日間手術麻醉專家共識(2017).doc

實用標準文案日間手術麻醉專家共識（2017）2017-12-13 11:25來源：未知編輯：shuangkai 點擊:953 萬茹 馬正良 馬虹 鄧小明 朱濤 嚴敏 李天佐（共同執(zhí)筆人） 楊承祥 閔蘇 張潔 張鐵錚 歐陽文（共同執(zhí)筆人） 周星光（共同執(zhí)筆人） 周燕豐 鄭宏 聞大翔，姚尚龍 徐軍美 徐建國 郭曲練（負責人/共同執(zhí)筆人） 黃文起 黃宇光 董海龍 程智剛 潘楚雄 1909年英格蘭James Nicoll醫(yī)師最早提出日間手術（ambulatory surgery/day surgery）概念，隨著國際日間手術協(xié)會（The International Association of Ambulatory Surgery，IAAS）成立，日間手術已發(fā)展成為一種成熟的手術管理模式。日間手術具有明顯縮短住院時間、加快外科床位周轉(zhuǎn)、降低院內(nèi)感染、提高醫(yī)療資源使用效率的優(yōu)勢，已得到患者、醫(yī)護人員及衛(wèi)生行政部門的關注和肯定。由于日間手術患者住院時間短、流動性大、周轉(zhuǎn)快，對麻醉及圍術期管理提出了更高的要求。因此，有必要制定適合我國國情的日間手術麻醉專家共識，為臨床麻醉提供指導和幫助，以利于日間手術的順利開展。 一、日間手術的概念 患者入院、手術和出院在1個工作日（24h）之內(nèi)完成的手術，除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術和急診手術。特殊病例由于病情需要延期住院，住院時間最長不超過48h。然而，在日間手術時間界定上，應考慮我國國情及不同地區(qū)醫(yī)療水平的差異，制定符合自身實際情況的日間手術模式。 二、開展日間手術及麻醉的基本條件 開展日間手術的手術室環(huán)境、設備、設施等條件應與住院手術室一致。必須配備各類常規(guī)麻醉與圍術期管理用藥及搶救藥品，以及具備成熟的搶救流程。手術醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、手術室護士及相關人員應具備相應資質(zhì)，獲得醫(yī)院及相關部門授權。 三、日間手術種類 總的原則：宜選擇對機體生理功能干擾小、手術風險相對較小、手術時間短（一般不超過3h）、預計出血量少和術后并發(fā)癥少、術后疼痛程度輕及惡心嘔吐發(fā)生率低的手術。各醫(yī)院應綜合考慮其醫(yī)療場所、設備條件、醫(yī)療水平及患者情況等多方面因素，在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，選擇可開展的日間手術。2015年中國日間手術合作聯(lián)盟首批推薦56個適宜日間手術的術種。 四、日間手術患者的選擇 日間手術不同于傳統(tǒng)手術模式，手術患者應嚴格篩查，以確?；颊吣馨踩亟邮苋臻g手術。 1適合日間手術與麻醉的患者一般應符合以下條件： （1）ASA-級患者；ASA 級患者并存疾病穩(wěn)定在3個月以上，經(jīng)過嚴格評估及準備，亦可接受日間手術； （2）年齡：一般建議選擇1歲以上至65歲以下的患者。但是，年齡本身不單純作為日間手術的限定因素，65歲以上的高齡患者能否進行日間手術，應結(jié)合手術大小部位患者自身情況麻醉方式合并癥嚴重程度和控制情況綜合判斷； （3）預計患者術中及麻醉狀態(tài)下生理機能變化??； （4）預計患者術后呼吸道梗阻、劇烈疼痛及嚴重惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率低。 2.下列情況不建議行日間手術與麻醉： （1）全身狀況不穩(wěn)定的ASA級-級患者； （2）高危嬰兒或早產(chǎn)兒； （3）估計術中失血多和手術較大的患者； （4）因潛在或已并存的疾病可能會導致術中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的患者（如惡性高熱家族史，過敏體質(zhì)者等）； （5）近期出現(xiàn)急性上呼吸道感染未愈者、哮喘發(fā)作及持續(xù)狀態(tài)； （6）困難氣道； （7）估計術后呼吸功能恢復時間長的病態(tài)肥胖或阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者（根據(jù)ASA推薦使用STOP-BANG篩查工具，見表1）； （8）吸毒濫用藥物者； （9）心理障礙、精神疾病及不配合的患者； （10）患者離院后24h無成人陪護。