上消化道出血診治的指南.ppt

上消化道出血保定市人民醫(yī)院急診科郭彥聰 上消化道出血的定義 指屈氏韌帶以上的食管 胃 十二指腸 空腸上段以及胰腺 膽道等病變引起的出血 一般指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或超出循環(huán)血容量的20 以上 此時除嘔血和黑便外 并伴有血容量減少所引起的急性周圍循環(huán)衰竭 大出血指3h內(nèi)輸血1500ml才能糾正休克 部位與范圍 上消化道出血的發(fā)病因素 上消化道疾病全身性疾病上消化道出血病因的統(tǒng)計 上消化道出血病因的統(tǒng)計 急性胃炎 酒精性 藥物性 緊張型 40 十二指腸潰瘍 17 胃潰瘍 15 Mallory Weiss撕裂傷 11 食管或胃靜脈曲張 8 全身性疾病 血液病心血管疾病結(jié)締組織病尿毒癥應激性潰瘍急性傳染病 與上消化道出血有關的血液病 血小板減少再生障礙性貧血白血病血友病真性紅細胞增多癥播散性血管內(nèi)凝血 心血管疾病 急性心梗并休克充血性心衰腹主動脈瘤向腸腔穿破遺傳性出血性毛細血管擴張癥血管發(fā)育不良 結(jié)締組織病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮肌炎結(jié)節(jié)性多動脈炎 應激性潰瘍 嚴重急性感染外傷大手術(shù)后休克中風成人呼吸窘迫綜合癥高度緊張持續(xù)狀態(tài) 急性傳染病 流行性出血熱鉤端螺旋體病 藥物對胃粘膜刺激 腎上腺皮質(zhì)激素抗生素非甾體類抗炎藥抗凝劑部分感冒藥 上消化道疾病 食管疾病胃部疾病十二指腸疾病胰腺及膽道疾病藥性對胃粘膜刺激 上消化道出血病變分類 炎癥潰瘍腫瘤息肉憩室V曲張破裂異物 食管疾病 食管炎食管消化性潰瘍食管腫瘤食管靜脈曲張破裂 門靜脈高壓食管異物食管裂孔疝食管賁門粘膜撕裂癥 Malloy Weiss 食管潰瘍 胃部疾病 消化性潰瘍急性胃粘膜病變急慢性胃炎胃癌胃粘膜脫垂癥胃術(shù)后出血胃結(jié)核 息肉 扭轉(zhuǎn) A硬化 平滑肌瘤 胃角潰瘍A1期 潰瘍腐蝕血管 十二指腸疾病 十二指腸球部潰瘍 十二指腸炎癥十二指腸憩室十二指腸腫瘤 壺腹癌 球部對吻性潰瘍 胰腺及膽道疾病 膽道感染膽石癥膽囊腫瘤與膽管癌膽道蛔蟲癥肝膿腫 肝癌 肝動脈破裂胰腺癌 壺腹周圍癌 異位胰急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破 縱隔腫瘤或膿腫破入食道 上消化道出血的發(fā)病機理 潰瘍周圍小血管充血破裂胃粘膜充血 糜爛 炎癥等損傷胃粘膜及毛細血管胃粘膜分泌量及粘多糖組成發(fā)生改變使胃粘膜對酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化 損傷血管脫垂的胃粘膜嵌頓于幽門管 痙攣致缺血壞死肝硬化 門靜脈炎 門靜脈血栓形成或門靜脈受鄰近腫塊壓迫致門靜脈高壓 上消化道出血的發(fā)病機理 肝內(nèi)多發(fā)性膿腫膽管粘膜潰瘍侵蝕血管食管賁門粘膜糜爛或撕裂癌組織缺血性壞死 糜爛或潰瘍 侵蝕血管而出血高碳酸血癥及缺氧 致消化道粘膜糜爛其它 凝血障礙 毛細血管擴張癥 吻合口縫線滲血等 上消化道出血的臨床表現(xiàn) 常見癥狀 1 嘔血與黑便 2 失血性周圍循環(huán)衰竭 3 氮質(zhì)血癥 4 發(fā)熱 常見體征 實驗室及其它檢查 1 嘔血與黑便 嘔血前通常先覺上腹部不適 惡心 嘔吐物顏色 咖啡色 暗紅 鮮紅血液在胃內(nèi)停留時間長 經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白 嘔出呈咖啡色血液在腸道停留時間長 Hb中鐵與硫化物結(jié)合生成硫化鐵 柏油樣便出血量多而快 便血多 暗紅 鮮紅色 失血性周圍循環(huán)衰竭 與出血量與出血速度相關循環(huán)血容量減少 