消化性潰瘍臨床路徑臨床路徑

消化性潰瘍臨床路徑（2016年版） 一、消化性潰瘍臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為消化性潰瘍（疾病編碼ICD10：K25K27）。 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)消化性潰瘍?cè)\斷與治療規(guī)范（中華消化雜志編委會(huì)）、實(shí)用內(nèi)科學(xué)（陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，第14版）診斷消化性潰瘍，包括胃潰瘍和十二指腸潰瘍。 1.有中上腹疼痛、反酸。 2.可有惡心、厭食、納差、腹脹等表現(xiàn)。 3.胃鏡檢查或消化道鋇餐檢查確診為消化性潰瘍，且僅需藥物治療者。 （三）治療方案的選擇。 根據(jù)消化性潰瘍?cè)\斷與治療規(guī)范（中華消化雜志編委會(huì)）、實(shí)用內(nèi)科學(xué)（陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，第14版）。 1.健康宣傳教育，調(diào)整生活方式。 2.藥物治療：質(zhì)子泵抑制劑；H2受體拮抗劑；胃黏膜保護(hù)劑；Hp根除治療。 3.合并出血的患者，若有休克者，密切觀察生命體征，補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒。在上述治療的基礎(chǔ)上，可應(yīng)用局部止血藥及內(nèi)鏡下止血等治療。 4.合并穿孔的患者，需外科治療。 5.合并輸出道梗阻的患者，糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂、放置胃管、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，不全性梗阻可應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力藥，器質(zhì)性幽門(mén)梗阻需外科治療。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-9日。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合消化性潰瘍（疾病編碼ICD10：K25K27）。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）住院期間檢查項(xiàng)目。 1.必需的檢查項(xiàng)目（同級(jí)別醫(yī)院近期內(nèi)已查項(xiàng)目可自行決定是否取用）： （1）血常規(guī)、便常規(guī)和潛血、尿常規(guī)；（2）肝功、腎功、血離子、凝血功能、血糖； （3）Hp感染相關(guān)檢測(cè)；（4）胃鏡或消化道鋇餐檢查（胃鏡檢查前做乙肝、丙肝等感染性疾病篩查）；（5）心電圖；（6）胸片；（7）腹部彩超。2. 同時(shí)具有其他疾病診斷，只要是發(fā)現(xiàn)消化道出血，2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）內(nèi)鏡下活體組織學(xué)檢查；（2）淀粉酶；（3）血型；（4）腹部平片；（5）腹部CT平掃和/或增強(qiáng)，或腹部MRI；（6）胃蛋白酶原、胃泌素G17；（7）腫瘤標(biāo)記物篩查。 （七）治療方案與藥物選擇。1.質(zhì)子泵抑制劑。2.H2受體拮抗劑。 3.Hp檢測(cè)陽(yáng)性者行Hp根除治療。4.胃黏膜保護(hù)劑：鉍劑、硫糖鋁、米索前列醇、鋁碳酸鎂、替普瑞酮、膜固思特等。5.營(yíng)養(yǎng)支持治療。 （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.診斷明確，除外其他疾病。 2.腹痛、反酸等癥狀緩解，可應(yīng)用口服藥物維持治療。 （九）變異及原因分析。 1.合并潰瘍并發(fā)癥（出血、穿孔、梗阻等），需內(nèi)鏡下止血等治療，出徑或進(jìn)入相關(guān)路徑。 2.檢查后發(fā)現(xiàn)胃癌等其他消化系統(tǒng)疾病，出徑或進(jìn)入相關(guān)路徑。 3.合并其他臟器嚴(yán)重疾病需進(jìn)行相關(guān)檢查及治療，或轉(zhuǎn)入相關(guān)路徑。 4.患者在被充分告知的情況下，拒絕配合必要的檢查項(xiàng)目和/或治療方案。二、消化性潰瘍臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為消化性潰瘍（ICD-10：K25-K27）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-9天時(shí)間住院第1天住院第23天主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 安排入院常規(guī)檢查 病情評(píng)估，病情告知 對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)胃鏡檢查的宣教，簽署胃鏡檢查同意書(shū) 完成相關(guān)檢查，明確診斷，若合并其他臟器疾病，提請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情予以藥物治療 觀察患者臨床癥狀和體征 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 軟食 質(zhì)子泵抑制劑 胃黏膜保護(hù)劑 營(yíng)養(yǎng)支持治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑（同級(jí)別醫(yī)院近期內(nèi)已查項(xiàng)目可自行決定是否取用）： 血常規(guī)、便常規(guī)和潛血、尿常規(guī) 肝功、腎功、凝血功能、血糖、血離子 Hp感染檢測(cè) 心電圖、胸片、腹部彩超 胃鏡或消化道鋇餐造影（胃鏡檢查前做乙肝、丙肝等感染性疾病篩查） 必要時(shí)行內(nèi)鏡下活體組織學(xué)檢查、血型、淀粉酶、腫瘤標(biāo)記物篩查、胃蛋白酶原、胃泌素G17、腹部平片、腹部CT或MRI等檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 軟食 質(zhì)子泵抑制劑 胃黏膜保護(hù)劑 Hp檢測(cè)陽(yáng)性者行Hp根除 治療 營(yíng)養(yǎng)支持治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 必要時(shí)行內(nèi)鏡下活體組織學(xué) 檢查、血型、淀粉酶、腫瘤標(biāo)記物篩查、胃蛋白酶原、胃泌素G17、腹部平片、腹部CT或MRI等檢查主要護(hù)理工作 協(xié)助辦理入院手續(xù) 入院宣教 入院護(hù)理評(píng)估 指導(dǎo)飲食 觀察尿便情況 基本生活、心理護(hù)理 指導(dǎo)飲食 觀察尿便情況 督促患者用藥病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6天住院第7-9天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情予以藥物治療 觀察患者臨床癥狀和體征 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估，確定患者可以出院 通知患者及其家屬出院，交代注意事項(xiàng)及門(mén)診隨診 告知根除Hp療效評(píng)價(jià)時(shí)間 完成出院小結(jié)、病案首頁(yè)、出院診斷書(shū)等醫(yī)療文件重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 軟食 質(zhì)子泵抑制劑 胃黏膜保護(hù)劑 HP檢測(cè)陽(yáng)性者行Hp根除 治療 營(yíng)養(yǎng)支持治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)