甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷PPT課件

甲狀腺手術(shù)時喉返神經(jīng)損傷及其防治 前言 喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)嚴重的并發(fā)癥 喉返神經(jīng)損傷后患者通常會后遺聲帶麻痹 將不同程度影響患者的生活質(zhì)量 嚴重者會造成患者的病廢 盡管現(xiàn)代基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的迅速進展 相關(guān)知識和經(jīng)驗的豐富積累 以及各國學(xué)者的不懈努力 術(shù)中采用各種預(yù)防措施 但甲狀腺手術(shù)損傷喉返神經(jīng)仍時有發(fā)生 Largegoitersareprevalentinareasofiodinedeficiency A AwomanfromSwitzerlandoperateduponbyDr TheodorKocher FromKocherT ZurpathologieundtherapiedeKropfes partsIand2 DtschZChir4 1874 B Onehundredyearslater largegoitersstilloccurinmanypartsoftheworld asdemonstratedinthiswomanfromamountainousregionofVietNam 1970 A B 喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率 1 Procaccioante等 2000 報道為1 6 Doikov等 2001 記載的為1 5 14 Dackiw等 2002 報道為2 13 中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院1990年至2001年 共施行各類甲狀腺手術(shù)1805例 共發(fā)生喉返神經(jīng)損傷22例 占1 2 喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率 2 不同的手術(shù)其喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率不同喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率隨甲狀腺手術(shù)難度增加而上升 一 喉返神經(jīng)臨床解剖 喉返神經(jīng)的行程喉返神經(jīng)的分支及變異喉返神經(jīng)的分支非折返性喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系 迷走神經(jīng)在頸部的分支 迷走神經(jīng)在頸部的分支 1 喉返神經(jīng)的行程 1 從上縱隔向上 向內(nèi)沿頸動脈的內(nèi)側(cè)斜行第3 4氣管軟骨環(huán)水平 甲狀腺下動脈近旁繼續(xù)向上進入氣管食管溝與氣管食管縱軸平行上行至環(huán)甲區(qū)從咽下縮肌的下緣穿過該肌入喉 1 喉返神經(jīng)的行程 2 胸部發(fā)出返回頸部 左側(cè)繞主A弓向上返 右側(cè)繞鎖骨下A向上返頸部 食管 氣管間溝內(nèi) 喉下神經(jīng) 感覺支 聲門裂以下喉腔粘膜 肌支 支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌 1 喉返神經(jīng)的行程 3 左喉返神經(jīng)在主動脈弓水平自迷走神經(jīng)分出 繞主動脈弓后沿氣管食管溝垂直上行 左側(cè)喉返神經(jīng)位置較深 較接近中線 多行于甲狀腺下動脈的后方 右喉返神經(jīng)在右鎖骨下動脈水平由迷走神經(jīng)分出 勾繞右鎖骨下動脈 斜行至頸部 然后沿氣管食管溝上行 右側(cè)者位置常偏外 較淺 多行于甲狀腺下動脈的前方 2 喉返神經(jīng)的分支 1 喉支 支配喉 在入喉之前 于環(huán)甲關(guān)節(jié)附近分前支支配環(huán)杓側(cè)肌 杓間肌后支支配環(huán)杓后肌 甲杓肌喉外支 分布于氣管 食管 甲狀腺被膜等組織 2 喉返神經(jīng)的分支 2 入喉以后 喉返神經(jīng)分為內(nèi)收支 支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌 外展支Galen袢 后外側(cè)感覺支 與喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支相吻合 分布于聲門裂以下的喉黏膜 2 喉返神經(jīng)在喉外分支的高度 越靠頭側(cè)分支的機會越多60 分布在甲狀腺下極平面以上與之距離10 1 7 2mm8 在甲狀腺下極平面2 在其平面以下與之距離8 6 5 5mm 3 喉返神經(jīng)的變異 非折返性喉返部神經(jīng) non reccurrentlaryngealnerve 不常見 但卻非常重要的變異 發(fā)生率為0 39 0 79 右側(cè)多見 常伴有右側(cè)食管后鎖骨下動脈 通常為無名動脈分支的右鎖骨下動脈從左鎖骨下動脈遠端發(fā)出 使得胚胎發(fā)育時右喉返神經(jīng)沒有血管可以繞行 非折返性喉返部神經(jīng) 可見于以下兩種情況 由迷走神經(jīng)頸段發(fā)出后直接進入環(huán)甲膜返性和非返性喉返神經(jīng)并存罕見 A Normalanatomyoftherecurrentlaryngealnerve Notethatontherightsidetherecurrentlaryngealnervehooksaroundbehindthesubclavianartery whileontheleftsidethisnervepassesaroundbehindtheaorticarchbeforeascendingintheneck B Whenthereisavascularanomalyoftherightsubclavianartery therecurrentlaryngealnervenolonger recurs aroundthisarterybutproceedsfromthevagusnerveinamoretransversedirectiontothelarynx Insuchasituation thenerveismuchmorelikelytobedamagedduringoperationunlesscareistakentovisualizeitscourseintheneck 右側(cè)非返性喉返神經(jīng) CA頸總動脈VN迷走神經(jīng)NRLN非返性喉返神經(jīng)Cartilage甲狀軟骨Trachea氣管 4 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系 1 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈之間并不存在某一恒定的位置關(guān)系 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系有以下5種類型 喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動脈及其分支的前方喉返神經(jīng)穿行于甲狀腺下動脈兩分支之間喉返神經(jīng)在甲狀腺下動脈及其分支的后方甲狀腺下動脈穿行于喉返神經(jīng)的分支之間喉返神經(jīng)的分支與甲狀腺下動脈的分支相互夾持 1 甲狀旁腺2 甲狀腺下動脈分支3 喉返神經(jīng) 4 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系 2 4 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系 3 右側(cè) 型占50 右側(cè)勾繞右鎖骨下動脈近端 于頸動脈鞘后方較低水平斜行向上 而甲狀腺下動脈自鎖骨下動脈第一段的甲狀頸干發(fā)出在頸動脈鞘后方較高水平斜行向上 至環(huán)狀軟骨水平急轉(zhuǎn)向內(nèi)在甲狀腺側(cè)方中下1 3處分兩支入甲狀腺 4 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系 4 左側(cè) 型占56 左喉返神經(jīng)勾繞主動脈弓上行于氣管 食管間溝上行 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的分支關(guān)系密切 而與甲狀腺下動脈主干相距尚有一定距離 二 甲狀腺手術(shù)時喉返神經(jīng)損傷的常見原因 病理分型手術(shù)術(shù)式和次數(shù)手術(shù)醫(yī)師年資高低是否顯露喉返神經(jīng) 1 病理分型 甲狀腺疾病的病理分類與手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷有明顯的關(guān)系 甲狀腺惡性組織易于向周圍組織浸潤侵犯 造成了手術(shù)難度增大 