胃癌根治術(shù)手術(shù)記錄.doc

精品文檔胃癌根治術(shù)近年來國內(nèi)外學(xué)者對胃癌及其浸潤深度、淋巴轉(zhuǎn)移、生物學(xué)特性等有關(guān)基礎(chǔ)問題進行了深入研究，加之胃鏡、B超、CT等新技術(shù)的發(fā)展，使早期胃癌和發(fā)展期胃癌的診斷率大為提高，根治性胃部分切除術(shù)和全胃切除術(shù)的手術(shù)死亡率降至5%以下，并發(fā)癥已見減少，五年生存率也已明顯提高。范圍及術(shù)式已日趨標(biāo)準(zhǔn)化。手術(shù)適應(yīng)證也日益明確。根據(jù)全國胃癌協(xié)作組參照日本胃癌規(guī)約，把胃癌根治術(shù)分為根治式（R1）、根治式（R2）和根治式（R3）三種基本術(shù)式。對某些早期胃癌，即病變局限于粘膜層，做R1手術(shù)，清除胃周第1站淋巴結(jié)即可達到治療要求。對于一般進行期胃癌，R2手術(shù)可作為基本術(shù)式，須清除第2站淋巴結(jié)。對某些已有第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌，應(yīng)施R3根治術(shù)以爭取相對性治愈切除。所謂胃癌根治術(shù)，其根治性亦是相對而言的，其效果取決于胃癌的分期、病變部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、生物學(xué)特性等因素。因此手術(shù)術(shù)式也據(jù)此而作決擇。根據(jù)近年來國內(nèi)外報道，擴大根治術(shù)獲得了更好的療效，因而以R3為基礎(chǔ)的根治性全胃切除術(shù)或聯(lián)合臟器切除術(shù)，已日益引起人們的重視圖1。適應(yīng)證胃癌根治術(shù)切除范圍及術(shù)式已日趨標(biāo)準(zhǔn)化。手術(shù)適應(yīng)證也日益明確。根據(jù)全國胃癌協(xié)作組參照日本胃癌規(guī)約，把胃癌根治術(shù)分為根治式（R1）、根治式（R2）和根治式（R3）三種基本術(shù)式。對某些早期胃癌，即病變局限于粘膜層，做R1手術(shù)，清除胃周第1站淋巴結(jié)即可達到治療要求。對于一般進行期胃癌，R2手術(shù)可作為基本術(shù)式，須清除第2站淋巴結(jié)。對某些已有第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌，應(yīng)施R3根治術(shù)以爭取相對性治愈切除。所謂胃癌根治術(shù)，其根治性亦是相對而言的，其效果取決于胃癌的分期、病變部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、生物學(xué)特性等因素。因此手術(shù)術(shù)式也據(jù)此而作決擇。根據(jù)近年來國內(nèi)外報道，擴大根治術(shù)獲得了更好的療效，因而以R3為基礎(chǔ)的根治性全胃切除術(shù)或聯(lián)合臟器切除術(shù)，已日益引起人們的重視圖1。適應(yīng)證胃癌是全胃切除的主要適應(yīng)證：1.按全國胃癌協(xié)作組的分期法，屬第、期的上部（C區(qū)）和中部（M區(qū)）以及下部（A區(qū)）胃癌侵及胃體者（AM）。2.范圍較廣的胃表淺淋巴結(jié)彌漫型或分布較散在的多灶性早期胃癌，宜作包括第1、2站淋巴結(jié)在內(nèi)的全胃切除術(shù)。3.因良性疾病行胃部分切除術(shù)后的殘胃癌。4.