病毒性肝炎各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的臨床意義ppt課件

病毒性肝炎各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的臨床意義 第一部分各型病毒性肝炎的流行情況及預(yù)后第二部分病原學(xué)檢測(cè)指標(biāo)的臨床意義第三部分肝功能各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)的臨床意義第四部分其他各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)的臨床意義 第一部分各型病毒性肝炎的流行情況及預(yù)后 甲型肝炎 我國大多呈散發(fā)性發(fā)病 但如由水和食物傳播 可引起流行爆發(fā) 沒有明顯的地理分布 但在北半球各國 包括我國 有明顯的秋 冬季高峰 在甲肝流行區(qū) 絕大多數(shù)成人都已隱性感染 甲肝的發(fā)病集中于幼兒 病后免疫持久 沒有慢性期 預(yù)后好 1 投梭力對(duì)織造生產(chǎn)的影響 1 投梭力太小梭子飛行速度較低 出梭口時(shí)間較遲 出梭口時(shí)擠壓度較大 增加斷邊 邊跳花等疵點(diǎn) 梭子不易打到頭 造成下次投梭力不足而軋梭 梭子速度太低 緯紗張力不足 造成無故緯停 甚至梭子碰撞緯紗叉 2 投梭力過大梭子出梭口時(shí)間早 出梭口時(shí)擠壓度小 斷邊 跳花等疵點(diǎn)較少 增加動(dòng)力和機(jī)物料的消耗 增加織機(jī)的振動(dòng)和噪聲 投梭機(jī)構(gòu)容易因部件松動(dòng)和損壞而出現(xiàn)故障 梭子回跳量增加 造成下一次投梭力不足而軋梭 若制梭力也較大 則梭子進(jìn)梭箱時(shí)易產(chǎn)生脫緯和緯崩 粗特緯紗和直接緯更容易發(fā)生脫緯和緯崩 低度流行區(qū)HBsAg攜帶率在0 2 0 5 以北美 西歐 澳大利亞為代表 中度流行區(qū)HBsAg攜帶率為2 7 以東歐 地中每 日本 前蘇聯(lián)為代表 高度流行區(qū)HBsAg攜帶率8 20 以熱帶非洲 東南亞和中國為代表 乙型肝炎 慢性HBV感染者約全球3 5億 75 在亞洲我國乙肝的總感染率為57 6 我國HBsAg攜帶率為10 15 男 女 農(nóng)村 城市 南方 北方 我國慢性HBV感染者每年增加270萬 因肝病死亡人數(shù)約35萬 攜帶者的母親通過垂直或密切接觸傳播給嬰兒 90 以上成為慢性HBV攜帶者 HBV攜帶者約1 4可發(fā)展為慢性肝炎 肝硬化或肝癌 丙型肝炎呈世界性流行 據(jù)WHO估計(jì) 全球HCV感染者約1 7億人 占總?cè)丝诘? 每年新發(fā)病例約3 5萬 我國HCV感染流行率為3 2 雖然有些急性感染者病程可呈自限性 但大部分 70 85 發(fā)展為慢性 部分病人可進(jìn)展為肝硬化 甚至原發(fā)性肝癌 健康人群中抗 HCV陽性率達(dá)0 7 3 1 在某些獻(xiàn)血員中高達(dá)10 以上 HCV感染主要通過輸血而獲得 非經(jīng)輸血傳播的丙肝是由密切接觸和母嬰傳播所致 丁型肝炎 呈全球分布 但以南美洲 中東等為高發(fā)區(qū) 我國以西南地區(qū)較高 HDV攜帶者 我國HBsAg攜帶者中抗 HD陽性率為1 6 急性丁型肝炎轉(zhuǎn)慢率 同時(shí)感染 轉(zhuǎn)慢率10 40 重疊感染 轉(zhuǎn)慢率70 戊型肝炎 主要流行于亞洲和非洲一些發(fā)展中國家 有明顯春 冬季高峰 流行多發(fā)于雨季或洪水后 病死率1 5 最高達(dá)12 妊娠后期并戊肝病死率10 40 病后免疫不持久 