同時 手術(shù)范圍增大 也增加了喉返神經(jīng)損傷機會 2 手術(shù)術(shù)式和次數(shù) 術(shù)式的選擇直接影響了喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生 甲狀腺切除越多越易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷 甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷率較高也與其選擇全切除有關(guān) 再次手術(shù)高達15 33 9 手術(shù)后造成組織粘連 變異 再次手術(shù)容易出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷 3 手術(shù)醫(yī)師年資高低 喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率與手術(shù)醫(yī)師的訓(xùn)練和經(jīng)驗亦密相關(guān) 初始作甲狀腺手術(shù)的醫(yī)師其喉返神經(jīng)損傷較低 取得一定經(jīng)驗后其發(fā)生率反而有所增高 然后隨著經(jīng)驗的積累會逐漸有所下降 4 是否顯露喉返神經(jīng) 1 自1938年Iahey提出甲狀腺手術(shù)時應(yīng)常規(guī)解剖和顯露喉返神經(jīng)以來 一直存在爭議 反對顯露者認為顯露喉返神經(jīng)的過程其本身就容易損傷喉返神經(jīng) 過多的顯露可能使局部術(shù)后粘連 疤痕形成而壓迫神經(jīng) 因而主張不必常規(guī)顯露喉返神經(jīng) 贊同顯露者認為這是減少神經(jīng)損傷的必要措施 在手術(shù)過程中很少會導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷 即使有損傷也是暫時麻痹而最終能復(fù)原 甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)對預(yù)防喉返神經(jīng)損傷價值的Meta分析 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸腺體外科張海添等收集了國內(nèi)多個數(shù)據(jù)庫符合入選標準的19個對照臨床研究 對9269例患者中的喉返神經(jīng)損傷資料進行Meta分析 旨在定量評價國內(nèi)甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)對預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的價值 結(jié)果顯示 19個對照臨床研究中 顯露喉返神經(jīng)病例的喉返神經(jīng)損傷率低 比數(shù)比OR0 29 95 的可信區(qū)間95 CI0 16 0 54 P 0 001 結(jié)論認為顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺切除術(shù)中可顯著降低喉返神經(jīng)的損傷率 4 是否顯露喉返神經(jīng) 2 顯露或是不顯露喉返神經(jīng)各有利弊 最重要的是在手術(shù)中如何正確掌握顯露喉返神經(jīng)的適應(yīng)證 既不盲目地對所有病人實行常規(guī)顯露 又能夠有效地降低喉返神經(jīng)損傷率 切忌在手術(shù)者缺乏應(yīng)有的有關(guān)喉返神經(jīng)應(yīng)用解剖知識或辨別喉返神經(jīng)的能力時而盲目去顯露神經(jīng) 同時也不要因刻意追求全程暴露神經(jīng)而過多剝離從而引起營養(yǎng)神經(jīng)的小血管的損傷 反而導(dǎo)致了喉返神經(jīng)的損傷 三 如何尋找喉返神經(jīng) 1 對于外科醫(yī)師來說 顯露喉返神經(jīng)是一件較高難度 富有挑戰(zhàn)性與刺激性的事 顯露喉返神經(jīng)操作總的原則 所有的動作都要精致細微 沿正常的解剖間隙以及正確的解剖入路 將甲狀腺側(cè)帶分數(shù)層薄纖維膜直視下清晰無誤地層層打開 切不可大片組織分離剪切 三 如何尋找喉返神經(jīng) 2 在甲狀腺下動脈下方尋找在喉返神經(jīng)入喉處尋找在甲狀腺側(cè)后方尋找右側(cè)喉返神經(jīng)可在頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找以腫大淋巴結(jié)作為尋找喉返神經(jīng)的標志 