胃淋巴肉瘤和胃平滑肌肉瘤。5.Zollinger-Ellison綜合征是目前除胃癌外最常見的全胃切除手術(shù)指征。術(shù)前準(zhǔn)備一般與胃部分切除術(shù)相同，但因操作范圍及復(fù)雜性均較前者為大，故術(shù)前應(yīng)糾正貧血（血紅蛋白達8g%以上）、改善營養(yǎng)（血漿白蛋白達3g%以上），增強病人免疫功能，并注重對心、肺、肝、腎功能不全及糖尿病等病人進行監(jiān)測與治療。術(shù)前3日給止血藥和腸道抗生素。術(shù)前夜清潔灌腸，術(shù)晨下胃管及留置導(dǎo)尿管，術(shù)前行化療者，術(shù)日帶絲裂霉素20mg備術(shù)中靜脈點滴，5-Fu500mg備術(shù)中胃管注入和術(shù)終腹腔沖洗，各250mg.麻醉硬膜外麻醉或氣管內(nèi)全麻。手術(shù)步驟1.體位、切口平臥位，在一般情況下施行全胃切除術(shù)可經(jīng)上腹正中切口完成，即上自劍突向下繞臍達臍下2cm，必要時切除劍突可獲得充分顯露。如開腹探查發(fā)現(xiàn)腫瘤較大累及賁門或食管下段時，可采用胸腹聯(lián)合切口，左側(cè)墊高45，經(jīng)左第7肋間進胸。2.探查開腹后，探查過程與手術(shù)操作一樣要堅持無瘤操作技術(shù)原則。不直接觸及腫瘤。探查順序由遠及近按一定程序進行。首先由膀胱直腸窩開始，檢查該窩有無腫瘤種植，卵巢有無轉(zhuǎn)移（Krukenberg tumor），然后探查肝臟膈面、臟面、肝門、脾門、胰體尾部。最后重點檢查胃部。用卵圓鉗提起胃以盡量減少瘤細胞的擴散。當(dāng)癌已浸出漿膜外時，應(yīng)用于紗布覆蓋封閉。再檢查腫瘤浸潤范圍，移動性，與胰腺、橫結(jié)腸系膜有無粘連以及各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以決定切除范圍。3.阻斷胃周動、靜脈血液循環(huán)將胃向下牽引，在小網(wǎng)膜接近胃左、右動、靜脈根部縫扎，繼之對胃網(wǎng)膜左、右動、靜脈亦予結(jié)扎，同時把賁門口和幽門口以粗線阻斷，以防操作中癌細胞血行擴散圖2 。4.切除網(wǎng)膜助手將胃上提，橫結(jié)腸向下牽引，使胃橫結(jié)腸間系膜緊張，術(shù)者左手牽引大網(wǎng)膜顯露無血管區(qū)，用電刀自橫結(jié)腸緣上切開。從結(jié)腸中間部開始向左側(cè)切至脾下極處，繼而向右側(cè)切開，直達橫結(jié)腸肝曲圖2 。5.切除橫結(jié)腸系膜前葉前清除14、15組淋巴結(jié)提起已切開的大網(wǎng)膜，從橫結(jié)腸中動脈右側(cè)開始，以尖刃刀加紗球剝離子在結(jié)腸系膜前后葉之間，進行銳性和鈍性解剖剝離，在此易找到疏松結(jié)締組織間隙，循此間隙容易清楚地剝離、清除結(jié)腸系膜前葉及其附麗的脂肪淋巴組織。繼續(xù)向上剝離達胰腺下緣，可找到結(jié)腸中靜脈與胃網(wǎng)膜右靜脈匯合處，清除腸系膜根部（第14組）淋巴結(jié)及其以遠的結(jié)腸中動脈周圍（第15組）淋巴結(jié)圖2 。沿此層次繼續(xù)剝除胰腺被膜達胰腺上緣。6.切斷胃網(wǎng)膜右動、靜脈，清除第6組淋巴結(jié)繼續(xù)向右上方解剖，在胰頭和十二指腸下緣，將胃網(wǎng)膜右靜脈根部結(jié)扎、切斷。繼而上尋胃十二指腸動脈分出的胃網(wǎng)膜右動脈，亦予結(jié)扎、切斷，并清除第6組（幽門下）淋巴結(jié)圖2 。7.