鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫56例體會

鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫56例體會首席醫(yī)學(xué)網(wǎng) 2007年08月25日 10:46:16 Saturday 190 中華臨床醫(yī)師雜志征稿 國際腦血管病高峰論壇 中華眼科中青年論壇 心律失?，F(xiàn)代診療會議 醫(yī)學(xué)類核心期刊征稿 第二屆國際流感論壇 北京國際肛腸大會 泌尿系腫瘤學(xué)臨床大會 新加坡國際癌癥大會 急危重病護(hù)理學(xué)術(shù)會 全國醫(yī)院感染控制大會 全國重癥醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)論壇 皮膚性病麻風(fēng)學(xué)術(shù)年會 全國靜脈治療護(hù)理論壇 大內(nèi)科臨床新進(jìn)展會議 作者：陳紹宇 蓋杰 周笑非作者單位：河南省開封市第二人民醫(yī)院腦外科 加入收藏夾 航空航天醫(yī)藥由中華人民共和國科學(xué)技術(shù)部、.中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志征稿青年男性心肌梗死大腸損傷診治體會最新招聘信息：醫(yī)師雜志招聘專業(yè)編輯中白芍總苷聯(lián)合氯雷他定治療慢性蕁麻疹分診護(hù)士對不典型心梗的預(yù)見性及護(hù)理新生兒缺血缺氧性腦病的臨床觀察和護(hù)理孤獨(dú)癥的音樂療法 急診低鉀血癥診療護(hù)理雜志：誠信征稿、發(fā)表快吉林醫(yī)學(xué)在線投稿肛瘺的臨床分析寫作技巧 | 醫(yī)學(xué)論文作者署名原則和要求 醫(yī)學(xué)會快訊 | 中醫(yī)臨床研究征稿啟示 【摘要】 目的 探討慢性硬腦膜下血腫(CSDH)鉆孔引流術(shù)后常見并發(fā)癥的治療及預(yù)防。方法 對56例慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，產(chǎn)生機(jī)制、治療及愈后總結(jié)分析。結(jié)果 繼發(fā)性顱內(nèi)出血3例,張力性氣顱1例，血腫復(fù)發(fā)2例，一過性皮質(zhì)癥狀1例，術(shù)后癲癇1例，術(shù)后感染1例，術(shù)后死亡2例。結(jié)論 術(shù)后密切觀察病情變化，早期發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，可進(jìn)一步提高CSDH的治愈率。 【關(guān)鍵詞】 慢性硬腦膜下血腫 鉆孔引流術(shù) 并發(fā)癥 防治鉆孔引流術(shù)是目前治療慢性硬膜下血腫（CSDH）的首選方法。其方法簡單有效、損傷小、治愈率高，但仍有一些嚴(yán)重并發(fā)癥影響其臨床病程及預(yù)后。筆者經(jīng)過對56例慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥的觀察及防治報道如下。1 資料與方法對56例慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥的觀察及防治回顧性總結(jié)分析。男36例，女20例。年齡5993歲，平均67.3歲。單側(cè)45例，雙側(cè)11例。血腫均占三個以上腦室,血腫量為100250ml。2 結(jié)果繼發(fā)性顱內(nèi)出血3例，占5.36%，為硬腦膜外血腫（EDH）1例，硬腦膜下血腫（SDH）2例，占3.57%，腦內(nèi)血腫1例，占1.79%。張力性氣顱1例，占1.79%。血腫復(fù)發(fā)2例，占3.57%。一過性皮質(zhì)癥狀1例，占1.79%。術(shù)后感染1例，占1.79%。術(shù)后死亡2例，占3.57%。本組除2例死亡外，均經(jīng)治療后痊愈。3 討論3.1 繼發(fā)性顱內(nèi)出血 其發(fā)生機(jī)制主要有以下幾種：1）血腫引流后，顱內(nèi)壓力驟降，硬腦膜塌陷致使硬腦膜與顱骨之間小血管撕裂而引起繼發(fā)性EDH。2）血腫包膜出血或顱內(nèi)壓驟降造成橋靜脈斷裂，鉆孔處皮層受損出血及硬腦膜外出血經(jīng)血腫包膜切開處內(nèi)流均可引起SDH。3）術(shù)區(qū)周圍腦組織因血腫清除后快速復(fù)位導(dǎo)致腦血管損傷而出血，或血腫引流后受壓腦組織血流量突然升高，局部自身調(diào)節(jié)功能失調(diào)的血管破裂出血1,均可引起繼發(fā)性腦內(nèi)血腫。均發(fā)生術(shù)后5天之內(nèi)，表現(xiàn)為：1）患者麻醉不醒；2）癥狀不改善或改善后又惡化；3）出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)；4）癲病發(fā)作；5）引流管有新鮮血液流出或碎化腦組織溢出等。術(shù)后患者出現(xiàn)上述情況時，應(yīng)盡早 CT復(fù)查，以便早期確認(rèn)。關(guān)于預(yù)防繼發(fā)性顱內(nèi)出血，多數(shù)學(xué)者主張，手術(shù)時緩慢減壓；術(shù)中及術(shù)后保持血壓平穩(wěn)；顱骨鉆孔時切忌用力過猛，硬腦膜上出血應(yīng)妥善處理，沖洗血腫時應(yīng)緩慢輕柔。3.2 張力性氣顱 CSDH鉆孔引流后多殘流顱內(nèi)積氣，但多能于12個月內(nèi)吸收。若氣體較多，引起顱內(nèi)壓增高和腦受壓稱之為張力性氣顱。文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為2.2%16%2。