IgA 腎病診斷及治療.ppt

IgA腎病診斷及治療規(guī)范 概述IgA腎病 IgAnephropathy IgAN 是一免疫病理學(xué)診斷病名 特征 是腎小球系膜區(qū)或 和毛細(xì)血管壁有彌漫性的IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積 這種病變伴隨著不同程度的局灶性或彌漫性系膜增生 臨床表現(xiàn) 以血尿最常見 但有多種類型 IgAN有原發(fā)性及繼發(fā)性之分 原發(fā)性者目前病因不明者 繼發(fā)性指繼發(fā)于其它系統(tǒng)性疾病如紫癜性腎炎 狼瘡腎 肝硬化等 這些病因所致的屬繼發(fā)性IgAN 不在討論范圍 原發(fā)性IgAN為各類原發(fā)性腎小球疾病中常見的一種類型 也是引起終末期腎衰的原因之一 無論從發(fā)病機(jī)制還是從臨床角度看 IgAN是臨床表現(xiàn)多樣化 組織學(xué)形態(tài)改變輕重不一 預(yù)后也相差甚遠(yuǎn)的一大類疾病 應(yīng)將其視為一組具有相同腎臟免疫病理特征的臨床癥候群 診斷和鑒別診斷 病理 免疫病理 病理改變多樣化 可有各種類型腎小球疾病的病理改變 既可以有腎小球固有細(xì)胞的改變 也可有各種炎性細(xì)胞的浸潤 新月體形成等等 無固定形式根據(jù)病情輕重 1982年WHO正式將IgAN的組織學(xué)表現(xiàn)分為五級(jí) 1996年Hass根據(jù)腎小球組織學(xué)病變嚴(yán)重程度的不同 也分為五型 WHO 1982年 將IgA腎病的組織學(xué)表現(xiàn)分為五級(jí) 級(jí)為輕微損害 光學(xué)顯微鏡大多數(shù)腎小球正常 少數(shù)有輕度系膜增生 無小管及間質(zhì)損害 級(jí)為微小病變伴少量節(jié)段性 區(qū)域性增生 級(jí)為局灶節(jié)段性腎小球腎炎 少于50 的腎小球呈顯著變化 偶有局灶間質(zhì)水腫和輕度炎癥細(xì)胞浸潤 級(jí)呈彌漫系膜損害伴有增殖和硬化 少于50 的腎小球呈粘連和新月體 有明顯的腎小管萎縮和間質(zhì)炎癥 級(jí)為彌漫硬化型腎小球腎炎 累及80 以上腎小球 可呈球形硬化 玻璃樣變 球囊粘連 50 以上腎小球有新月體 腎小管及間質(zhì)損害更為嚴(yán)重 1996年Hass根據(jù)腎小球組織學(xué)病變嚴(yán)重程度的不同 也分為五型 型 輕微病變 型 局灶硬化樣病變 型 局灶增殖性腎小球腎炎 型 彌漫增殖性腎小球腎炎 型 晚期慢性腎小球腎炎 Hass認(rèn)為間質(zhì)重度纖維化 40 的腎小管萎縮 是預(yù)后不良的重要指標(biāo) 因此 他提出無論腎小球的組織學(xué)改變屬那種類型 只要皮質(zhì)間質(zhì)中 40 的小管萎縮或消失 即可歸屬于第五種亞型 其預(yù)后不佳 免疫病理為診斷IgAN的必須條件 IgA在系膜區(qū) 系膜旁區(qū)呈彌漫性或節(jié)段性分布 除IgA沉積外 多數(shù)病例可以伴有其他免疫球蛋白和補(bǔ)體成分的沉積 IgG和IgM分布與IgA分布相類似 部分患者的毛細(xì)血管壁可有IgA沉積 C3經(jīng)常合并存在 而C1q和C4則較少或缺如 臨床表現(xiàn)及其分型 從臨床角度可以將IgAN分為 反復(fù)肉眼血尿大量蛋白尿無癥狀尿檢異常血管炎高血壓終未期IgAN 反復(fù)肉眼血尿型 特征 肉眼血尿反復(fù)發(fā)作 血尿發(fā)作有明顯的誘因 多數(shù)是各種感染 如上呼吸道感染 扁桃體炎 膽囊炎 腹瀉等 通常在感染數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)肉眼血尿 可為新鮮血尿 也可為陳舊性 發(fā)病期間有腰酸脹痛感 血尿間歇期間不伴大量蛋白尿和高血壓 病理改變 系膜增生性病變?yōu)橹?