麻醉科知情同意書.doc

麻醉志愿書住院號(hào)門診號(hào)：_患者姓名_性別_年齡_科室_床號(hào)_一、病情診斷及擬實(shí)施麻醉方案1疾病診斷及患者一般情況：2擬實(shí)施的麻醉方案全麻氣管插管 椎管內(nèi)麻醉 神經(jīng)阻滯麻醉局麻+基礎(chǔ) 低溫麻醉 控制性降壓其他：_3擬實(shí)施麻醉方案的風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)：(1)雖然麻醉醫(yī)師嚴(yán)格遵守麻醉操作常規(guī)，但是使用各種、各類麻醉藥后，病人仍然有可能出現(xiàn)麻醉藥物中毒、過敏或高敏反應(yīng)，甚至危及生命；(2)全麻時(shí)，特別是對(duì)急癥飽腹病人，麻醉前已經(jīng)采取力所能及的預(yù)防措施，但仍不能完全避免發(fā)生嘔吐、反流、誤吸，甚至窒息死亡；(3)全身麻醉后，出現(xiàn)惡性高熱、精神異常、肌松劑敏感致長(zhǎng)時(shí)間無呼吸，積極搶救后仍出現(xiàn)不良后果；(4)氣管插管過程中，雖按常規(guī)操作，發(fā)生牙齒脫落，鼻出血、唇出血、喉頭痙攣、喉水腫、聲帶損傷、支氣管痙攣等不良后果；(5)在基礎(chǔ)麻醉或椎管阻滯麻醉時(shí)，使用規(guī)定劑量麻藥，仍導(dǎo)致呼吸抑制、血壓下降或麻醉平面過高，雖經(jīng)積極搶救，仍出現(xiàn)不良后果。(6)按操作規(guī)程進(jìn)行脊椎穿刺、插管、注射麻醉藥物后，發(fā)生腰背痛，頭痛、硬脊膜血腫、神經(jīng)損傷，甚至截癱致殘等不良后果；(7)椎管阻滯穿刺或局麻時(shí)，已嚴(yán)格按常規(guī)消毒操作，仍發(fā)生穿刺或注射部位感染；(8)局麻時(shí)，注射常規(guī)劑量局麻藥發(fā)生中毒、過敏或高敏反應(yīng)等不良后果；(9)神經(jīng)阻滯麻醉導(dǎo)致血腫、血?dú)庑氐龋?10)因麻醉和手術(shù)需要行有創(chuàng)動(dòng)、靜脈監(jiān)測(cè)時(shí)，發(fā)生血?dú)庑鼗蜓軗p傷；(11)麻醉誘發(fā)、加重已有的合并癥，導(dǎo)致組織器官功能衰竭；(12)麻醉過程中，發(fā)生各種心律失常、神經(jīng)反射性血流動(dòng)力學(xué)改變；(13)麻醉手術(shù)中輸血輸液可能發(fā)生致熱源反應(yīng)、過敏反應(yīng)、血源性傳染病等；(14)患者本身合并其他疾病或有重要臟器損害者，相關(guān)并發(fā)癥和麻醉危險(xiǎn)性顯著增加；(15)以上情況嚴(yán)重時(shí)危及患者生命。(16)除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如：_二、醫(yī)師聲明1根據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效的診斷、治療手段，一般來說是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能保證該措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對(duì)措施。2我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋麻醉措施的相關(guān)信息，特別是下列事項(xiàng)：擬實(shí)施麻醉方案的原因、目的、風(fēng)險(xiǎn)；并發(fā)癥及可能處理方式不實(shí)施麻醉方案可能發(fā)生的后果及其它可替代診療方式；如另有關(guān)于此醫(yī)療方案的相關(guān)說明資料，我已經(jīng)交付患者3我已經(jīng)給予患者充足時(shí)間，詢問下列有關(guān)擬實(shí)施醫(yī)療措施的問題，并給予答復(fù)(無請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”)：(1)_(2)_醫(yī)師簽名 日期： 年 月 日時(shí)間： 時(shí) 分三、患方聲明1醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、成功率之相關(guān)信息。2醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其它醫(yī)療措施之風(fēng)險(xiǎn)。3醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)和不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)。4針對(duì)我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問題和疑慮，并已獲得說明。5我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險(xiǎn)且無法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。6我已經(jīng)向醫(yī)師如實(shí)介紹了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。7緊急情況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險(xiǎn)以外，醫(yī)療方案實(shí)施中有可能出現(xiàn)其他危險(xiǎn)或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危險(xiǎn)情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置?；谏鲜雎暶?，我_(填志愿或不同意)對(duì)我實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施。立志愿書人簽名： 與患者關(guān)系：患者之住址： 日期 年 月 日電話： 時(shí)間 時(shí) 分 _見證人聲明：見證人簽名：住址： 電話：日期： 年 月 日時(shí)間： 時(shí) 分附注：一、立志愿書人為患者本人；在患者授權(quán)他人代為知情同意時(shí)，為代理人；患者不具有完全民事行為能力時(shí)，為監(jiān)護(hù)人；其他情況下為患者近親屬(無近親屬的為其關(guān)系人)。二、立志愿書人非患者本人的，“與患者關(guān)系”一項(xiàng)應(yīng)