清除胰后淋巴結(jié)切開十二指腸外側(cè)腹膜，將胰頭和十二指腸向內(nèi)側(cè)充分分離翻起，切開胰頭背側(cè)融合筋膜層，在其下可見胰十二指腸后動脈弓，此弓旁有數(shù)個淋巴結(jié)，即第13組胰后上下淋巴結(jié)。予以清理切除后繼續(xù)向內(nèi)上方解剖，覓得膽總管胰腺段，在直視下清除膽管下端淋巴結(jié)即第12b組淋巴結(jié)。此時可清楚見到裸露的下腔靜脈、腹主動脈及十二指腸韌帶下端的肝總動脈圖2 。8.清除肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)向下方牽引胃和十二指腸，顯露肝門區(qū)、小網(wǎng)膜，將其沿肝下無血管區(qū)切斷。從肝門向十二指腸方向解剖，清除肝十二指腸韌帶前面被膜及疏松組織。顯露肝固有動脈、膽總管及門靜脈干。找出胃右動脈和靜脈，在根部分別結(jié)扎、切斷。切除膽囊頸部淋巴結(jié)、肝固有動脈周圍及門靜脈前后脂肪淋巴組織，完成肝十二指腸韌帶內(nèi)第12組諸淋巴結(jié)的清除圖2 。9.切斷十二指腸幽門側(cè)清除完畢后，通常在距幽門以遠3cm處切斷十二指腸。如幽門部疑及癌浸潤，可在45cm以遠處切斷。如擬行Billroth 式吻合，可常規(guī)縫合關(guān)閉十二指腸殘端圖2 。10.清除肝總動脈干淋巴結(jié)沿已解剖的肝固有動脈，向內(nèi)側(cè)切開肝總動脈前皺襞，向下剝出胃十二指腸動脈。繼續(xù)沿動脈干向中心側(cè)解剖，切開肝胰皺襞被膜，直達肝總動脈根部。在此過程中從胰腺上緣清除肝總動脈干及其根部淋巴結(jié)（第8組），同時在此解剖過程中注意匯入脾靜脈或門靜脈的胃冠狀靜脈，必須將其切斷并妥善結(jié)扎圖2 。11.清除腹腔動脈周圍淋巴結(jié)將已切斷的胃向左上方翻轉(zhuǎn)提起，沿肝總動脈干向其根部向上解剖，以清除腹腔動脈周圍淋巴結(jié)。在腹腔動脈左上方分離出胃左動脈，雙重結(jié)扎、切斷。沿胰上緣進行脾動脈干解剖直達脾門。在此過程中清除了胃左動脈干，腹腔動脈周圍、脾門及脾動脈干（第7、9、10、11組）淋巴結(jié)圖2 。12.清除胃網(wǎng)膜左動脈淋巴結(jié)在前述大網(wǎng)膜切除的基礎(chǔ)上，沿胃網(wǎng)膜左動靜脈進行分離。盡量顯露，在其根部結(jié)扎、切斷，以清除4Sa、b組淋巴結(jié)，如系較早期胃癌不擬聯(lián)合脾、胰尾切除，可于胃短動脈第2分支結(jié)扎、切除，即告完成脾曲解剖。13.如系胃體或大彎側(cè)胃癌，可一并提出脾臟，剝開脾腎韌帶及胃膈韌帶，沿腹膜后間隙完全游離胰尾體部。將脾靜脈在腸系膜下靜脈匯入部左側(cè)結(jié)扎、切斷。如需切胰體、尾，可在門靜脈、腸系膜上靜脈軸以左切斷，單獨縫扎胰管，將斷面仔細止血圖2 。14.切除胃切斷肝左葉三角韌帶，把肝左外葉翻向右下方，顯露賁門區(qū)。切開食管裂口周圍腹膜，分離食管下端，切斷迷走神經(jīng)前后干，可使食管拉向腹腔68cm，足夠在腹腔內(nèi)與空腸吻合之用。胃切除的上下斷端，上端至少應(yīng)距病灶6cm，下端至少距幽門下3cm。切斷食管下端可以在無創(chuàng)直角鉗控制下切除整塊標(biāo)本。也可以把胃上提以牽引食管便于與空腸吻合圖2 ，然后切胃。15.消化道重建術(shù)全胃切除后消化道重建的方法很多，僅將常用的食管空腸吻合術(shù)和三疊空腸囊代胃術(shù)介紹如下：食管空腸端側(cè)吻合術(shù)：助手把胃翻起向上方牽引，顯露食管下端，于擬切斷平面的兩側(cè)各縫一針牽引線，再選擇距十二指腸懸韌帶下約20cm處的一段空腸，經(jīng)結(jié)腸前或結(jié)腸后與食管作端側(cè)吻合。