1 在甲狀腺下動脈下方尋找 甲狀腺下動脈與下靜脈并不伴行 甲狀腺下動脈在甲狀腺側(cè)韌帶中下1 3朝外下為徑路 該處下方組織疏松 喉返神經(jīng)走行其中 甲狀腺下靜脈離開甲狀腺下極后在氣管前方縱行經(jīng)胸廓上口匯入頭臂靜脈 與氣管前壁有較寬間隙 與氣管側(cè)方的喉返神經(jīng)有更遠的距離 其間充滿疏松組織 將甲狀腺向內(nèi)上方牽引 在甲狀腺下動脈下方與甲狀腺下靜脈間的無血管區(qū)域?qū)訉哟蜷_ 就可以找到喉返神經(jīng) 2 在喉返神經(jīng)入喉處尋找 喉返神經(jīng)在甲狀軟骨下角下方1 0cm處入喉 它在此處位置最恒定 處理好中靜脈與上極血管后 捫清甲狀軟骨下角 將甲狀腺上極向內(nèi)下方牽引 緊貼上極背側(cè)稍作分離 即可找到喉返神經(jīng)及其入喉點 于甲狀軟骨下角下方1cm 即喉返神經(jīng)入喉處尋找 雙側(cè)喉返神經(jīng)都經(jīng)過環(huán)甲關(guān)節(jié)后方 術(shù)中掀起甲狀腺側(cè)葉后切開后鞘即可見氣管食管溝內(nèi)的喉返神經(jīng) 多與甲狀腺下動脈分支交叉 左側(cè)多在血管后 右側(cè)多在血管前 甲狀軟骨下角作為尋找喉返神經(jīng)的標志 3 在甲狀腺側(cè)后方尋找 喉返神經(jīng)在甲狀腺假包膜背側(cè) 處理好中靜脈 上下極血管后緊貼甲狀腺背側(cè)由外向內(nèi)分離 在開闊的術(shù)野中可發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)已自然地在分離平面以外 4 右側(cè)喉返神經(jīng)還可在頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找 緊貼頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣層層打開臟層筋膜 可以找到頸動脈鞘后方的喉返神經(jīng)以及其上方的甲狀腺下動脈主干 5 以腫大淋巴結(jié)作為尋找喉返神經(jīng)的標志 當(dāng)喉返神經(jīng)解剖區(qū)域發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)時 往往可以將異常的淋巴結(jié)作為尋找喉返神經(jīng)的標志 在甲狀腺惡性腫瘤的病例中喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性率極高 此時喉返神經(jīng)往往位于病變淋巴結(jié)的深面 右側(cè)甲狀腺全切時于甲狀腺下動脈上方分離顯露喉返神經(jīng) 切除后圖象 甲狀腺癌病人行氣管食管溝內(nèi)淋巴結(jié)清掃 因轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈串珠狀腫大 且互相粘連成團 將喉返神經(jīng)完全包繞其中 不得已剔除大部分癌組織 而與神經(jīng)相連的少量癌組織殘留 四 醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷特點 1 主要原因 過度牽拉縫線結(jié)扎電灼鉗夾瘢痕粘連壓迫離斷術(shù)后水腫血腫壓迫 四 醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷特點 2 損傷部位以近環(huán)甲關(guān)節(jié)處甲狀軟骨下角前方 咽下縮肌下方的喉返神經(jīng)入喉平面 此處的損傷約占80 以上 甲狀腺中下部而真正在神經(jīng)跨過甲狀腺下動脈平面附近的損傷約占16 五 預(yù)防 1 采用頸從神經(jīng)阻滯麻醉 不僅麻醉效果良好 且可隨時了解聲帶發(fā)音功能 對監(jiān)測喉返神經(jīng)損傷具有重要意義 熟悉正常解剖及變異 手術(shù)操作精細 在腺體背面內(nèi)側(cè)向下分離時 不得超過甲狀軟骨下角平面 五 預(yù)防 2 分離甲狀腺下極和結(jié)扎甲狀腺下動脈時 采用膜內(nèi)結(jié)扎法 即切除腺體的同時 在其背側(cè)固有膜內(nèi)分別結(jié)扎甲狀腺下動脈各分支 分離腺體背面及解剖甲狀腺下動脈主干時 切勿將腺體過于內(nèi)翻 以免損傷位于腺體背面的喉返神經(jīng) 五 預(yù)防 3 甲狀腺峽部切斷后 分離腺體內(nèi)側(cè)或鉗夾切除腺體時 不得過度深入腺體背面 必須保留腺體背面內(nèi)側(cè)被膜的完整 楔形切除大部分腺體 使其背面留有約0 5cm厚的組織 腺體切面止血或縫合時 