表1阻塞性呼吸睡眠綜合征術前STOP-BANG篩查診斷注：各條目回答“是”者計1分，“否”者計0分；OSAS風險增高：3分；中至重度OSAS風險：6分 五、麻醉前評估與準備 充分的術前評估是保障患者安全不可缺少的措施。由于日間手術患者手術當日來醫(yī)院，麻醉科醫(yī)師與患者接觸時間短，故應建立專門的術前麻醉評估門診（anesthesia preoperative evaluation clinic，APEC），既有利于保證患者的安全，也可避免因評估及準備不足導致手術延期或取消，同時還能減輕患者對手術麻醉的焦慮。 1評估方法 原則上日間手術患者術前需到麻醉門診就診，進行評估及準備，對于病情較復雜者尤為重要。 手術當日麻醉科醫(yī)師應于手術開始前與患者進行面對面直接溝通和評估。 2評估內(nèi)容 主要包括三個方面：病史、體格檢查輔助檢查。具體評估內(nèi)容參照住院患者的評估。 對于日間手術麻醉前評估，尤其要注意辨別出患者術中可能出現(xiàn)的特殊麻醉問題，包括困難氣道、惡性高熱易感者、過敏體質(zhì)、肥胖癥、血液系統(tǒng)疾病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病以及胃食管反流性疾病等。 3術前檢查及準備 術前檢查的內(nèi)容應根據(jù)患者病情和手術方式、麻醉方法選擇，與住院患者必需的檢查項目一致。各項化驗檢查均應在手術前完成，若檢查后患者病情發(fā)生變化，建議術前復查能反映病情變化的相關項目。對于有并存疾病的患者，在仔細評估病情的基礎上安排合理的術前準備，必要時和相關學科醫(yī)師共同制定術前準備方案并選擇合適的手術時機，以增加患者對麻醉手術的耐受性和安全性。 4術前須知及用藥 術前常規(guī)禁食禁飲戒煙。推薦參照ASA術前禁食規(guī)定：術前8小時禁食固體食物，術前至少2小時禁止攝取清亮液體。做好患者的術前宣教以及咨詢工作，同時履行告知義務，簽署手術麻醉知情同意書。 原則上不需要麻醉前用藥。對明顯焦慮、迷走張力偏高等患者可酌情用藥。 六、麻醉選擇及術中監(jiān)測 1日間手術常用的麻醉方式 麻醉方式的選擇需考慮手術和患者兩方面因素，應選擇既能滿足手術需求，又有利于患者術后快速恢復的麻醉方式。 （1）監(jiān)測下的麻醉管理（monitored anesthesia care，MAC）：MAC一般指在局麻手術中，由麻醉科醫(yī)師實施鎮(zhèn)靜或（和）鎮(zhèn)痛，并監(jiān)測患者生命體征，診斷和處理MAC中的臨床問題。其主要目的是保證患者術中的安全、舒適、滿意。 （2）局部浸潤和區(qū)域阻滯：采用局部浸潤和區(qū)域阻滯麻醉，除滿足手術需要，還可減少全麻術后常見的副作用（如惡心、嘔吐、眩暈、乏力等）。超聲引導下神經(jīng)阻滯技術的不斷完善，為日間手術神經(jīng)阻滯的開展提供了保障，建議盡可能采用。 用稀釋的局麻藥在手術部位局部浸潤是減少術中阿片類鎮(zhèn)痛藥劑量和減輕術后疼痛最簡便安全的方法，有利于日間手術患者術后早期出院。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯由于起效快麻醉效果確切，是下肢和會陰部手術通常選用的麻醉方法，但應注意其可能出現(xiàn)腰麻后頭痛不適。 硬膜外阻滯可能出現(xiàn)阻滯不完善、術后行走受限和排尿困難等情況，用于日間手術時需掌控好用藥時機和藥物種類。 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外麻醉都可能引起尿潴留，患者需下肢感覺運動功能完全恢復后方能回家，椎管內(nèi)感染及出血等并發(fā)癥可能在術后數(shù)日內(nèi)才發(fā)生，故日間手術一般不優(yōu)先選用這兩種麻醉方式。 （3）全身麻醉：全身麻醉是應用最廣泛的日間手術麻醉方法。 1）靶控輸注技術、靜吸復合麻醉、麻醉深度監(jiān)測以及肌松監(jiān)測在全身麻醉管理中的合理應用，有利于日間手術患者術畢快速蘇醒。氣道管理一般可選擇氣管插管、喉罩、口咽通氣道維持呼吸道的通暢。