靜脈回心血量相應不足 心排血量降低 引起系列表現(xiàn) 頭暈 心悸 汗出 惡心 口渴 乏力 黑蒙 暈厥 排便或便后起立時 出血后機體通過代償機制 使外周血管收縮 血管阻力增加 血管內(nèi)容積減少來維持有效血容量 以保證重要器官灌注 出血量過大 出血不止或未能及時補充血容量 出現(xiàn)休克 組織灌注不足 細胞缺氧及代謝性酸中毒 死亡 氮質(zhì)血癥 出血后血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收 致血中尿素氮升高周圍循環(huán)衰竭使腎血流暫時性減少 腎小球濾過率和腎排泄功能低下 氮潴留經(jīng)補充血容量糾正休克 3 4天后可正常持久休克者血尿素氮升高較明顯如再次出血 尿素氮可再次增高 肌酐一般不升高 上消化道出血合并發(fā)熱 一般不超過38 50C 可持續(xù)3 5天 由于血容量減少貧血周圍循環(huán)衰竭血分解蛋白的吸收以上原因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙 上消化道出血的體征 開始可感到疲乏 精神萎靡 煩躁 反應遲鈍 譫妄 模糊 嗜睡 昏迷皮膚蒼白 濕冷心率快 心音低鈍 心尖部可有收縮期吹風樣雜音劍突下可有壓痛 腸鳴音亢進右上腹壓痛 黃疸 腹水征 注意肝膽 實驗室檢查 一 血常規(guī) 1 血紅蛋白測定 紅細胞計數(shù) 血細胞壓積 可以幫助估計失血的程度 但在急性失血的初期 由于血濃縮及血液重新分布等代償機制 數(shù)值可以暫時無變化 一般需組織液滲入血管內(nèi)補充血容量 即3 4h后才會出現(xiàn)血紅蛋白下降 平均在出血后32h 血紅蛋白可被稀釋到最大程度 因此出血后3 4小時血色素檢查才能反映貧血的程度 動態(tài)觀察有助于活動出血的判斷 2 細胞計數(shù) 出血后2 5h白細胞計數(shù)可增高 但通常不超過15 109 L 肝硬化伴脾功能亢進時 白細胞計數(shù)可以不增加 上消化道出血診斷與鑒別診斷 出血病因和部位的診斷出血量的估計出血是否停止的判定出血程度的分級鑒別診斷危重指標 診斷和鑒別診斷中的幾個問題 急性消化道出血時 往往病情重 病人不宜接受詳細詢問及查體 問診和查體應抓住關鍵 突出重點 并盡早行內(nèi)鏡檢查確診 一 病史注意詢問有無慢性上腹痛的病史 消化道出血史 肝膽疾病史 服用阿司匹林 NSAIDs 腎上腺皮質(zhì)激素等藥物史及酗酒史等 診斷和鑒別診斷中的幾個問題 二 確定是否為上消化道出血1 嘔血者應排除鼻咽部出血和咯血 2 黑便或褐色大便者應排除服鐵劑 鉍劑 活性炭或進食動物血 3 短期內(nèi)大出血者 有可能先出現(xiàn)休克而尚無嘔血 黑便 應高度警惕 注意與其他原因休克鑒別 及時的直腸指檢可查及黑便 上消化道出血的鑒別診斷 咯血假性的嘔血與黑便大出血短時間內(nèi)出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象 重癥急性出血壞死性胰腺炎 宮外孕 自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂 動脈瘤破裂等 出血量的估計 根據(jù)血容量減少致周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)出血量20ml 糞便潛血試驗 出血量50 70ml可見黑便出血量500 1000ml柏油樣便出血量 400ml無癥狀出血量 500ml頭暈 乏力 心悸 BP 出血量的估計 胃內(nèi)存血 300ml嘔血暗紅 咖啡色量血壓及脈搏與出血量的關系血紅蛋白低于100g L RBC 50 尿素氮 8 5mmol L 血肌酐正常時 出血 1000 依據(jù)嘔血和黑便的量估計失血量常不可靠 應根據(jù)血容量減少所致循環(huán)改變來判斷 