但第二次發(fā)病未見報(bào)道 兒童隱性感染多 成人臨床性感染多 第二部分病原學(xué)檢測(cè)指標(biāo)的臨床意義 病毒性肝炎的病原學(xué)分型 甲型 乙型 丙型 丁型 戊型 此外 還有庚型和輸血傳播肝炎病毒 但其致病性尚未明確 一 甲型肝炎病毒 hepatitisAvirusHAV HAV是小核糖核酸病毒 內(nèi)含單股線狀RNA 電鏡下可見2種顆粒 實(shí)心顆粒 為完整的HAV 有傳染性 空心顆粒 僅有蛋白衣殼 不含RNA 無傳染性 但有抗原性 有一個(gè)抗原抗體系統(tǒng) HAVAg和抗HAVHAV主要在肝細(xì)胞的胞漿內(nèi)復(fù)制 通過膽汁從糞便中排出 患者病前2周和病后1周糞便中HAV的數(shù)量最多 至起病后30d糞便中仍有少量HAV 1 抗HAVIgMELISA法病后數(shù)天即可陽性 3 6月轉(zhuǎn)陰 是最簡(jiǎn)便而可靠的血清學(xué)標(biāo) 在流行病學(xué)上是新近感染的證據(jù) 2 抗HAVIgG出現(xiàn)稍晚 2 3月達(dá)高峰 持續(xù)多年或終身 屬于保護(hù)性抗體 具有免疫力的標(biāo)志 急性期及恢復(fù)期雙份血清抗HAVIgG滴度有4倍以上增長 亦是診斷甲型肝炎的證括 另外一些檢測(cè)方法因條件限制只用于實(shí)驗(yàn)研究 包括免疫電鏡觀察和鑒定HAV顆粒 體外細(xì)胞培養(yǎng)分離病毒 cDNA RVA分子雜交法檢測(cè)HAVRNA 逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng) RT PCR 檢測(cè)HAVRNA等 血清抗HAV IgM陽性 急性期抗HAV IgG陰性 恢復(fù)期轉(zhuǎn)為陽性者 糞便中檢出HAVRNA或分離出HAV 甲型肝炎 二 乙型肝炎病毒 hepatitisBvirusHBV HBV是嗜肝脫氧核糖核酸病毒 完整HBV顆粒為直徑42nm的Dane顆粒 包膜 脂質(zhì)雙層相嵌有病毒蛋白 HBsAg 核心顆粒 呈20面體對(duì)稱 核心顆粒表面為內(nèi)衣殼蛋白 HBcAg HBV DNA及DNAP DNAP HBVDNA 內(nèi)核蛋白 HBcAg 外膜 HBsAg HBsAg HBeAg Dane顆粒組成 HBV DNA核心DNAPHBcAgDaneHBsAg包膜Pre S1AgPre S2Ag HBsAg在肝細(xì)胞內(nèi)合成 大量釋出于血液中 呈球形或管狀 沒有感染性 在血液中 HBsAg的數(shù)量遠(yuǎn)多于Dane顆粒 HBSAg顆粒及Dane顆粒 HBsAg Dane顆粒 HBV DNA呈部分環(huán)狀雙鏈 由長的負(fù)鏈和短的正鏈組成 負(fù)鏈上有四個(gè)開放讀碼框架 ORF S區(qū) 編碼Pre S1 Pre S2 HBsAgC區(qū) 編碼HBcAg HBeAgP區(qū) 編碼HBV DNAPX區(qū) 編碼HbxAg 800 1600 2400 3182 Pre S1 Pre S2 S HBV DNAP X C Pre C S基因區(qū)主蛋白 翻譯成HBsAg中蛋白 翻譯合成Pre S2 HBsAg蛋白大蛋白 翻譯合成Pre S1 Pre S2 HBsAg蛋白這三種成分均為HBV包膜蛋白的成分 但以HBsAg為主 C基因區(qū)Pre C區(qū)1896位核苷酸由G變?yōu)锳時(shí) 使密碼子TGG變?yōu)門AG 從而終止HBeAg的合成 使血中HBeAg變?yōu)殛幮?