp妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術 子宮瘢痕處妊娠楔形切除及修補術 經(jīng)陰 經(jīng)腹或腹腔鏡單獨或聯(lián)合宮腔鏡下清除或楔形切除妊娠組織 修補瘢痕 修復薄弱的子宮前壁 恢復正常的解剖結構 有利于HCG下降 1 2周降至正常 及再次妊娠 是希望保留生育功能者的首選方案 避免了妊娠組織殘留 消除了瘢痕部位的微小腔隙 減少了再發(fā) 最佳處理方法 36 子宮瘢痕處妊娠 治療 適應癥 型或 型csp 特別是包塊型者 有生育需求 希望同時修補子宮缺損者 緊急情況下 出血 藥物 手術治療無效或孕周較大 先兆子宮破裂或子宮破裂 HCG 15000u l適用 術前可預防性行UAE 也可預備UAE 術中如出現(xiàn)難以控制的出血 迅速行宮腔填塞后及時行UAE 或結扎髂內(nèi)動脈 子宮動脈 無條件行UAE 出現(xiàn)無法控制的出血 則行子宮切除 37 子宮瘢痕處妊娠 治療 清除妊娠物后 應吸刮宮腔 減少蛻膜殘留 術后出血菲薄的瘢痕組織應盡量切除 保證對合的上下緣有正常的子宮肌層 仔細對合 嚴密止血 盡可能雙層縫合 經(jīng)陰手術時 注意分離膀胱子宮頸間隙 如子宮前壁與前腹壁粘連 子宮下拉困難時 可腹腔鏡下行粘連松解 經(jīng)陰操作空間小 術者須有豐富的經(jīng)陰道手術的經(jīng)驗 對于妊娠周數(shù)超過十周或包塊直徑大于6cm 5cm者不宜 38 子宮瘢痕處妊娠 治療 開腹切口較大 住院時間長 恢復慢 再次妊娠有較大的前置胎盤 胎盤粘連 植入的風險 腹腔鏡治療有手術耗時少 失血少 住院時間短等優(yōu)點 適用于一般情況穩(wěn)定 孕囊突向腹腔和膀胱的患者 外生型 具備設備及腹腔鏡操作熟練的人員 術前明確診斷 術中局部注射垂體后葉素 雙側子宮動脈結扎可減少出血 出血多或難以控制時 須及時中轉(zhuǎn)開腹或進行腹腔鏡輔助下的陰式子宮切除 39 子宮瘢