失血量在血容量10 400ml左右 以下時可無循環(huán)功能不全的表現(xiàn) 失血量短期內(nèi)達到血容量20 1000ml左右 可發(fā)現(xiàn)手掌橫紋紅色消失 血壓測量收縮壓在13 3kPa 100mmHg 以下 坐位較臥位血壓下降10mmHg以上 且脈搏約快20次 min以上 失血量更大時即致明顯失血性休克 出血是否停止的判定 下胃管或三腔管對幽門以上判定可靠治療后循環(huán)功能改善 意識模糊 清醒 體力漸恢復出血已止 確定有無活動出血不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù) 因為一次出血后 血紅蛋白的下降有一定過程 柏油樣便可持續(xù)數(shù)天 大便匿血可達1周以上 有下列表現(xiàn) 應認為有繼續(xù)出血 1 反覆嘔血 黑糞次數(shù)及量增多或排出暗紅乃至鮮紅色血便 2 胃管抽出物有較多新鮮血 確定有無活動出血 3 在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液 輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏 一般狀況未見改善 或經(jīng)過迅速輸液 輸血后 中心靜脈壓仍在下降 4 血紅蛋白 紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積繼續(xù)下降 網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高 5 腸鳴音活躍 該指征僅作參考 因腸道內(nèi)有積血時腸鳴音亦可活躍 6 大出血2 3天后如BUN仍不下降 除腎功能受損外 根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計病因和部位 伴腹痛返酸 出血后痛緩或消失 潰瘍 伴黃疸 腹水 腹壁V曲張 肝硬化 V 伴右上腹絞痛 黃疸 膽囊腫大 膽道 伴吞咽困難 返流性食管炎 食管癌 伴出血傾向 血液病 肝病 尿毒癥 中年以上 上腹痛 厭食消瘦 胃癌 不同部位出血具有不同特點 食管或胃底出血 曲張靜脈破裂 一般很急 一次出血量常達500 1000ml ?？梢鹦菘?臨床主要表現(xiàn)是嘔血 單純便血的較少 而且 常在積極采用非手術(shù)療法的同時 短期內(nèi)仍可反復嘔血 胃和十二指腸球部出血 潰瘍 出血性胃炎 胃癌 雖也很急 但一次出血量一般不超過500ml 并發(fā)休克的較少 臨床上可以嘔血為主 也可以便血為主 經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多能止血 但日后可再出血 球部以下出血 膽道出血 出血量一般不多 一次為200 300ml 很少引起休克 臨床上表現(xiàn)以便血為主 采用積極的非手術(shù)療法后 出血可暫時停止 但常呈周期性復發(fā) 間隔期一般為1 2周 特殊檢查 一 內(nèi)鏡檢查 二 放射性核素檢查 三 選擇性動脈造影 四 X線鋇劑造影 五 消化液檢查 一 內(nèi)鏡檢查 1 目的 內(nèi)鏡檢查有助于明確 出血原因 評估預后 進行內(nèi)鏡治療 2 時機 主張急診檢查 出血24 48小時內(nèi) 可使診斷準確率達95 若延誤時間 一些淺表性粘膜損害部分或全部修復 從而使診斷的陽性率大大下降 處于失血性休克的病人 應首先補充血容量 待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全 一 內(nèi)鏡檢查 3 準備 空腹4小時以上 一般不需要特別準備 但若出血過多 估計血塊會影響觀察時 可用冰水洗胃后進行檢查 4 記錄 注意病灶有無活動出血 出血狀態(tài) 噴血還是滲血 有否顯露血管等 一般潰瘍病等非肝病性出血多按Forrest分型記錄 