但不影響抗 HBe產(chǎn)生及HBV的復(fù)制 故血中HBV DNA 抗 HBe P基因區(qū)是HBV DNA中最大的一個(gè)ORF 編碼HBV DNAP X基因區(qū)編碼HBxAg HBxAg有反式激活因子的作用 作用于HBV DNA中的增強(qiáng)子序列 使HBV其他蛋白的表達(dá)加強(qiáng) 此外 HBxAg還可激活細(xì)胞癌基因 與HCC的發(fā)生有關(guān) HBV在感染人體以后 血清中可以出現(xiàn)很多檢測(cè)指標(biāo) 至少有十幾項(xiàng)之多 但在臨床上比較常用的是乙肝五項(xiàng)和HBV DNA 感染HBV后 10W20W30W2Y6Y10Y 慢性感染者HBV標(biāo)志的相對(duì)滴度 HBsAg 抗HBc DNA P HBeAgHBeAg 抗HBe 乙肝五項(xiàng)我們按順序排一下 就是HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe以及抗 HBc 老百姓很通俗地將其稱之為 乙肝兩對(duì)半 兩對(duì)半 第一項(xiàng)是HBsAg 它就是乙肝病毒的外殼蛋白 第二項(xiàng)是抗 HBs 它是人體的免疫系統(tǒng)針對(duì)HBV的HBsAg所產(chǎn)生的一種抗體 這種抗體可以和HBV的HBsAg特異性結(jié)合 然后激活免疫系統(tǒng)把HBsAg殺滅 一般情況下這兩項(xiàng)指標(biāo)不會(huì)同時(shí)出現(xiàn) 第三項(xiàng)指標(biāo)是HBeAg HBeAg是HBV的非結(jié)構(gòu)蛋白 也就是說在HBV的結(jié)構(gòu)成分中沒有HBeAg HBeAg和HBV的復(fù)制密切相關(guān) 在HBV的復(fù)制過程中 HBeAg可以大量地合成并釋放到血液中 所以血液中可檢測(cè)到HBeAg 第四項(xiàng)指標(biāo)是HBV的抗 HBe 抗 HBe也是人體的免疫系統(tǒng)針對(duì)HBeAg產(chǎn)生的抗體 這種抗體可以和HBeAg特異性地結(jié)合 然后對(duì)HBV的復(fù)制產(chǎn)生抑制作用 第五項(xiàng)指標(biāo)為抗 HBc 抗 HBc是針對(duì)HBVHBcAg所產(chǎn)生的特異性抗體 HBcAg是HBV的核衣殼 它是保護(hù)HBV DNA的一種蛋白成分 HBcAg的合成量較少 合成后很快裝配成完整病毒 一般不釋放到血液中去 所以血液中測(cè)不到 但是人體可以針對(duì)HBcAg產(chǎn)生抗 HBc HBcAg具有很強(qiáng)的抗原性 人感染HBV后 抗 HBc產(chǎn)生最早 最快 且滴度較高 所以抗 HBc最容易檢測(cè) 強(qiáng)調(diào)一點(diǎn) HBV的HBsAg和HBeAg是病毒的成份 而抗 HBs 抗HBe和抗 HBc是人體免疫系統(tǒng)所產(chǎn)生的免疫球蛋白 并不是HBV的成分 臨床上常見到的一些 兩對(duì)半 的組合 兩對(duì)半 的指標(biāo)一般是同時(shí)進(jìn)行檢測(cè)的 在檢測(cè)的時(shí)候可能出現(xiàn)一項(xiàng)陽性或多項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)陽性 這樣就構(gòu)成了不同的組合 老百姓常說的 大三陽 小三陽 實(shí)際上就是臨床上比較常見的組合 所謂 大三陽 老百姓叫 一三五陽 乙肝病毒 大三陽 的臨床意義是什么呢 我們可以從這三項(xiàng)指標(biāo)各自的臨床意義來分析 第一項(xiàng)HBsAg陽性 提示體內(nèi)有HBV存在 而且HBV在進(jìn)行復(fù)制 所以說 大三陽 第一個(gè)臨床意義就是現(xiàn)癥的HBV感染 第二項(xiàng)指標(biāo)HBeAg陽性 