喉罩作為一種聲門上的通氣裝置，是介于氣管導管和面罩之間的一種特殊人工氣道，術中可保留自主呼吸，可行機械通氣，特別適用于日間手術麻醉。與氣管插管相比，應用喉罩可適當減少麻醉藥用量，可在不使用肌松藥的情況下順利置入，有利于加快術后肌力恢復和患者蘇醒，降低誘導和蘇醒期血流動力學的劇烈波動，避免了肌松藥和拮抗藥的過多使用。但需要注意，喉罩不能完全隔離氣道和食管，可能發(fā)生誤吸，對于飽胃嘔吐上消化道出血的患者不宜使用。 2）麻醉藥物的選擇 總的選擇原則：選擇起效迅速消除快作用時間短、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好、心肺功能影響輕微、無明顯副作用和不適感的藥物。多主張采用速效、短效、舒適的藥物。 臨床上，丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、七氟烷和地氟烷等全麻藥物，具有起效快作用時間短恢復迅速無蓄積等優(yōu)點，特別適用于日間手術。丙泊酚能減少術后惡心嘔吐的發(fā)生，蘇醒質(zhì)量高，已成為目前日間手術應用最廣的靜脈麻醉藥。而且，靶控輸注技術的發(fā)展使得靜脈麻醉藥使用更精確，可控性更好。依托咪酯除起效快、作用時間短和恢復迅速外，最顯著的特點是對循環(huán)功能影響小，呼吸抑制作用也較輕。瑞芬太尼是新型超短時效阿片類鎮(zhèn)痛藥，消除迅速，但術后疼痛的發(fā)生時間也相對較早，故應根據(jù)手術進程適當聯(lián)合使用其他鎮(zhèn)痛藥物。短效鎮(zhèn)痛藥阿芬太尼較芬太尼作用持續(xù)時間短，亦適用于短時手術的麻醉，但長時間輸注后維持時間可能迅速延長。吸入麻醉藥如七氟烷因具有容易調(diào)節(jié)麻醉深度、術中易于維持血流動力學穩(wěn)定的特點，而被廣泛應用于面罩吸入誘導以及術中麻醉維持，尤其適用于小兒麻醉；地氟烷作為短效吸入麻醉藥，蘇醒快，有利于日間手術麻醉。肌肉松弛藥使用應根據(jù)手術情況選擇，對于短時間的淺表手術，一般不需要使用肌肉松弛藥，需要完成氣管內(nèi)插管或在手術中需要肌松時可根據(jù)情況選擇中、短效的肌肉松弛藥。 2術中監(jiān)測 日間手術患者所需的監(jiān)測項目應與住院手術患者基本一致。常規(guī)監(jiān)測項目包括：心電圖無創(chuàng)血壓脈搏血氧飽和度，全麻時監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓，條件允許時還可進行神經(jīng)肌肉功能及麻醉深度的監(jiān)測，其余監(jiān)測項目可根據(jù)患者及術中具體情況采用。 七、麻醉后管理 1麻醉恢復 患者恢復可分為三個過程： 早期恢復（第一階段），即從麻醉藥物停止使用到保護性反射及運動功能恢復。此階段通常在麻醉后恢復室（postanesthesia care unit，PACU）進行，監(jiān)測患者意識、活動、呼吸、心電圖、血壓、氧合狀態(tài)等，至改良Aldrete評分（見表2）達到離開PACU的標準。 中期恢復（第二階段），由PACU轉(zhuǎn)入日間手術病房（ambulatory surgery unit，ASU）或普通病房進行，至達到離院標準時結(jié)束。此階段應繼續(xù)觀察患者各項生理功能的恢復及外科情況。 后期恢復（第三階段）：患者離院后，在家中完全恢復。表2改良Aldrete評分注：總分為10分，9分或9分以上可以離開PACU。 2.術后鎮(zhèn)痛 術后疼痛是導致患者延遲出院的主要因素，有效的疼痛管理是促進患者盡早康復的重要措施。術前評估時應告知患者術后疼痛的可能程度和持續(xù)時間。術后應及時評估疼痛（附1），如果疼痛NRS評分3分，應及時治療。術后建議采用多模式鎮(zhèn)痛方法，原則上以口服、局部鎮(zhèn)痛為主，包括切口局部浸潤和區(qū)域阻滯，并聯(lián)合使用NSAIDs藥物（表3），必要時輔助小劑量的阿片類藥物。具體可參照中華醫(yī)學會麻醉學分會成人術后疼痛處理專家共識（2017）。表3. 常用非甾體類抗炎藥 附1疼痛評估方法 (1)視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）：一條長100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，根據(jù)疼痛的強度標定相應的位置。 (2)數(shù)字等級評定量表（numerical rating scale，NRS）：用0-10數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級，0為無痛，10為最劇烈疼痛，4 和4以下為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠)，5-6為中度疼痛（疼痛影響睡眠，但仍可入睡)，7和7以上為重度疼痛（疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒)。 (3)語言等級評定量表（verbal rating scale，VRS）：將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。 (4)Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker faces pain rating scale)（見下圖）：由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部象形圖組成，適用于交流困難、意識不清或不能用言語準確表達的老年患者。 (5)行為疼痛評分（Behavioral Pain Scale，BPS）：適用于氣管插管患者，評分越高，疼痛越劇烈。 3術后惡心嘔吐 術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是延長日間手術患者住院時間的第二大因素，僅次于疼痛。嚴重的術后惡心嘔吐將影響患者進食、傷口愈合，并延遲術后出院。 影響術后惡心嘔吐的因素很多，目前認為與患者自身相關的因素中女性、術后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥者、非吸煙者、有PONV史或暈動癥、年齡（成人50歲）是主要的危險因素。為減少PONV的發(fā)生，術前需重視PONV發(fā)生風險的評估，并主張積極的預防措施。對于有發(fā)生PONV中度風險的患者，應采用12種干預措施進行預防；對于高風險患者，建議采用聯(lián)合治療（2種干預措施）和（或）多形式防治。預計PONV發(fā)生率高的患者，術中盡可能采用區(qū)域麻醉，減少全身麻醉的影響；優(yōu)先應用丙泊酚誘導及維持麻醉，盡量減少揮發(fā)性麻醉藥的使用；避免應用氧化亞氮；術中和術后阿片類藥物劑量最小化；給予患者補充足夠液體。對于未接受預防性藥物治療或者預防性治療失敗的PONV患者，應給予止吐藥治療。 八、離院標準 由于日間手術及麻醉的特殊性，應嚴格掌握日間手術及麻醉后的離院標準。一般認為日間手術患者需達到下列標準方可出院： 1按麻醉后離院評分標準（post-anesthesia discharge score，PADS）（表5），判定患者能否離院，總分為10分，9分者方可離院（建議評價患者早期恢復先用麻醉后恢復評分改良Aldrete評分，當滿足了改良Aldrete評分標準后，再采用改良PADS評分，評價患者是否達到離院標準）。 2.患者必須有能負責任的成人陪護，并有確切的聯(lián)系電話。 3.麻醉科醫(yī)師和手術醫(yī)師共同評估患者是否可以出院，并告知術后回家期間注意事項，提供給患者日間手術中心聯(lián)系電話以備急需。 4.椎管內(nèi)麻醉的患者離院前必須確保感覺運動和交感神經(jīng)阻滯已經(jīng)完全消退。 若患者達不到離院標準，可考慮轉(zhuǎn)入普通住院病房。表5麻醉后離院評分標準（postanesthesia discharge score，PADS）注：總分為10分，此評分需9分方可出院。 九、術后隨訪 患者出院后24h內(nèi)應常規(guī)進行術后隨訪，以電話隨訪為主；如患者病情需要，應延長術后隨訪時間。及時了解患者是否出現(xiàn)麻醉和手術相關的并發(fā)癥（如傷口疼痛、出血、感染，意識改變、惡心嘔吐頭暈，全麻后聲嘶、嗆咳，椎管內(nèi)麻醉后腰背痛頭痛、尿潴留等），并提供處理意見，情況嚴重者建議盡快到醫(yī)院就診，以免延誤病情。 參考文獻 1.Ronald d. 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