病例報告-拔牙術(shù)并發(fā)癥：化膿性骨髓炎

病例報告 拔牙術(shù)并發(fā)癥：化膿性骨髓炎摘要 拔牙術(shù)并發(fā)癥：一份化膿性骨髓炎的病例報告。目標(biāo)：本文介紹了一例有關(guān)手術(shù)治療拔牙術(shù)引起的慢性化膿性骨髓炎的報告。方法：錐束CT顯示需要進(jìn)行死骨切除術(shù)和所涉及的區(qū)域清創(chuàng)術(shù)的死骨片骨形成。在術(shù)前術(shù)后口服青霉素和甲硝唑處方是必要的。同時20個療程的高壓氧治療對骨髓腔的愈合非常重要。結(jié)果：組織學(xué)試驗證實“慢性化膿性骨髓炎”的診斷。臨床上手術(shù)后未見并發(fā)癥，但骨組織愈合良好。生物學(xué)報告顯示兩種微生物草綠色鏈球菌和葡萄球菌都對青霉素敏感。結(jié)論：臨床結(jié)果證實了為治療慢性化膿性骨髓炎的死骨切除術(shù)和所涉及區(qū)域的清創(chuàng)術(shù)的有效性。這種做法一直是首選，因為它保證了骨組織的愈合。關(guān)鍵詞：死骨，慢性骨髓炎，死骨切除術(shù)，拔牙術(shù)并發(fā)癥。引言：骨髓炎是指骨的炎癥反應(yīng)，開始為髓腔感染，以骨髓腔的感染開始，迅速累及哈佛氏系統(tǒng)，并蔓延累及患處骨膜。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可分為急性、亞急性或慢性骨髓炎。發(fā)病率的下降可以歸因于可用抗生素的增加及逐步提高的口腔和牙齒健康的標(biāo)準(zhǔn)。急性骨髓炎與慢性骨髓炎的區(qū)別在于病程時間長短:急性過程持續(xù)到癥狀出現(xiàn)后一個月，慢性過程存在超過一個月。在疾病的某個階段，慢性骨髓炎可能發(fā)展成化膿性骨髓炎，表現(xiàn)為膿腫、瘺管或骨壞死。癥狀和臨床表現(xiàn)可能比急性骨髓炎輕，但大多數(shù)患者仍然存在下頜疼痛，腫脹和化膿。通常骨組織壞死階段都有明顯的X線改變。方法：據(jù)羅馬Tor Vergate頜面外科報告，一個健康的30歲男子在46拔除術(shù)后兩個月伴有下頜下及咀嚼肌區(qū)域長期疼痛、腫脹和緊繃（圖1,2）。他曾因拔牙術(shù)后未痊愈接受全科牙醫(yī)的治療，但沒有緩解。腫脹呈間歇性，疼痛持續(xù)，并延續(xù)至下頜的后區(qū)到下巴，甚至吃飯時加重達(dá)下邊界。一般檢查，病人由于營養(yǎng)不良而面色蒼白、虛弱。錐束CT顯示需要外科治療的死骨形成（圖3,4）；右側(cè)口外檢查可見難以一致的移動性腫脹以及皮膚表面可能為感染性質(zhì)的紅斑。根據(jù)病史和影像學(xué)/臨床檢查，此病例診斷為慢性化膿性骨髓炎。手術(shù)前病人遵醫(yī)囑口服青霉素和甲硝唑1個月的療程以及高壓的20個療程的高壓氧治療（HBOT）。雖然疼痛大大減弱，但是右下頜下和咀嚼肌腫脹仍然明顯。藥物治療之后，病人進(jìn)行手術(shù)去除死骨（圖5）并對所累及區(qū)域進(jìn)行清創(chuàng)，牙45和47。因與感染區(qū)域相連而被拔除（圖6-8）。操作區(qū)域引起新鮮出血，組織縫合回去。壞死骨被送去組織病理學(xué)檢查，證實“慢性化膿性骨髓炎”的診斷?；颊咝g(shù)后愈合良好，與感染有關(guān)的癥狀改善。藥敏實驗報告顯示兩種微生物：草綠色鏈球菌和葡萄球菌對青霉素敏感。因此病人開始靜注青霉素，治療持續(xù)五周。處方為含止痛藥和洗必泰0.2的漱口水。