而HBeAg是HBV復(fù)制過程中所產(chǎn)生的一種副產(chǎn)品 常見于HBV復(fù)制活躍的時(shí)候 所以HBeAg陽性代表HBV復(fù)制比較活躍 事實(shí)上 大三陽 的病人90 以上是HBV DNA陽性 第三項(xiàng)指標(biāo)抗 HBc 是人體針對(duì)HBcAg產(chǎn)生的 這種抗體有這么一些特點(diǎn) 第一產(chǎn)生時(shí)間早 第二持續(xù)時(shí)間長 而且即便在HBV感染已經(jīng)痊愈 體內(nèi)沒有任何病毒的時(shí)候仍然可以存在 甚至持續(xù)終身 所以抗 HBc對(duì)判斷是否現(xiàn)在有HBV感染沒有太多臨床意義 綜合分析 大三陽 的臨床意義就是現(xiàn)癥的HBV感染同時(shí)伴有HBV的活躍復(fù)制 病毒數(shù)量多 傳染性強(qiáng) 乙肝病毒的 小三陽 按照一般習(xí)慣指的是HBV的第一項(xiàng) 第四項(xiàng)和第五項(xiàng)陽性 它的臨床意義也可以從這三項(xiàng)指標(biāo)各自的臨床意義來綜合分析 第一項(xiàng)指標(biāo)HBsAg陽性 是指現(xiàn)癥HBV感染 或者說這個(gè)病人現(xiàn)在體內(nèi)還存在有HBV 第四項(xiàng)抗 HBe是針對(duì)HBeAg產(chǎn)生的 抗 HBe一旦產(chǎn)生 HBeAg一般就消失了 因?yàn)镠BeAg是提示病毒復(fù)制活躍的 所以抗 HBe出現(xiàn)以后HBeAg消失 提示HBV的復(fù)制受到抑制 HBV數(shù)量減少 傳染性降低 第五項(xiàng)抗 HBc沒有太多的臨床意義 這樣綜合起來 乙肝病毒的 小三陽 指的是HBV的復(fù)制低下 數(shù)量少 傳染性相對(duì)較低 HBV DNA多為陰性 因此是臨床上比較好的一種類型 值得注意的是 近年有一種特殊類型的 小三陽 即伴有HBV活躍復(fù)制的類型 HBV DNA陽性 甚至可能是高滴度陽性 原因是由于HBV前c區(qū)基因突變 導(dǎo)致HBeAg不能產(chǎn)生 這時(shí)抗 HBe可以出現(xiàn) 臨床表現(xiàn)為 小三陽 但病毒的復(fù)制仍十分活躍 我們國家大概20 左右的慢性乙肝病人是這種前C區(qū)突變的病人 所以臨床上的 小三陽 可有病毒復(fù)制活躍和不活躍兩種類型 不能認(rèn)為 小三陽 都是傳染性比較低 病毒數(shù)量少 怎么去檢測(cè)這種前C區(qū)突變呢 簡(jiǎn)單的辦法是檢測(cè)HBV DNA 如果 小三陽 病人檢測(cè)到HBV DNA定量高 初步判定是前C區(qū)突變 對(duì)于這種 小三陽 的病人 要積極治療 前C區(qū)突變最準(zhǔn)確的檢測(cè)方法 是進(jìn)行HBV的基因序列分析 綜上所述 代表HBV復(fù)制的標(biāo)志有 HBeAgHBcAg抗 HBc IgMHBV DNAPre S1Pre S2 代表有保護(hù)性作用的抗體有抗 HBs抗 Pre S2抗 Pre S2 大三陽 HBsAg HBeAg 抗 HBc 小三陽 HBsAg 抗 HBe 抗 HBc 臨床上常見 兩對(duì)半 的組合 最后一個(gè)檢測(cè)指標(biāo)是HBV DNA HBV DNA也是一項(xiàng)非常重要的HBV檢測(cè)指標(biāo) 無論是藥物實(shí)驗(yàn) 或者是臨床治療效果評(píng)價(jià) 或者了解病人體內(nèi)病毒復(fù)制的活躍程度 都要檢測(cè)HBV DNA 它的臨床意義比 兩對(duì)半 的意義更大一些 HBV DNA是HBV的遺傳物質(zhì) 脫氧核糖核酸 一般情況下HBV