先用絲線間斷褥式縫合食管后壁肌層及空腸漿肌層一般縫56針即可圖3 。在距第1排縫線0.30.5cm處分別切開食管后壁和空腸壁，吸盡食管和空腸內(nèi)容物后，將后壁內(nèi)層用絲線作全層間斷縫合圖3 。切斷食管前壁，去掉病胃。將胃管經(jīng)吻合口入入空腸輸出袢，繼續(xù)用絲線將吻合口前壁作全層間斷內(nèi)翻縫合圖3 。再作食管前壁肌層及空腸漿肌層間斷褥式縫合，完成吻合口前壁縫合。最后，將空腸漿肌層及膈肌腹膜作34針間斷縫合。以加強吻合口前壁。為了減少十二指腸內(nèi)容物對吻合口的刺激，可在吻合口以下5cm處，將空腸輸入和輸出袢之間，作一810cm長的側(cè)側(cè)吻合圖3 。此側(cè)側(cè)吻合同時可收到增加胃納、減輕食物傾倒的效果。至此，全胃切除食管空腸吻合術(shù)即告完成。食管空腸端端Y式吻合：首先在十二指腸懸韌帶以下1015cm處提起一段空腸袢，由助手按A線或B線選好血管弓圖4 。按A線切斷血管弓以期延長系膜，在十二指腸懸韌帶下1015cm處夾兩把無損傷直角鉗圖4 。在兩把直角鉗間切斷空腸。選擇在橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)戳孔拉上遠端空腸圖4 。在遠端空腸4050cm處，先行近端空腸與遠端空腸端側(cè)Y式吻合，并把二者系膜間隙封閉，以防發(fā)生內(nèi)疝圖4 。把食管下端與上提空腸兩把直角鉗靠近，用1號絲線先行食管和空腸后壁間斷褥式縫合45針，并攏兩直角鉗，抽緊全部褥式線。去掉直角鉗，逐一打結(jié)圖4 。前壁用間斷褥式內(nèi)翻縫合，打結(jié)在外，最后把吻合口漿肌面與膈肌裂孔邊緣腹膜間斷縫合數(shù)針，以加強并腹膜化圖4 。手術(shù)完成后將鼻胃管通過食管空腸吻合口送抵空腸端側(cè)吻合口附近，早期起減壓，后期用以鼻飼。于食管吻合口下和胰殘端脾窩處置膠管行負壓引流圖4 。三疊空腸囊代胃術(shù)：在全胃切除食管空腸吻合術(shù)后，食物排空加速，病人的營養(yǎng)和體重常難以維持正常，因此可附加各種結(jié)腸或空腸代胃手術(shù)，以克服上述缺點。食管、十二指腸間置三疊空腸法：取近段空腸一段約40cm，保留其系膜內(nèi)的血液供應(yīng)。將上口與食管作吻合，下口與十二指腸作吻合，中間腸袢則折疊成3段，每段長約1012cm；腸壁之間用絲線縫合，形成三疊空腸囊以代替胃腔。然后，將剩余空腸作端端吻合。三疊腸袢近食管段和近十二指腸段均為順蠕動，而中間一段腸袢則為逆蠕動，可使食物排空延緩，有利于營養(yǎng)的吸收和體重的維持圖5 。三疊空腸Y式吻合法：對于全胃切除后，十二指腸殘端過短或有粘連，不能與插入的空腸吻合的病例，可將十二指腸殘端閉合，于十二指腸懸韌帶下1520cm處切斷空腸，把遠段空腸在結(jié)腸前提上，與食管行端端吻合。繼而將食管空腸吻合口下方的空腸袢作三段折疊縫合。最后，把近端空腸在空腸囊輸出袢腸段下方約1015cm處的遠段空腸上行端側(cè)吻合圖5 ，可同樣收到延緩排空、有利于營養(yǎng)吸收的效果。術(shù)中注意事項1.對胃癌的剖腹探查，必須嚴格掌握處理腫瘤的原則。即自遠處開始探查，最后檢查原發(fā)部位，切忌擠壓，亂摸腫塊，以免增加腫瘤擴散的機會。切除時，要在距腫瘤至少5cm的正常胃壁處切斷。2.空腸代胃時，腸袢不要有張力，在分離空腸系膜時，注意保留系膜血管弓，以免引起腸壞死和吻合口漏。3.空腸與食管吻合時，如用結(jié)腸后法，應(yīng)縫閉橫結(jié)腸系膜裂口；如用結(jié)腸前法，也要縫閉結(jié)腸系膜與空腸系膜的間隙，以免發(fā)生內(nèi)疝。