Forrest分型中I II型為有近期出血指征 stigmataofrecenthemorrhage SRH 食管胃底靜脈曲張應參照中華消化內(nèi)鏡學會2000年3月昆明會議制訂的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下記錄及分級標準 二 選擇性動脈造影 消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時 可做選擇性動脈造影 若造影劑外滲 能顯示出血部位 提示出血速度至少在0 5 1 0ml min 750 1500ml d 對于十二指腸和小腸的血管畸形 平滑肌瘤等有較高的診斷價值 造影時可通過導管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血 一般選擇腸系膜上動脈及腹腔動脈造影 禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等 三 X線鋇劑造影 X線鋇劑檢查僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者 其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高 出血嚴重程度的評估 入院時將患者分為高危或低危組是重要的 表2是Rocket定義的獨立危險因素 隨后的研究顯示這一定義可準確預示死亡 A級 這些因素包括 1 年齡增加 死亡率和年齡有密切相關性 40歲以下患者罕見死亡 90歲以上患者的死亡危險性為30 出血嚴重程度的評估 2 伴發(fā)病 死亡幾乎總限于有顯著全身疾病的患者 這些疾病可因出血而導致失代償 術(shù)后并發(fā)癥較可能發(fā)生于有并發(fā)癥的患者 并發(fā)癥的數(shù)量以及嚴重程度與因胃腸道出血而住院患者的死亡率密切相關 有晚期肝腎疾病和癌腫播散患者的預后差 識別和處理影響心臟 呼吸系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)疾病很為重要 出血嚴重程度的評估 3 休克 定義是脈率 100次 分 收縮壓8者伴有高死亡危險性 A級 肝病患者的預后與肝病嚴重程度而非出血的處理相關 因急性消化道出血入院患者的Rockall再出血和死亡危險性評分系統(tǒng) 常見上消化道出血的病因及診斷依據(jù) 消化性潰瘍 1 消化性潰瘍 胃十二指腸潰瘍伴發(fā)消化道出血在上消化道出血的病因中居首位 診斷依據(jù) 1 慢性病程 周期性發(fā)作 常與季節(jié)變化 精神因素 飲食不當或服用一些能導致潰瘍的藥物有關 2 疼痛常有節(jié)律性 胃潰瘍多餐后上腹痛 十二指腸潰多饑餓痛及夜間痛 出血前數(shù)日疼痛加劇 出血后疼痛減輕或緩解 約10 無腹痛癥狀 首發(fā)消化道出血 3 上消化道出血是最常見的并發(fā)癥 主要表現(xiàn)為嘔咖啡樣物和 或 黑便 體位性低血壓 失血性休克 4 黑便或便潛血陽性提示潰瘍處于活動期 嘔吐物隱血陽性有助于診斷 5 胃鏡是首選 可見到活動性潰瘍 潰瘍出血 血管斷端等內(nèi)鏡像 Hp檢查對明確潰瘍原因和防治潰瘍復發(fā)有重要作用 X線表現(xiàn)為壁外性龕影和粘膜皺籌集中等征象 肝硬化門脈高壓出血 2 肝硬變 在肝硬變的并發(fā)癥中 以食管胃底靜脈曲張破裂出血最常見 也是肝硬變的主要死亡原因 診斷依據(jù) 1 病毒性肝炎史 長期飲酒史 肝硬變史 2 有門脈高壓 側(cè)枝循環(huán)建立 腹水 脾大 基礎的體征 3 突然大量嘔血 往往為暗紅色 及黑便 重者失血性休克甚至死亡 4 部分出血原因是門脈高壓胃病 為粘膜性出血 黑便為主 出血量不大 可以自行停止 5 內(nèi)鏡下表現(xiàn) 食管靜脈可是直線狀 蛇狀或瘤樣擴張 曲張靜脈的表面可以見到活動性出血 