DNA不會(huì)游離到血液中去 所以從血液中檢測(cè)到的HBV DNA一般都是來自于血液中的完整病毒顆粒 因此檢測(cè)血液中HBV DNA的數(shù)量直接反映血液中完整的HBV顆粒的數(shù)量 所以檢測(cè)HBV DNA的量也就知道了血液中HBV顆粒有多少 從而了解HBV在體內(nèi)復(fù)制的活躍程度 了解患者的傳染性強(qiáng)弱 所以說HBV DNA是檢測(cè)HBV復(fù)制的活躍程度以及病人傳染性強(qiáng)弱的最好的指標(biāo) 血清中檢出HBV不典型標(biāo)志的臨床意義 一 單項(xiàng)抗 HBc陽性需要強(qiáng)調(diào)這種情況在我們國家是非常多見的 據(jù)統(tǒng)計(jì) 我們國家單項(xiàng)抗 HBc陽性的人群占到總?cè)丝诘?9 左右 也就是7億多人 1 假陽性 有學(xué)者用RIA復(fù)查了ELISA法單項(xiàng)抗 HBc陽性的血清 發(fā)現(xiàn)有14 3 為假陽性 2 自然感染后若干年 抗 HBs滴度下降 已無法測(cè)到 但抗 HBc仍存在 3 急性乙肝恢復(fù)早期處于窗口期 4 低水平HBV攜帶者通過PCR檢測(cè)發(fā)現(xiàn)單項(xiàng)抗 HBc陽性的慢性肝病患者可有HBV復(fù)制 PCR法HBV DNA陽性 但單項(xiàng)抗 HBc陽性而仍有HBV存在的情況是很少見的 所以我們千萬不要將這種單項(xiàng)抗 HBc陽性者診斷為乙型肝炎 二 HBsAg陰性的HBV感染HBsAg陰性 而HBV的其它指標(biāo)陽性 不排除HBV感染 因?yàn)榭赡苡蠸基因變異株的感染 S基因變異 可導(dǎo)致S抗原的抗原性改變 不能用常規(guī)的HBsAg酶免法檢測(cè)出來 三 HBsAg與抗 HBs同時(shí)陽性HBsAg陽性表明存在現(xiàn)癥HBV感染 抗 HBs陽性見于過去自然感染已恢復(fù)或注射乙肝疫苗的患者 它陽性表明體內(nèi)對(duì)HBV有抵抗力 不易感染HBV 但兩者同時(shí)存在陽性怎樣解釋呢 現(xiàn)在的解釋是感染了S基因發(fā)生變異的HBV株 盡管當(dāng)時(shí)機(jī)體存在抗 HBs 但抗 HBs不能與這種變異病毒的HBsAg結(jié)合 因而不能預(yù)防這種變異株的感染 有時(shí)S基因變異的HBV株感染后 體內(nèi)仍可檢測(cè)出HBsAg 故HBsAg與抗 HBs同時(shí)存在 也有可能是在進(jìn)行母嬰阻斷時(shí) 在被動(dòng)及主動(dòng)免疫作用下 體內(nèi)高滴度的抗 HBs迫使HBV發(fā)生逃逸突變 使抗 HBs對(duì)之無效 從而發(fā)生阻斷失敗 在這些阻斷失敗的嬰兒及兒童體內(nèi)可HBsAg及抗 HBs并存 多數(shù)為145位氨基酸替代 即由甘aa 精aa 突變發(fā)生的區(qū)域可能是與抗 HBs結(jié)合的重要決定簇區(qū) 甘aa變?yōu)榫玜a時(shí) 導(dǎo)致HBsAg的 a 決定簇的構(gòu)象改變 不能與抗 HBs結(jié)合 因此當(dāng)前使用的乙肝疫苗對(duì)這種突變株不起保護(hù)作用 前S2區(qū)還編碼多聚人血清白蛋白受體 PHSA R 注射乙肝疫苗或使用大劑量單克隆抗 HBs后可引起免疫逃避突變株 此時(shí)a抗原決定簇第145位氨基酸甘氨酸為精氨酸所取代 血清中雖有抗 HBs而無免疫保護(hù)作用 結(jié)果HBsAg與抗 HBs可同時(shí)出現(xiàn)于血清中 四 HBsAg與抗 HBc陽性這種情況也是比較常見的組合形式 它的臨床意義就是現(xiàn)癥的HBV感染 病毒復(fù)制比較低下 