每三天一次反饋持續(xù)兩個星期，后改為三個月一次?；疾^(qū)域臨床上完全愈合（圖9），拍攝全景X光片。在X光片上骨壞死區(qū)域完全愈合（圖10）。討論：頜骨骨髓炎在發(fā)達(dá)國家是一種相對較少見的炎癥性疾病。Marx and Mercuri(1991)是第一個也是唯一定義了急性骨髓炎進(jìn)展為慢性骨髓炎的病程時間（現(xiàn)在看來應(yīng)該被認(rèn)為是慢性）的作者。他們在疾病發(fā)作后憑主觀設(shè)定一個時間限制4周。下頜骨比上頜骨更易發(fā)生急、慢性骨髓炎,因為下頜骨血供差，皮質(zhì)骨在拔牙時更容易損傷和感染。整體來說，下頜骨患化膿性骨髓炎的幾率是上頜骨的 3 到 19 倍。在下頜骨，最易發(fā)生骨髓炎的部位是下頜骨體部，隨后是下頜骨聯(lián)合、下頜角、下頜升支和髁突。這可能與成年與老年患者免疫和血管健康的改變有關(guān)。病理生理學(xué)發(fā)現(xiàn)，骨髓腔和骨膜下炎性滲出物的聚集，導(dǎo)致骨的中央和外周血供減少。由于骨血液供應(yīng)受累，養(yǎng)分和氧氣的供應(yīng)相應(yīng)減少。這種情況的后果便是骨壞死。壞死組織促進(jìn)細(xì)菌的增殖，若無一個適當(dāng)?shù)母深A(yù)，將導(dǎo)致不完全愈合和骨髓炎進(jìn)展?？股匾矡o法滲透至這些區(qū)域，所以手術(shù)干預(yù)是必要的。病因包括細(xì)菌感染(口腔治療或從遠(yuǎn)端的菌血癥),血管缺陷(局部動脈內(nèi)膜炎),自身免疫性疾病或創(chuàng)傷。導(dǎo)致髓腔和皮質(zhì)骨的深層細(xì)菌感染有四個主要因素:A)病原體的數(shù)量,B)病原體的毒力，C)局部和全身的免疫功能，D)局部組織灌注。有些情況會改變骨的血管，更易引起骨髓炎，如輻射、惡性腫瘤、骨質(zhì)疏松、骨硬化病、變形性骨炎。慢性骨髓炎的鑒別診斷包括良性(骨化和非骨化纖維瘤、唾液腺感染、非特異性慢性淋巴腺炎)和惡性(尤因氏肉瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性疾病)實體腫瘤，可通過下頜骨活檢和培養(yǎng)來鑒別。頜骨不同于身體的其他骨頭，患齲病和牙周病的牙齒為感染和炎致炎因子創(chuàng)建了一個入侵骨的直接途徑?？谇粌?nèi)的細(xì)菌感染，例如牙周病原體，包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、放線菌,普氏菌的物種和艾肯菌屬，已經(jīng)在許多慢性病例中被發(fā)現(xiàn)。后兩組細(xì)菌在難治性頜骨骨髓炎中越來越常見。下頜骨髓炎被認(rèn)為是多種微生物導(dǎo)致的疾病，在長骨由金黃色葡萄球菌引起。假絲酵母菌感染也在某些骨髓炎病例中被發(fā)現(xiàn)。在慢性骨髓炎，炎癥滲透是由漿細(xì)胞，淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞引起。結(jié)論：本病例闡述了慢性化膿性骨髓炎的一些典型特征。在這位患者的治療過程中，抗生素和非手術(shù)治療未取得成效。廣譜抗生素在抗擊葡萄球菌,放線菌和其他人細(xì)菌中有重要作用。早起的輔助高壓氧治療，能暫時的緩解病人疼痛。高壓氧的目標(biāo)是改善低氧傷口氧張力,進(jìn)而增強血管增殖能力和成纖維細(xì)胞的活性和刺激破骨活動此外,在氧張力較高的組織中，白細(xì)胞殺滅細(xì)菌的能力得以提高