紅白血栓 紅色征或粘膜糜爛等內(nèi)鏡表現(xiàn) 胃底靜脈曲張呈結(jié)節(jié)或瘤樣擴張 常伴有門脈高壓性胃病的粘膜改變 以胃底腺領域為主 粘膜呈蛇皮樣發(fā)紅 糜爛 肝硬化 cirrhosisofliver 概述 1定義 由多種原因引起的肝細胞彌漫性變性壞死 肝細胞結(jié)節(jié)狀再生和纖維組織增生 三者病變反復交替進行 使肝小葉的結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑被改建 導致肝臟變形 變硬 2 分類 1 按病因分 病毒肝炎性 酒精性 寄生蟲性肝炎膽汁性 隱源性 肝硬化 cirrhosisofliver 2 按形態(tài)分 大結(jié)節(jié)型 3mm 5cm 小結(jié)節(jié)型 3mm 大小結(jié)節(jié)混合型 不全分隔型 3 我國的分類法 結(jié)合病因及病變的綜合分類法 分為以下6種 門脈性 50 壞死后性 膽汁性 淤血性 寄生蟲性 以肝內(nèi)纖維組織增生為主 色素性肝硬化 門脈性肝硬化 一 病因及發(fā)病機制 一 病因 1 病毒性肝炎 多見于我國 HBV HCV 2 慢性酒精中毒 主要見于歐美國家 乙醛對肝臟的直接損傷 干擾細胞的能量代謝 3 毒物和藥物 砷 CCl4 黃曲酶毒素 四環(huán)素 甲基多巴可致中毒性肝炎 4 營養(yǎng)缺乏 Met 膽堿缺乏 磷脂合成障礙 肝脂肪變性 二 發(fā)病機制 上述因素 肝細胞變性壞死 網(wǎng)狀纖維支架塌陷 再生的肝細胞呈結(jié)節(jié)狀 同時小葉內(nèi)及匯管區(qū)的纖維組織增生 并形成條索 相互連接 肝小葉結(jié)構(gòu)被改建而導致肝硬化 纖維組織來源 增生的成纖維細胞 竇周隙的儲脂細胞及塌陷的網(wǎng)狀纖維融合形成的膠原纖維 肝硬化形成示意圖 二 病理變化 大體 早 中期肝臟體積正?；蛏源?質(zhì)硬 晚期體積減小 表面呈結(jié)節(jié)狀 且結(jié)節(jié)大小一致 切面 肝包膜周增厚 纖維間隔包裹的肝再生結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)呈黃褐色 脂肪變 或黃綠色 淤膽 結(jié)節(jié)周圍為灰白色纖維間隔 寬窄一致 鏡下 1 正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞 假小葉形成 2 假小葉內(nèi)肝細胞排列紊亂 肝細胞 變性 壞死及再生的肝細胞小葉中央靜脈 缺如 偏位或出現(xiàn)兩個以上 匯管區(qū) 3 假小葉外纖維組織增生迫細小膽管淤膽另有炎細胞浸潤及假膽管的形成 正常肝小葉及匯管區(qū)的結(jié)構(gòu)特點 回顧 三 臨床病理聯(lián)系 早期無特征性的臨床表現(xiàn) 晚期由于嚴重的肝實質(zhì)破壞和結(jié)構(gòu)的改建 導致門靜脈高壓和肝功能障礙 一 門靜脈高壓 壓力 2 7kpa N 0 93 1 33kpa 1 正常的門靜脈回流途徑 肝門左支門靜脈右支反復分支小葉間V終末門微V下腔V2 3支肝V小葉下V中央V肝竇2 原因 1 假小葉形成及肝實質(zhì)纖維化 壓迫小葉下V 中央V及肝靜脈竇 使門靜脈血液回流受阻 2 肝動脈與門靜脈之間的異常吻合支開放 3 臨床表現(xiàn) 1 脾腫大 原因 門脈高壓脾靜脈血回流受阻 產(chǎn)生慢性淤血伴纖維組織增生 表現(xiàn) 大 硬 紅褐色 脾竇擴張 充血 脾亢 2 胃腸淤血 水腫 消化 吸收功能障礙 3 腹水 原因 門脈系統(tǒng)內(nèi)壓力升高Cap通透性增加 肝合成白蛋白減少消化不良低蛋白血癥血漿膠滲壓 肝臟滅活功能減退鈉水潴留 小葉下V 中央V受壓肝竇內(nèi)壓力淋巴液生成 肝哭泣 表現(xiàn) 腹腔內(nèi)出現(xiàn)了大量淡黃色 