傳染性相對(duì)較低 五 三抗體陽性 老百姓常講的 三抗體陽性 也是一種比較常見的組合 這三種抗體同時(shí)陽性在臨床是很少見的 對(duì)這種情況首先要排除化驗(yàn)誤差 如果始終是這種情況 我們認(rèn)為可能是急性乙肝向痊愈發(fā)展的過渡階段 體內(nèi)可能還有微量病毒存在 過一段時(shí)間后假如乙肝痊愈了 三抗體陽性 就會(huì)轉(zhuǎn)化成 兩抗體陽性 這時(shí)就認(rèn)為徹底痊愈 體內(nèi)沒有HBV 而且產(chǎn)生了對(duì)HBV的保護(hù)力 六 抗 HBs陽性單純抗 HBs陽性 見于乙肝痊愈或注射乙肝疫苗后 抗 HBs能保護(hù)人們不得乙肝 所以注射疫苗以后 要檢測(cè)抗 HBs 如果產(chǎn)生了抗體 表明乙肝疫苗預(yù)防注射是成功的 否則 可以再注射一次 七 HBVM全陰性的HBV感染 1 X基因變異 X基因ntl770 1767處8個(gè)堿基的缺失而產(chǎn)生一個(gè)新的終止碼 使X蛋白C末端截短 喪失了反式激活的作用 同時(shí)該8個(gè)核苷酸也位于增強(qiáng)子和啟動(dòng)子序列內(nèi) 缺失后抑制了其活性 從而導(dǎo)致HBsAg HBcAg前基因的合成下降 常規(guī)免疫學(xué)檢測(cè)HBVM陰性 2 P基因變異使DNAP合成受影響 從而導(dǎo)致患者的HBVM全陰性 最后我想提醒大家 在臨床工作中 化驗(yàn)結(jié)果經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)各種各樣的誤差 所以在臨床上遇到一些比較少見的 兩對(duì)半 組合時(shí) 我們先不要急于去分析這種結(jié)果 或者急于下結(jié)論 而是要重新化驗(yàn) 因?yàn)榛?yàn)是人工所為的 出現(xiàn)誤差是不可避免的 全基因核苷酸序列異源性 8 S基因區(qū)核苷酸序列異源性 4 目前 HBV可分為8個(gè)基因型 A B C D E F G H HBV基因型 HBV基因型分型標(biāo)準(zhǔn) A B C B C 地壇醫(yī)院155例分型 B30 C51 B C15 A1 3 D E F 0 中國HBV主要基因型的臨床特點(diǎn) 免疫清除期組織學(xué)活動(dòng)度血清HBVDNA水平前C區(qū)變異對(duì)抗病毒治療的反應(yīng)預(yù)后 肝硬化與肝癌 較長較高較高較多較差較差 較短較低較低較少較佳較佳 基因型C 基因型B 特征 三 丙型肝炎病毒 hepatitisCvirusHCV 丙型肝炎病毒屬于黃病毒科 丙型肝炎病毒屬 為單股正鏈RNA病毒 HCV基因組具有顯著的異質(zhì)性 表現(xiàn)在 同一基因組不同區(qū)段變異有顯著差別 同一病例存在準(zhǔn)種特性 同一患者不同時(shí)期的HCV基因組序列不同 有顯著的地區(qū)性差異 由于HCV血中濃度低 一直未能在血中檢出HCVAg 抗 HCV并非保護(hù)性抗體 檢出它說明血液有傳染性 1 血清免疫學(xué)標(biāo)記抗HCVIgG及抗HCVIgMELISA法檢測(cè) 抗HCVIgG 不是保護(hù)性抗體 低水平抗HCVIgG提示病毒處于靜止?fàn)顟B(tài) 高滴度提示病毒復(fù)制活躍 抗HCVIgM僅存在于急性期及慢性HCV感染病毒活動(dòng)性復(fù)制期 治愈后可消失 一般持續(xù)1 3個(gè)月 如果抗HCVIgM持續(xù)陽性 提示病毒持續(xù)復(fù)制 易轉(zhuǎn)為慢性 球蛋白水平增高及RF陽性亦可出現(xiàn)抗HCVIgM假陽性 2 分子生物學(xué)標(biāo)記HCVRNA用巢式PCR法檢測(cè) 