在疾病發(fā)作二周內(nèi)行腎活檢 腎小球內(nèi)可見少量 10 節(jié)段性細(xì)胞性新月體 無袢壞死 小管間質(zhì)病變輕 無其他血管性病變 大量蛋白尿型 臨床突出表現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿 通常無肉眼血尿及高血壓病史 根據(jù)是否合并其他癥狀將其分為經(jīng)典型 A型 和非腎病型 B型 兩個(gè)亞型 A型 具有 三高一低 典型腎病綜合征體征 病理改變以單純輕度系膜增生為主 無腎小球硬化性及明顯的間質(zhì)改變 B型 有大量蛋白尿 但水腫不明顯 常常有夜尿增多現(xiàn)象 臨床俗稱 干性腎病 腎臟病理檢查可見腎組織中有廣泛腎小球硬化及間質(zhì)纖維化等慢性化改變 此類型患者病程往往遷延較長 預(yù)后不良 無癥狀尿檢異常型 多數(shù)患者起病隱匿 根據(jù)是否合并蛋白尿也將其分為兩個(gè)亞型 A型 僅表現(xiàn)持續(xù)性鏡下血尿 無蛋白尿 亦無高血壓及腎功能不全等臨床表現(xiàn) 病理改變以系膜增生性病變?yōu)橹?間質(zhì)及血管病變不明顯 B型 表現(xiàn)持續(xù)性鏡下血尿伴輕 中度蛋白尿 2 0g 24h 不伴高血壓及腎功能減退 病理改變變異較大 從腎小球系膜增生性病變至腎小球硬化不等 間質(zhì)病變輕重不一 往往與臨床表現(xiàn)難以聯(lián)系 血管炎型 普遍起病較急 病情進(jìn)展較快 臨床上血尿癥狀較突出 可合并有高血壓及腎功能損害 部分患者血液中抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 AN2CA 陽性 腎組織學(xué)病理改變除系膜病變外 有明顯的血管袢壞死及間質(zhì)血管炎等病變 新月體可 30 高血壓型 突出表現(xiàn)為血壓持續(xù)升高 需用降壓藥物控制 可伴有不同程度的腎功能不全 除尿檢異常外 可有孤立性肉眼血尿 病理檢查示腎組織中有較多的廢棄性病變 如 局灶節(jié)段性腎小球硬化或全腎小球硬化以及廣泛的間質(zhì)纖維化 終末期IgA腎病型 ESRD型 除表現(xiàn)蛋白尿 鏡下血尿及高血壓外 還合并尿毒癥其他癥狀 血肌酐 5mg dl 442 mol L 以上 B超顯示腎臟縮小 雙腎皮質(zhì)變薄 反光增強(qiáng) 鑒別診斷 凡是在腎小球系膜區(qū)中存在以IgA或IgA為主的免疫復(fù)合物沉積時(shí) 必須常規(guī)檢查肝功能 HBV HCV及自身抗體 只有在排除了如狼瘡性腎炎 過敏性紫癜性腎炎 肝硬化引起的腎臟損害等能導(dǎo)致繼發(fā)性腎小球系膜區(qū)IgA沉積后 才能考慮IgAN的診斷 治療 IgAN治療方案的選擇主要根據(jù)其臨床類型的不同 有針對性地采取措施分型治療 反復(fù)發(fā)作肉眼血尿型 根除原因 關(guān)鍵在于積極尋找及根除誘發(fā)血尿原因 如反復(fù)發(fā)作性扁桃體炎 膽囊炎 鼻竇炎 慢性腸炎等 若一時(shí)無法找出疾病誘因 擇期摘除扁桃體 往往可減少肉眼血尿發(fā)作 大黃制劑 其治療目的在于抑制系膜細(xì)胞增殖 新腎炎膠囊 大黃素 20mg2次 d或清腎丸3 02次 d 雷公滕多甙片 20mg3次 d 主要用于合并蛋白尿患者 一旦蛋白尿轉(zhuǎn)陰 即可停用 無癥狀尿檢異常型 A型 以抑制系膜增生 緩解血尿?yàn)橹饕康?