澄清 含少量蛋白的漏出液 肝硬化病人晚期出現(xiàn)腹水 4 側(cè)支循環(huán)的形成 門靜脈的血不經(jīng)肝臟直接回流入腔靜脈 主要的并發(fā)癥 食管 胃底靜脈曲張 死因之一門V胃冠狀靜脈 食管V叢奇V上腔V 直腸靜脈叢曲張 便血門V腸系膜下V 直腸V叢髂內(nèi)V下腔V 臍周及腹壁靜脈曲張 海蛇頭胸腹壁V上腔V門V臍V 臍旁V腹壁下V下腔V 側(cè)支循環(huán)的形成 胃底靜脈曲張 直腸靜脈曲張 直腸靜脈叢曲張 二 肝功能不全 原因 肝細胞反復受損 肝功能降低 臨床表現(xiàn) 1 男子睪丸萎縮 乳腺發(fā)育 原因 肝臟對雌激素的滅活作用減退 2 蜘蛛痣 末梢小動脈擴張所致 與雌激素過多有關 3 出血傾向 鼻衄 皮膚黏膜的出血 原因 凝血因子合成減少 脾亢對血小板的破壞增多 4 黃疸 原因 毛細膽管受壓及膽栓的形成 肝細胞受損使膽紅素的攝取 結(jié)合及排泄障礙 5 肝性腦病 肝昏迷 常見死因之一 肝臟解毒功能減退 致使血氨升高 蜘蛛痣 肝掌 男性乳腺發(fā)育 皮下淤斑 黃疸 ABC血清膽紅素 mol L 34 234 2 51 3 51 3血漿清蛋白 g L 3530 35 30腹水無易控制難控制肝性腦病無輕重 昏迷營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差 消耗性 門脈高壓癥出血Child分級 四 預后 1 早 中期經(jīng)積極治療 可使病變穩(wěn)定 2 晚期可導致肝衰 肝性腦病 上消化道大出血或癌變 多見于HBSAg持續(xù)陽性者 急性胃黏膜損傷 3 急性胃黏膜損傷 急性胃黏膜損傷診斷依據(jù) 1 病前多有服用阿司匹林 非甾體抗炎藥 NSAID 腎上腺皮質(zhì)激素史或應激病史 如急性腦血管疾病 嚴重感染 燒傷 創(chuàng)傷 高度精神緊張或重要臟器功能衰竭等 2 以嘔血和黑便為主 多數(shù)出血量較少 為間斷性 可以自行停止 3 24 48h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查對明確診斷十分重要 可見到胃竇 體粘膜充血 水腫 糜爛 潰瘍 出血等多彩改變 病變可以累及食管和十二指腸 甚至全消化道 4 X線檢查 氣鋇雙重造影見到多發(fā)性潰瘍 糜爛性病變 上消化道出血的治療原則 補充血容量 糾正休克止血 及時 有效病因治療 防止再出血 治療措施 村醫(yī) 一般治療 打120支援臥床休息 安靜 保暖嚴密觀察生命體征 T P R 尿量 神志 嘔血及黑便量并記錄保持呼吸道通暢 避免嘔血時窒息大量出血時先禁食建立液路 2條 大血管 大針頭 吸氧問病史 治療措施 補充血容量 輸液或 輸血輸液 晶體液與膠體液輸血指征 HGB120次 分輸血目標 提高RBC壓積到40 注意事項 門脈壓 浮腫 急性肺水腫 低血容量性休克 癥狀 體怔和液體補充 一 緊急搶救措施 1 監(jiān)護室監(jiān)護 大出血患者應收入監(jiān)護病房 密切觀察出血情況 神志改變 生命體征 血象及BUN 肌酐等變化 必要時中心靜脈壓監(jiān)測及心電監(jiān)護 2 放置胃管 小量至中量出血不一定放置胃管 大出血者主張放置胃管 以便監(jiān)測出血 同時可以局部給藥 冰鹽水洗胃后 注入去甲腎保留胃內(nèi) 注意抽吸時負壓勿超過50mmHg 勿放置過久 以免粘膜損傷 3 補充血容量 建立大孔靜脈通道 輸液開始宜快 各種血漿代用品有利穩(wěn)定血壓 低分子右旋糖酐24小時內(nèi)用量不宜超過1000ml 立即配血 輸血指征為 Hb 70g L 出現(xiàn)休克征象 大量嘔血 便血及黑便者 二 上消化道出血藥物治療 止血藥物 根據(jù)不同病因選擇藥物 1 止血藥物 為治療出血的最基本手段 少量出血通過藥物治療即能達到滿意效果 1 去甲腎上腺素 去甲腎上腺素可以刺激 腎上腺素能受體 