也可定量檢測(cè) 陽性說明病毒復(fù)制和具有傳染性 在急性丙肝感染早期 臨床癥狀出現(xiàn)之前1 3周就可從血中測(cè)到 其陽性反應(yīng)比抗 HCV早數(shù)周 有利于早期診斷和治療 肝細(xì)胞內(nèi)的HCVRNA可用原位雜交或原位PCR檢測(cè) 3 免疫組織化學(xué)標(biāo)記物檢測(cè)用于肝細(xì)胞內(nèi)HCAg的檢測(cè) 丙型肝炎 抗HCV IgM 抗HCV IgG或HCVRNA陽性 四 丁型肝炎病毒 hepatitisDvirusHDV HDV是一種缺陷RNA病毒 但在細(xì)胞核內(nèi)的HDVRNA則無需HBV的輔助而能自行復(fù)制 HDV定位于肝細(xì)胞核和細(xì)胞漿內(nèi) 在血液中由HBsAg所包被 HDV有一個(gè)抗原抗體系統(tǒng) HDAg主要在肝細(xì)胞核內(nèi)表達(dá) 是HDV唯一的抗原成分 抗 HD不是保護(hù)性抗體 1 血清免疫學(xué)標(biāo)記HDAg 抗HDIgM和抗HDIgG 用ELISA或RIA法 HDAg是診斷急性HDV感染的直接證據(jù) 在病程早期出現(xiàn) 平均持續(xù)3周 抗HD出現(xiàn)后 HDAg多以免疫復(fù)合物的形式存在 此時(shí) 檢測(cè)HDAg為陰性 抗HDIgM 持續(xù)時(shí)間較短 是現(xiàn)癥感染的標(biāo)志 當(dāng)HDAg消失 抗HDIgG尚未出現(xiàn)的窗口期 可測(cè)到抗HDIgM 慢性HDV感染時(shí) 抗HDIgG持續(xù)升高 同樣測(cè)不到HDAg 高滴度抗HDIgG提示病毒復(fù)制 低滴度提示病毒處于靜止?fàn)顟B(tài) 也為非保護(hù)性抗體 同時(shí)感染HBV和HDV時(shí) 同時(shí)抗HBcIgM陽性 重疊感染HBV和HDV時(shí) 則抗HBcIgM陰性 而抗HDIgM和抗HBcIgG陽性 2 HDVRNA用分子雜交或RT PCR法檢測(cè)血清或肝組織內(nèi)的HDVRNA 是診斷HDV感染最直接的依據(jù) 丁型肝炎 血清HBsAg陽性 同時(shí)血清HDAg HDVRNA 抗 HDVIgM或高滴度抗 HDVIgG其中一項(xiàng)陽性 或肝活檢免疫組化法檢出HDAg或HDVRNA 五 戊型肝炎病毒 hpatitisEvirusHEV HEV又名腸道傳播型非甲非乙型肝炎病毒 呈球狀 無包膜 HEV基因組為單股正鏈RNA HEV在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制 由膽汁排出 HEAg主要定位于肝細(xì)胞胞漿內(nèi) 血液中檢測(cè)不到HEAg IgM抗 HEV和IgG抗 HEV在血中同步出現(xiàn) IgG抗 HEV于6 12月后達(dá)低水平 1 血清免疫學(xué)標(biāo)記抗HEVIgM及抗HEVIgG 用ELISA法檢測(cè) 抗HEVIgM發(fā)病早期出現(xiàn) 3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰 可用于戊型肝炎的診斷 抗HEVIgG持續(xù)時(shí)間不超過一年 少數(shù)可持續(xù)幾年甚至十幾年 在急性期滴度較高 恢復(fù)期明顯下降 所以如果抗HEVIgG滴度較高 或由陰性轉(zhuǎn)為陽性 或由低滴度升為高滴度 或由高滴度降至低滴度甚至轉(zhuǎn)陰 均可診斷為近期感染 2 HEVRNA用RT PCR法檢測(cè)血及糞便中的HEVRNA 也可用于診斷 戊型肝炎 血清HEVRNA 抗 HEVIgM陽性或高滴度抗 HEVIgG或由陰性轉(zhuǎn)為陽性 或由低滴度到高滴度 或由高滴度到低滴度甚至轉(zhuǎn)陰 或從糞便中檢出HEV顆?