大黃制劑 新腎炎膠囊20mg2次 d或 腎炎寧2片3次 d B型 治療目的在于抑制系膜病變 減少蛋白尿及血尿 雷公藤多甙片20mg3次 d 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ACEI 和 或 血管緊張素 受體拮抗劑 ARB 大黃制劑 新腎炎膠囊20mg2次 d或腎炎寧2片3次 d 以上三種藥物可以并用 大量蛋白尿型 A型 強(qiáng)的松0 8 1mg kg d 誘導(dǎo)8周后 遂漸遞減劑量至維持量治療 通常每二周單日撤減10mg 直至15mg 隔日 3 6月 ACEI ARB 應(yīng)根據(jù)尿蛋白譜的變化決定用藥種類 時(shí)間及方式 雷公滕多甙片 僅在強(qiáng)的松減量時(shí)開始使用 大黃制劑 新腎炎膠囊20mg2次 d或腎炎寧2片3次 d 環(huán)磷酰胺 CTX 0 8 1 0靜脈輸注1次 月 6次 若病情不緩解可追加療程 0 8 1 0靜脈輸注3個(gè)月1次 總量 8g 僅用于減撤藥物過程中病情復(fù)發(fā)者 B型 雙倍劑量雷公滕多甙片 40mg3次 d 若使用超過2個(gè)月無效 改為常規(guī)劑量 ACEI ARB 大黃制劑 新腎炎膠囊20mg2次 d或腎炎寧2片3次 d 以上三種藥物可以并用 治療困難病例可以試用霉酚酸酯 MMF 方法見血管炎型 血管炎型 一 首選MMF治療 MMF合并甲基強(qiáng)的松龍 MP 沖擊或小劑量強(qiáng)的松口服或MMF單獨(dú)應(yīng)用 MP沖擊 使用方法 0 5g d 靜滴3天 以小劑量強(qiáng)的松維持 適應(yīng)證 適用于腎病理切片中有較多的細(xì)胞性新月體及血管袢壞死 同時(shí)臨床上合并大量蛋白尿及腎功能急驟惡化的患者 MMF 2 0g d 6個(gè)月 1 5g d 6個(gè)月 1 0g d 6個(gè)月 0 75g d 6個(gè)月 總療程2年以上 若體重50kg以下的者 MMF的起始劑量為1 5g d 強(qiáng)的松 20mg d 一個(gè)月后開始遂漸減量 每2周隔日減5mg至10mg后改隔日維持 視病情變化決定維持時(shí)間長短 合并應(yīng)用ACEI ARB 合并應(yīng)用大黃制劑 新腎炎膠囊20mg2次 d或腎炎寧2片3次 d 二 適用于無條件使用MMF治療者M(jìn)P沖擊 0 5g d 靜滴3天 該法僅適用于腎組織中有較多的細(xì)胞性新月體及血管袢壞死 同時(shí)臨床上合并有大量蛋白尿及腎功能急驟惡化的患者 環(huán)磷酰胺 CTX 1 0g1次 月 靜滴 連續(xù)用6個(gè)月后改為每3個(gè)月1 0g 總劑量8g 強(qiáng)的松 20mg d 6個(gè)月后開始遂漸減量 以每2周隔日減5mg的速度撤至隔日10mg的劑量維持 視病情變化決定維持時(shí)間長短 合并應(yīng)用ACEI ARB 合并應(yīng)用大黃制劑 新腎炎膠囊20mg2次 d或腎炎寧2片3次 d 高血壓型 重點(diǎn)是控制高血壓 力求把血壓控制在120 70mmHg左右 延緩腎功能不全進(jìn)展 鈣通道阻滯劑 CCB 伴小劑量利尿劑 ARB ACEI 首選ARB或雙通道排泄ACEI 血肌酐 3 0mg dl 265 2 mol L 時(shí)慎用ACEI 大黃素制劑 選擇其中一種 新腎炎膠囊20mg2次 d或新保腎片2片3次 d 糾正酸中毒 糾正鈣磷代謝紊亂 雷公滕多甙片 僅限于合并大量蛋白尿時(shí)短期使用 禁用激素 終未期IgAN型 處理原則同終未期腎功能衰竭 重點(diǎn)在于延緩腎功能惡化的速度 減少并發(fā)癥 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 預(yù)后 開始人們認(rèn)為IgAN是一個(gè)良性經(jīng)過的疾病 近年來一系列研究證實(shí)本病為慢性進(jìn)行性疾病 少數(shù)病人有相當(dāng)長的緩解期 大多數(shù)臨床病程為長期緩慢進(jìn)展 最終可導(dǎo)致終末期腎病 是引起終末期腎衰的常見原因 因此有學(xué)者把IgAN形容成是 使億萬人飽受病痛折磨的令人憎惡的疾病 影