腫瘤痛的充分鎮(zhèn)痛PPT課件.ppt

腫瘤患者的充分鎮(zhèn)痛 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉疼痛科張勁軍 2020 4 9 1 新診斷患者 早期治療 進(jìn)展期 25 33 75 癌痛是各期腫瘤患者常見(jiàn)的臨床癥狀 NCCNAdultCancerPain 2014 Version1 Availableat www nccn org 2020 4 9 2 癌癥患者疼痛控制現(xiàn)狀 2012年 FischMJ等在JCO雜志發(fā)表前瞻性調(diào)查研究 對(duì)居住在美國(guó)的3123例腫瘤患者疼痛發(fā)生情況及鎮(zhèn)痛情況進(jìn)行調(diào)查 在3023例腫瘤患者中 67 的患者有疼痛或使用過(guò)鎮(zhèn)痛藥物 在2026例腫瘤患者中 33 的患者鎮(zhèn)痛不充分 在中重度癌痛患者中 41 的患者未使用過(guò)阿片類藥物 20 的重度癌痛患者未使用過(guò)任何鎮(zhèn)痛藥物 FischMJ etal JClinOncol 2012 30 16 1980 8 2020 4 9 3 2009年廣東省30家醫(yī)院市場(chǎng)調(diào)研顯示 疼痛控制現(xiàn)狀不理想 調(diào)研問(wèn)題 您治療后的中重度癌痛患者 各有多少患者分別達(dá)到完全緩解 部分緩解和基本無(wú)緩解 完全緩解 疼痛減輕程度在75 及以上的部分緩解 疼痛減輕程度為25 75 基本無(wú)緩解 減輕程度 25 2020 4 9 僅有20 的癌痛患者獲得充分緩解 4 三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物 輔助藥物 弱阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物 強(qiáng)阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物 疼痛消失 輕度 疼痛 中度 重度 基本原則 1 按階梯給藥 2 無(wú)創(chuàng)給藥 3 按時(shí)給藥 4 個(gè)體化 5 注意具體細(xì)節(jié) 2020 4 9 5 2020 4 9 三階梯觀點(diǎn)新進(jìn)展 弱化二階梯 迅速鎮(zhèn)痛盡早用阿片類鎮(zhèn)痛藥盡快使用PCA 射頻等微創(chuàng)的 第四階梯 6 癌痛控制不充分的主要原因 患者方面 患者以及患者家屬缺乏對(duì)癌痛治療的認(rèn)知 對(duì)治療的依從性不好仍存在忍痛觀念 對(duì)阿片類藥物的 成癮性 過(guò)度擔(dān)心經(jīng)濟(jì)方面原因 對(duì)策 加強(qiáng)疼痛相關(guān)知識(shí)的宣教 提高患者的依從性及解除其心理負(fù)擔(dān) 2020 4 9 7 癌痛控制不充分的主要原因 醫(yī)生 鎮(zhèn)痛藥劑量不足 因?yàn)?1 擔(dān)心副作用 2 更重要的是沒(méi)很好認(rèn)識(shí)到不同患者劑量本身差異很大及阿片類藥物使用是無(wú)天花板效應(yīng)這個(gè)道理 2020 4 9 8 不同癌痛患者使用阿片類藥物劑量個(gè)體差異較大 9 38 8 41 7mg d 5mg 499 3mg d 30 9 34 4mg d 43 3 44 8mg d 2006年1825例奧施康定 治療中至重度癌痛大型臨床研究 個(gè)體差異大 Ref 2006年奧施康定上市后臨床研究 2020 4 9 理想控制癌痛 部分病人需要口服大劑量嗎啡 47 5 40 4 12 0 8 4 寧養(yǎng)院使用大劑量嗎啡治療癌痛的患者特點(diǎn)及生存影響調(diào)查 本研究共觀察651例患者 以Edmonton系統(tǒng)分類法來(lái)分類癌痛患者 其中453例 69 58 穩(wěn)定劑量嗎啡一線治療 55例需要大劑量嗎啡治療 超過(guò)299mg 日 其中19例300 599mg 日 36例 599mg 日 BercovitchM etal Cancer 1999 86 5 871 7 2020 4 9 10 Cancer1999 86 871 7 1999AmericanCancerSociety 泌尿生殖系腫瘤患者需要大劑量嗎啡 可能與骨盆底部神經(jīng)分布豐富有關(guān) 不同部位腫瘤所需阿片類藥物劑量不同 2020 4 9 11 不同轉(zhuǎn)移部位所需阿片類藥物劑量不同 12 脊柱轉(zhuǎn)移的患者所用嗎啡劑量最大 420 3600mg 日 肺轉(zhuǎn)移患者所用嗎啡日劑量最低 Cancer1999 86 871 7 1999AmericanCancerSociety 2020 4 9 13 疼痛性質(zhì)不同也對(duì)嗎啡劑量的影響 需要大劑量嗎啡治療的患者中52 7 骨痛43 6 