注意不要鉗夾過多組織 縫針不要刺入過深 以免穿透被膜縫住神經(jīng) 且縫線應(yīng)與神經(jīng)軸保持平行 以免誤扎神經(jīng) 五 預(yù)防 4 鑒于右側(cè)喉返神經(jīng)損傷的機會較多 作兩側(cè)腺體大部分切除時 右側(cè)可多保留些組織 左側(cè)可多切或全切腺體 在甲狀腺后被膜 Berry韌帶 附近有較多來自氣管 食管的致血管分支 分離時要小心 出血時不能忙于嵌夾 以防副損傷 五 預(yù)防 5 個體化顯露喉返神經(jīng)以下情況應(yīng)解剖喉返神經(jīng) 甲狀腺癌需行甲狀腺全切時應(yīng)常規(guī)解剖甲狀腺予以保護良性病變?nèi)绻挥诤蟊衬げ?氣管旁 病變廣泛或較大 與喉返神經(jīng)接近巨大甲狀腺腫行全切或次全切時 因常有喉返神經(jīng)移位 估計操作困難 最好予以顯露保護無論良惡性疾病 擬行一葉全切時 均應(yīng)顯露保護 六 單側(cè)喉返神經(jīng)損傷治療 藥物治療神經(jīng)營養(yǎng)藥糖皮質(zhì)激素擴張血管藥物理療超短波 針灸 透刺廉泉為主 等聲音訓(xùn)練杓狀軟骨撥動術(shù)聲帶內(nèi)注射術(shù) 最終 治療方法單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)術(shù)式 單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)術(shù) 目的 選擇性地使麻痹的聲帶內(nèi)收肌獲得再神經(jīng) 恢復(fù)喉的生理性發(fā)音功能 喉返神經(jīng)減壓術(shù)喉返神經(jīng)端端吻合頸襻主支與喉返神經(jīng)吻合頸襻神經(jīng)植入術(shù)頸襻神經(jīng)肌蒂埋植術(shù)自體靜脈移植橋接法 單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)術(shù) 評價 喉返神經(jīng)減壓術(shù)效果最佳喉返神經(jīng)端端吻合術(shù) 頸襻主支吻合術(shù)也能有效地恢復(fù)喉的發(fā)音功能喉返神經(jīng)修復(fù)術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)病程 神經(jīng)損傷程度 類型而定 單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)時機 1 現(xiàn)在的觀點是通過肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷 手術(shù)的最佳時機是 探查越早越好 而不是傳統(tǒng)講的等待六個月再治療 單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)時機 2 術(shù)中懷疑喉返神經(jīng)損傷 毫不猶豫地施行患側(cè)喉返神經(jīng)全程探查 并根據(jù)傷情采用不同的手術(shù)方式予以一期修復(fù) 手術(shù)后發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)損傷 6個月內(nèi)經(jīng)喉內(nèi)肌的神經(jīng)肌電圖檢查判斷無望恢復(fù)聲帶運動功能的患者 主張在首次手術(shù)后3 6個月內(nèi)進行 病程6個月以上的喉返神經(jīng)損傷聲帶麻痹 要求環(huán)杓關(guān)節(jié)無固定 七 喉返神經(jīng)術(shù)中實時監(jiān)控與功能評估 術(shù)中進行實時神經(jīng)監(jiān)控可準確地進行神經(jīng)定位和判定神經(jīng)功能狀態(tài) 并可對受損神經(jīng)功能的預(yù)后提供安全可靠的客觀指標 從而減少醫(yī)源性神經(jīng)損傷 喉返神經(jīng)手術(shù)中的監(jiān)控開展較晚 國外自20世紀80年代后期開始應(yīng)用于臨床 國內(nèi)喉返神經(jīng)術(shù)中實時監(jiān)護剛剛起步 這方面文獻報道很少 1 喉返神經(jīng)實時監(jiān)控的方法 1 喉返神經(jīng)實時監(jiān)控需要神經(jīng)監(jiān)護儀 其實質(zhì)是一種誘發(fā)肌電圖儀 通過脈沖電流刺激喉返神經(jīng)誘發(fā)其支配的肌肉的肌電活動 進而通過插入肌肉或肌肉表面的多道電極收集記錄肌肉動作電位 也就是肌電圖 1 喉返神經(jīng)實時監(jiān)控的方法 2 神經(jīng)功能監(jiān)護儀由放