；騂EVRNA 第三部分肝功能各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)的臨床意義 1 血清酶的檢測(cè)1 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 ALT ALT在肝細(xì)胞漿內(nèi) 肝細(xì)胞有損傷時(shí)即釋放出細(xì)胞外 但其特異性不強(qiáng) 其他肝臟疾病如 肝癌 肝膿腫 肝硬化或膽道疾病 胰腺炎 心肌病變 休克 心衰均可有ALT升高 另外 劇烈體育運(yùn)動(dòng)或妊娠期可有ALT一過性升高 判斷時(shí)需注意 重型肝炎患者如黃疸迅速加深 ALT反而下降 出現(xiàn)所謂酶 膽分離 表明肝細(xì)胞大量壞死 2 天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 AST AST意義與ALT相同 特異性較ALT低 AST在心肌含量最高 其次為肝臟 AST ALT常 1 但當(dāng)肝損害嚴(yán)重時(shí) 則可以等于或大于1 這是由于ALT存在于肝細(xì)胞質(zhì)中 當(dāng)細(xì)胞膜通透性有改變時(shí) ALT即可釋放而進(jìn)入血流 AST有兩種同工酶 一為ASTS存在于胞質(zhì) 20 一為ASTM存在于線粒體 80 肝病輕微及早期時(shí)僅有ASTS釋放如血 故數(shù)量較少 病變持續(xù)及病變嚴(yán)重時(shí) 肝細(xì)胞破壞 細(xì)胞器也破壞 ASTS及ASTM釋放入血 因此AST的量增加 使AST ALT的比值增高 AST持續(xù)高水平 有轉(zhuǎn)為慢性肝炎的可能 3 乳酸脫氫酶 LSH 臨床意義與轉(zhuǎn)氨酶相同 4 堿性磷酸酶 ALP 及谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶 GT 在梗阻性黃疸時(shí)明顯增高 但在急 慢性肝炎時(shí)也大都升高 應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察 如患者ALT無明顯升高 而該二酶明顯增高時(shí) 提示膽系有梗阻 5 膽堿酯酶 由肝細(xì)胞合成 活性降低提示肝細(xì)胞有明顯損傷 其值越低 肝損越重 2 血清蛋白的檢測(cè)通過血清蛋白電泳可檢測(cè)到白蛋白 A 1 2 及 球蛋白 前4種主要由肝細(xì)胞合成 肝損害時(shí)其合成功能下降 導(dǎo)致其水平下降 慢性肝病時(shí) 由于肝臟的濾過能力降低 此時(shí)來自門靜脈的各種有抗原性的物質(zhì)就可進(jìn)入體循環(huán)刺激免疫系統(tǒng) 導(dǎo)致產(chǎn)生大量免疫球蛋白 使血清 球蛋白濃度上升 通過血清蛋白電泳分析表現(xiàn)白蛋白比例下降 而 球蛋白比例增高 也可測(cè)白 球 A G 比值 如比值下降 甚至倒置 反映肝功能顯著下降 血清蛋白電泳及A G比值測(cè)定均有助于慢性肝炎和肝硬化的診斷 而前者更準(zhǔn)確可靠 由于白蛋白半衰期比較長 約21天 以及肝臟的代償功能 急性肝炎時(shí)血清蛋白的質(zhì)和量可在正常范圍內(nèi) 3 血清和尿膽色素檢測(cè)黃疸型肝炎時(shí) 血清直接和間接膽紅素均升高 前者幅度高于后者 升高的程度與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān) 尿膽紅素及尿膽原均增加 急性肝炎早期僅有尿膽原增加 淤膽型肝炎時(shí)尿膽紅素強(qiáng)陽