使血管收縮而止血 通常可用去甲腎上腺素8mg 加入冷生理鹽水100 200ml 經(jīng)胃管灌注或口服 每0 5 1h灌注一次 必要時可重復3 4次 2 凝血酶類制劑 立止血 reptilase 從巴西蛇的毒液中分離提純的凝血酶類制劑 有類凝血酶的效力和活性 使纖維蛋白原裂解出纖維蛋白肽A 纖維蛋白單體增多形成纖維蛋白多聚體 立止血能將前凝血酶激活為凝血酶 由于纖維蛋白單體和原本的纖維蛋白原形成溶于血中的復合體 能使血管破損部位的微血管通透性減低而不引起血管內(nèi)凝血 可以靜注 肌注或皮下注射 開始靜注或肌注1U 口服凝血酶有局部止血作用 通常1000 2000U加入適量生理鹽水口服或經(jīng)胃管灌注 2 4小時一次 抑酸藥物 2 抑酸藥物 提高胃內(nèi)pH對潰瘍病并發(fā)上消化道大出血特別重要 實驗證實酸性環(huán)境下血凝塊的穩(wěn)定性下降 血小板聚集需要pH 6 0的環(huán)境 在pH 6 0時血凝塊發(fā)生溶解 因此應選擇質(zhì)子泵抑制劑 如奧美拉唑首劑80mg靜注 以后40mg靜脈推注每12小時1次 H2受體拮抗劑難以可靠和恒定地增加胃內(nèi)pH至6 因此使用受限制 抑制胃酸分泌的作用法莫替丁 雷尼替丁 西咪替丁 降門靜脈壓藥 1 生長抑素及其類似物思他寧善寧 2 垂體后葉素及其衍生物 3 降門靜脈壓藥 常規(guī)使用的有生長抑素類和垂體加壓素及其衍生物 前者藥物價格昂貴 1 生長抑素及其類似物 生長抑素 somatostatin SS 近年用于治療食管 胃靜脈曲張出血取得較好療效 研究證明SS可使內(nèi)臟血流量減少30 通過減少門靜脈血流量及肝血流量 降低門靜脈壓力 該類藥物止血效果肯定 因不伴全身血流動力學改變 短期使用幾乎沒有嚴重不良反應 目前用于臨床的有14肽天然生長抑素 商品名 思他寧 半衰期為1 4 5分鐘 治療時需持續(xù)靜脈滴注 首劑250 g靜脈注射 再250 g h持續(xù)靜滴24 48h 因半衰期極短 應注意滴注過程中不能中斷 若中斷超過5分鐘 應重新注射首劑 思他寧 善寧 另一種是人工合成SS的衍生物奧曲肽 octreotide 又稱善寧 sandostatin 為含有8個氨基酸的環(huán)形多肽 作用機制與SS相仿 但半衰期長達90 120分鐘 常用量為首劑100 g靜脈緩注 繼以25 50 g h持續(xù)靜脈滴注 2 垂體后葉素及其衍生物 垂體后葉素 Vasopressin VP 又名血管加壓素 可降低門靜脈壓力 其控制出血的總有效率為50 左右 其降低門靜脈壓的主要機制是 通過收縮內(nèi)臟血管床的小動脈 從而減少門靜脈血流量及門靜脈壓力 目前國內(nèi)所用垂體后葉素含等量加壓素與縮宮素 垂體后葉素的推薦療法是0 2U min靜脈持續(xù)滴注 視治療反應 可逐漸增加劑量至0 4U min 大量臨床研究證明 只有達到上述較大劑量 該藥才能發(fā)揮止血效果 但此劑量不良反應大 常見的有心絞痛 心律失常 急性心肌梗死 腸絞痛 血壓增高 皮膚蒼白 腦血管意外等 目前主張同時使用硝酸甘油以減少不良反應 有冠心病者禁忌使用 垂體后葉素 三 氣囊壓迫止血 經(jīng)鼻腔插入三腔二囊管 進入胃腔后先抽出胃內(nèi)積血 然后注氣入胃囊 囊內(nèi)壓4 67 5 33kPa 35 45mmHg 向外加壓牽引 用以壓迫胃底 若未能止血 再注氣入食管囊 壓迫食管曲張靜脈 壓力同胃囊 一般持續(xù)壓迫時間不應超過24小時 氣囊壓迫過久會導致粘膜糜爛 24小時后要放氣30分鐘 必要時可重復充盈氣囊恢復牽引 氣囊壓迫止血效果肯定 止血率可達50 80 缺點是痛苦大 患者依從性差 常見并發(fā)癥有食管炎 食管粘膜壞死 吸入勝肺炎 窒息 心律失常等 停用后早期再出血率高 四 上消化道出血 內(nèi)鏡止血 內(nèi)鏡止血指征 1 有近期出血征象的潰瘍或畸形血管等病灶即Forrest分型中I