其發(fā)生機(jī)制主要有以下幾點：1）血腫引流后，顱內(nèi)壓下降，空氣進(jìn)入顱內(nèi)，或沖洗血腫腔時將空氣注入血腫腔，術(shù)畢未能將空氣排出；2)血腫引流后受壓腦組織未能很快膨起，腦搏動產(chǎn)生負(fù)壓，空氣通過硬腦膜破口的活瓣被吸入硬腦膜下，3）室溫下的空氣積于顱內(nèi)，體溫的作用使其膨脹而張力增加，同時空氣中所含氮?dú)馕蛰^慢；4）“汽水瓶”倒置綜合征：隨著腦脊液的漏出，空氣隨之進(jìn)入顱內(nèi)，積氣增加產(chǎn)生張力。CT掃描是診斷張力性氣顱的快速、有效方法，此癥的處理很簡單，即在積氣的最高處鉆孔排出積氣，同時注入生理鹽水填充殘腔。3.3 血腫復(fù)發(fā) 與血腫腔內(nèi)血凝塊或纖維有關(guān)的物質(zhì)未能徹底沖洗出有關(guān)。同時，包膜再出血也是復(fù)發(fā)原因之一。多見于高齡患者，血腫較大、血腫包膜厚及引流后受壓腦組織膨起少于一半者3。CT掃描見血腫腔擴(kuò)大，中線移位加重，可伴有或不伴有神經(jīng)缺失加重；或CT掃描見血腫密度由低密度變?yōu)榈让芏然蚋呙芏?；為預(yù)防CSDH復(fù)發(fā)，1）術(shù)后常規(guī)引流；2）術(shù)中盡量將血腫腔陳舊性積血沖出至出液清亮；勿損傷血腫內(nèi)膜；腦膨起困難者，可經(jīng)腦室或腰穿注入生理鹽水促使腦膨起，以消滅血腫殘腔4。對復(fù)發(fā)者可于原孔或重新鉆孔，也有學(xué)者主張開顱切除血腫外膜和包膜。閉合血腫腔或?qū)⑵滢D(zhuǎn)位于硬腦膜外腔。Chee采用硬腦膜下腔外置法治療復(fù)發(fā)性CSDH，療效滿意5。其方法為大骨瓣開顱后，在骨瓣后下緣形成一“L”形骨窗，切除血腫外膜，用凍干硬腦膜將血腫腔后緣硬腦膜縫至骨窗緣骨膜上，使血腫腔與帽狀腱膜下腔相通，以引流出積血及滲液。此法可致頭皮腫脹及不適，但可自然消退。Markwalder等6采用永久性皮下留置直角貯液囊引流，術(shù)后復(fù)發(fā)率較不引流及術(shù)后短時間引流者明顯降低。3.4 一過性皮質(zhì)癥狀 CSDH血腫、壓力高時，鉆孔引流后顱內(nèi)壓驟降，原已移位的腦組織向相反方向移位，可引起一過性皮質(zhì)癥狀。表現(xiàn)為意識狀態(tài)迅速惡化，也可出現(xiàn)偏癱等神經(jīng)缺失癥狀。此時，應(yīng)停止引流，待病情穩(wěn)定后再行緩慢引流。為防止并發(fā)癥，手術(shù)時應(yīng)強(qiáng)調(diào)緩慢減壓，對雙側(cè)者應(yīng)平衡減壓。3.5 術(shù)后癲癇 有關(guān)CSDH引起癲癇的報道較少，認(rèn)為術(shù)后癲癇發(fā)生原因為血腫包膜刺激皮層所致；本組1例CSDH術(shù)后癲癇，CT掃描未見異常。有癲癇發(fā)作者，應(yīng)及時CT掃描，以確定有無繼發(fā)性顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。3.6 術(shù)后感染 與其他神經(jīng)外科手術(shù)一樣，CSDH引流術(shù)后，也可能并發(fā)切口感染，硬腦膜下腔感染等7。術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)格無菌操作可減少之。合并感染者給予抗生素，必要時予以引流多治愈。3.7 術(shù)后死亡 CT的問世和治療方法的改進(jìn)，CSDH的術(shù)后死亡率大幅度降低。因此類患者多為高齡，不可能于早期得到診治。文獻(xiàn)報道其死亡率為1.8%8%8。術(shù)后繼發(fā)性顱內(nèi)出血和張力性氣顱，是手術(shù)引起死亡的原因。而引起患者死亡的主要原因是內(nèi)科并發(fā)癥，如心肌梗塞、肺栓塞、吸入性肺炎、消化道出血、腎衰及癌癥晚期等。充分認(rèn)識CSDH引流術(shù)后的上述并發(fā)癥，術(shù)后密切觀察病情變化，早期發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，可進(jìn)一步提高CSDH的治愈率?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 梁玉敏，楊中堅，朱城.慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)后再發(fā)顱內(nèi)血腫 5例報告J中國神經(jīng)精神疾病雜志，1992，18:482 杜貴勝.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)張力性氣顱5例J.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004(1)3 車志豪,蔣文旭,管惟苓.老年慢性硬膜下血腫臨床特點分析J.蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1998(1)4 周躍,顏艾.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥防治體會J.中華神經(jīng)外科雜志,1998(5)5 Chee CP.Exteriorization of the subdural packet for chronic recurrent subdural hematomaJ.Neurosurgery,2001,22:7806 Markwalder TM.The course of chronic subdural hematomas after burr-hol