內(nèi)臟痛23 6 神經(jīng)病理性疼痛21 8 患者同時(shí)有兩種疼痛 2020 4 9 對(duì)于癌痛患者 醫(yī)生的鎮(zhèn)痛方案和處方思路需要進(jìn)行調(diào)整1 優(yōu)先考慮患者的舒適度 而不是副反應(yīng)2 保持穩(wěn)定的充分鎮(zhèn)痛治療3 鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)由疼痛評(píng)分調(diào)整為舒適度4 對(duì)于終末期患者意識(shí)等級(jí)下降情況可不減少阿片類藥物 直至滴定到最佳舒適度 2013年NCCN姑息治療指南 2020 4 9 14 充分鎮(zhèn)痛的目的 提高腫瘤患者的生存質(zhì)量 延長(zhǎng)腫瘤患者的生存期 對(duì)早 中期腫瘤患者意義較大 延長(zhǎng)患者壽命 完全緩解疼痛 增強(qiáng)患者對(duì)抗疾病的信心睡眠 食欲均有改善降低疼痛控制難度和復(fù)雜性 積極配合治療身體的基礎(chǔ)狀況好轉(zhuǎn)降低醫(yī)生治療難度 2020 4 9 15 疼痛控制的目標(biāo) 達(dá)到以下3項(xiàng)無(wú)痛睡眠無(wú)痛休息無(wú)痛活動(dòng) 2020 4 9 16 3 3 3原則 24小時(shí)疼痛評(píng)分 3滴定盡量在2 3天內(nèi)完成24小時(shí)內(nèi)疼痛危象次數(shù) 324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù) 3 如果患者睡眠受到影響 疼痛 3分或者夜間有一次爆發(fā)痛 我們都應(yīng)該給予加量 2020 4 9 17 癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素 2020 4 9 18 1 提高醫(yī)生對(duì)癌痛治療的重視度加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)與宣教 臨床醫(yī)生要掌握各種癌痛治療指南進(jìn)展癌痛規(guī)范治療流程與方法要熟練掌握對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)治療理念要不斷更新 癌痛規(guī)范化治療示范病房 推動(dòng)了癌痛規(guī)范治療的進(jìn)展 癌痛規(guī)范化治療示范病房 的建立也加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)持續(xù)地對(duì)患者以及患者家屬的宣教提高全民認(rèn)識(shí)和治療的依從性 2020 4 9 19 2 阿片類藥物滴定 以最快的速度摸索到患者需要的 安全的藥物劑量 2020 4 9 20 鹽酸羥考酮緩釋片滴定實(shí)施 疼痛的評(píng)估 阿片未耐受 阿片耐受 7 10分20mgQ12hOXY 4 6分10mgQ12hOXY 前24h阿片藥物總量換算成OXY 給1 2量 疼痛再評(píng)估 用即釋嗎啡處理爆發(fā)痛 每次的給藥劑量為第1天OXY給藥量的10 20 等效量 7 10分增加50 100 4 6分增加25 50 1 3分原量給藥 疼痛再評(píng)估 OXY 奧施康定 第1天 24hOXY劑量 24h處理爆發(fā)痛劑量 第2天 21 FerrareseF TherClinRiskManag 2008 4 4 665 72 3 足量應(yīng)用阿片類藥物 平均NRS評(píng)分 疼痛得到緩解的患者比例 足量應(yīng)用奧施康定 片 疼痛緩解患者比例增加81 9 平均NRS評(píng)分降低4 96分 意大利一項(xiàng)開(kāi)放性 多中心研究 入選227例疼痛患者 癌痛占91 19 觀察足量奧施康定 對(duì)疼痛未緩解患者可能的益處 采用NRS對(duì)疼痛控制情況進(jìn)行評(píng)估 轉(zhuǎn)換足量奧施康定 的平均劑量為221 84mg d 疼痛得到緩解的劑量滴定時(shí)間為3 4天 研究治療持續(xù)時(shí)間平均為37 24天 NRS 數(shù)字評(píng)分法 轉(zhuǎn)換為足量奧施康定 片前 轉(zhuǎn)換為足量奧施康定 片后 轉(zhuǎn)換為足量奧施康定 片前 轉(zhuǎn)換為足量奧施康定 片后 50 100 5 10 2020 4 9 22 難治性疼痛骨轉(zhuǎn)移痛神經(jīng)病理性疼痛 阿片類藥物 輔助治療藥物 SinatraRSetal JAmAcadOrthopurg 2002 10 2 117 29 Gammaitonietal JClinPharmacol 2003 43 3 296 304 4 難治性疼痛處理 輔助用藥 輔助用藥目的增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)