II型的病灶 2 食管曲張靜脈出血 常用的止血方法 1鏡下直接對出血灶噴灑止血藥物2使用內(nèi)鏡注射針注射3內(nèi)鏡硬化或套扎治療食管胃底靜脈曲張 1鏡下直接對出血灶噴灑止血藥物 如孟氏液 Monsell 一般可收到立即止血的效果 孟氏液是一種堿式硫酸鐵 具有強烈收斂作用 其作用機理是通過促進血小板及纖維蛋白的血栓形成 并使紅細胞聚集 血液加速凝固而止血 常用濃度5 10 每次50 100ml 孟氏液對非食管胃靜脈曲張出血的止血有效率達85 90 1 10000腎上腺素溶液 適于非食管胃靜脈曲張出血 于出血點周圍的四個象限進行注射 然后注入出血血管 總共注射4 16ml 這一方法可在95 患者中達到初次止血 再出血率為15 20 其他藥物如硬化劑 無水乙醇也常使用 但這些制劑可能引起注射部位壞死 2使用內(nèi)鏡注射針注射 3內(nèi)鏡硬化或套扎治療食管胃底靜脈曲張 內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張的靜脈 或用皮圈套扎曲張靜脈 或兩種方法同時使用 不但能達到止血目的 而且可有效防止早期再出血 是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段 活動出血者可在進行急診內(nèi)鏡檢查同時進行 也可以先經(jīng)藥物治療 必要時加氣囊壓迫 待大出血基本控制 患者基本情況穩(wěn)定后進行內(nèi)鏡治療 并發(fā)癥主要有 食管穿孔 狹窄 縱隔炎 出血 發(fā)熱 胸骨后疼痛等 胃底靜脈曲張出血治療較難 多主張使用組織粘合劑胃靜脈內(nèi)注射 上消化道出血 介入治療 1 動脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子2 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) TIPS 1 動脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子 對潰瘍或畸形血管等病灶通過選擇性血管造影 經(jīng)導管向動脈內(nèi)灌注垂體加壓素 0 1 0 2 min連續(xù)20min 仍出血不止時 濃度加大至0 4 min 止血后8 24h減量 也可注入人工栓子一般用明膠海綿 使出血的血管被堵塞而止血 2 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) TIPS 為治療門脈高壓的放射介入手段 適用于藥物及胃鏡不能控制的食管靜脈曲張破裂出血和難治性腹水 由于TIPPS術(shù)既能持久的降低門靜脈壓力 又對患者機體影響較小 與傳統(tǒng)的門體分流術(shù)相比 TIPS術(shù)指征寬 ChildC級患者也適用 近年來多主張為肝移植做準備 但術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高 對藥物療效差 反復出血的患者可選擇TIPS TIPS因使門靜脈壓力下降顯著 止血效果可靠 一周內(nèi)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)所有患者曲張靜脈減少 變小或消失 外科治療 經(jīng)以上內(nèi)科保守治療不能止血的非靜脈曲張性消化道出血患者應急診手術(shù)治療 胃潰瘍的最佳治療方法是部分胃切除術(shù) 疑有惡性疾病應首選胃部分切除術(shù) 若為老年出血性潰瘍患者 且患者的身體狀況不佳 應采取僅止血的最小手術(shù)療法如局部切除或縫合潰瘍 Dieulafoy病主張行廣泛性胃楔形切除術(shù) 以避免復發(fā)出血 外科治療 食管靜脈曲張破裂出血外科手術(shù)受肝功能限制 Child A和B級應爭取手術(shù)機會 外科手術(shù)有斷流和分流