術(shù)后處理除與一般腹部大手術(shù)后常規(guī)處理相同外，尚需注意：1.胃癌病人多較衰弱，麻醉、手術(shù)時間長，淋巴區(qū)域清除創(chuàng)面大，滲血多，要注意預(yù)防和治療休克。2.置胃管持續(xù)減壓48小時。3.應(yīng)用青霉素及鏈霉素或其它廣譜抗生素及滅滴靈等35日。4.術(shù)后3日內(nèi)維持靜脈輸液。營養(yǎng)較差的病人應(yīng)輸血及肌肉注射維生素B、C、K。5.術(shù)后第4日起進流質(zhì)飲食，開始每2小時1次，每次50ml，逐日遞增，至第7日每次量可給200ml，第10日后可進半流質(zhì)飲食，2周后進胃病5次餐。術(shù)后并發(fā)癥及其防治1.吻合口漏這是胃切除術(shù)后一種嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后7日左右。嚴格的無菌技術(shù)，細致的操作，保證吻合口通暢和良好的血液供應(yīng)。及術(shù)前、術(shù)后充分的營養(yǎng)補充，是預(yù)防吻合口漏的關(guān)鍵。吻合口漏發(fā)生的征象是腹膜炎體征和全身感染癥狀。處理原則是及時行腹腔引流，控制感染，禁食和靜脈補充營養(yǎng)。經(jīng)過及時處理后，一般多能自行愈合。2.反流性食管炎這是由于堿性腸液、膽液和胰液逆流至食管下端引起的炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為胸骨后燒灼痛和不能進食。處理方法以解痙止痛及減少體液分泌為主?？漳c輸入和輸出袢側(cè)側(cè)吻合或空腸代胃術(shù)，也可預(yù)防這一并發(fā)癥。3.吻合口狹窄多發(fā)生在食管下端吻合口，除了操作技術(shù)上的原因外，還與反流性食管炎有關(guān)。輕度狹窄可以施行擴張治療；嚴重狹窄者應(yīng)再次手術(shù)，切除狹窄部，重新吻合，同時去除消化液反流的因素。4.營養(yǎng)不良和貧血全胃切除后，食物排空加速，影響消化吸收，導(dǎo)致營養(yǎng)不良和內(nèi)因子缺乏，是造成貧血的原因，可補充維生素B12及其他營養(yǎng)物質(zhì)治療。預(yù)防方法可盡量采用保留部分胃壁組織的近全胃切除術(shù)或代胃術(shù)。附近全胃切除術(shù)當(dāng)早期胃癌腫瘤位于竇部或體部遠端時，可采取保留胃底部，切除胃遠端80%90%的近全胃切除術(shù)。只要能在離腫瘤以遠5cm處切斷胃壁，即使留10%20%的小部分胃底部胃壁組織，也能為降低手術(shù)死亡率、預(yù)防和減少術(shù)后貧血和維持營養(yǎng)帶來好處，而術(shù)后生存率卻并不低于全胃切除術(shù)。故對胃癌病例應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)腫瘤的部位選擇手術(shù)方式，不要一律施行全胃切除術(shù)圖6。近全胃切除術(shù)的手術(shù)操作及清除范圍與全胃切除術(shù)同，胃腸道重建的手術(shù)方式及操作步驟則同胃次全切除結(jié)腸前胃空腸吻合術(shù)，術(shù)中注意事項及術(shù)后處理同全胃切除術(shù)。圖1全胃切除術(shù)范圍阻斷胃周血管及賁門口、幽門口切開橫結(jié)腸漿膜與大網(wǎng)膜連接處分離橫結(jié)腸系膜前葉分離橫結(jié)腸系膜前葉切斷胃網(wǎng)膜右動、靜脈，清除第6組淋巴結(jié)清除胰后淋巴結(jié)清除肝、十二指腸韌