格林巴利綜合征ppt

急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 Guillain Barresyndrome GBS 定義 Guillain Barre綜合征 又名急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病 acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy 是以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘及小血管周圍淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的炎性反應(yīng)為病理特點(diǎn)的自身免疫病 Guillain Barre Landry Strohl 流行病學(xué) 1 GBS的年發(fā)病男性略高于女性 2 各年齡組均可發(fā)病 發(fā)病年齡有雙峰現(xiàn)象 即16 25歲和45 60歲出現(xiàn)兩個(gè)高峰 以兒童和青壯年多見 3 我國(guó)GBS的發(fā)病似有地區(qū)和季節(jié)流行趨勢(shì) 在我國(guó)河北與河南交界帶的農(nóng)村 多在夏 秋季節(jié)有數(shù)年一次的流行趨勢(shì) 李春巖 河北醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科學(xué)教授2001年11月當(dāng)選為中國(guó)工程院院士 國(guó)際神經(jīng)病學(xué)權(quán)威組織 美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)唯一的中國(guó)會(huì)員國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)在國(guó)內(nèi)外首先發(fā)現(xiàn) 報(bào)道并命名格林 巴利綜合征的新亞型 急性運(yùn)動(dòng)性軸索型神經(jīng)病 AMAN 首次在國(guó)內(nèi)格林 巴利綜合征患者體內(nèi)分離培養(yǎng)出空腸彎曲菌 在國(guó)際上首先利用空腸彎曲菌成功制成格林 巴利綜合征動(dòng)物模型 證實(shí)了空腸彎曲菌是急性運(yùn)動(dòng)性軸索型神經(jīng)病的病因之一 病因及發(fā)病機(jī)制 GBS的病因還不清楚 GBS患者病前多有非特異性病毒感染或疫苗接種史 約占30 此外還有巨細(xì)胞病毒 EB病毒 肺炎支原體 乙型肝炎病毒 HBV 和人類免疫缺陷病毒 HIV 等 以腹瀉為前驅(qū)感染的GBS患者 最常見為空腸彎曲菌 Campylobacterjejuni CJ 某些特定的血清型可在特定的遺傳背景下誘發(fā)自身抗體 空腸彎曲菌感染潛伏期為24 72小時(shí) 最初為水樣便 后變?yōu)槟撗?高峰期為24 48小時(shí) 1周左右恢復(fù) GBS發(fā)病常在腹瀉停止之后 故分離空腸彎曲菌較困難 也有白血病 淋巴瘤和器官移植后應(yīng)用免疫抑制劑出現(xiàn)GBS的報(bào)告 系統(tǒng)性紅斑狼瘡和橋本甲狀腺炎等自身免疫病可合并GBS 神經(jīng)節(jié)苷脂 正常的神經(jīng)成分 在Ranvier節(jié)附近和終板附近的軸索和髓鞘上豐富 具有相對(duì)的組織特異性 與GBS的臨床受累相關(guān) 抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體影響鈉離子通道 CJ的某些血清型和某些神經(jīng)節(jié)苷脂有共同表位 臨床表現(xiàn)及分型 l GBS的臨床表現(xiàn) 1 多數(shù)患者可追溯到病前1 4周有胃腸道或呼吸道感染癥狀 或有疫苗接種史 2 多為急性或亞急性起病 部分患者在1 2天內(nèi)迅速加重 出現(xiàn)四肢完全性癱瘓及呼吸肌麻痹 癱瘓可始于下肢 上肢或四肢同時(shí)發(fā)生 下肢常較早出現(xiàn) 可自肢體近端或遠(yuǎn)端開始 多于數(shù)日至2周達(dá)到高峰 肢體呈弛緩性癱瘓 腱反射減低或消失 發(fā)病第l周可僅有踝反射消失 如對(duì)稱性肢體無(wú)力10 14天內(nèi)從下肢上升到軀干 上肢或累及腦神經(jīng) 稱為L(zhǎng)andry上升性麻痹 3 發(fā)病時(shí)多有肢體感覺(jué)異常如燒灼感 麻木 刺痛和不適感 可先于癱瘓或與之同時(shí)出現(xiàn) 感覺(jué)缺失較少見 呈手套襪子樣分布 震動(dòng)覺(jué)和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺(jué)障礙更少見 約30 患者有肌肉痛 也可始終無(wú)感覺(jué)異常 有的患者出現(xiàn)Kernig征和Lasaegue征等神經(jīng)根刺激癥狀 4 有的患者以腦神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀 雙側(cè)周圍性面癱最常見 其次是延髓麻痹 眼肌及舌肌癱瘓較少見 因數(shù)日內(nèi)必然要出現(xiàn)肢體癱瘓 故易于鑒別 5 自主神經(jīng)癥狀常見皮膚潮紅 出汗增多 手足腫脹及營(yíng)養(yǎng)障礙 嚴(yán)重患者可見竇性心動(dòng)過(guò)速 體位性低血壓 高血壓和暫時(shí)性尿潴留 6 所有類型GBS均為單相病程 多于發(fā)病4周時(shí)肌力開始恢復(fù) 恢復(fù)中可有短暫波動(dòng) 但無(wú)復(fù)發(fā) 緩解 2 GBS的臨床分型Griffin等 1996 根據(jù)GBS的臨床 病理及電生理表現(xiàn)分成以下類型 l 經(jīng)典格林 巴利綜合征 即AIDP 2 急性軸索性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病 AMAN 為純運(yùn)動(dòng)型 主要特點(diǎn)是病情重 多有呼吸肌受累 24 48小時(shí)內(nèi)迅速出現(xiàn)四肢癱 肌萎縮出現(xiàn)早 病殘率高 預(yù)后差 國(guó)外學(xué)者將中國(guó)發(fā)現(xiàn)的這種急性軟癱稱作 中國(guó)癱瘓綜合癥 3 急性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)軸索型神經(jīng)病 AMSAN 發(fā)病與AMAN相似 病情常較其嚴(yán)重 預(yù)后差 4 Fisher綜合征 被認(rèn)為是CBS的變異型 表現(xiàn)眼外肌麻痹 共濟(jì)失調(diào)和腱反射消失三聯(lián)征 5 不能分類的GBS 包括 全自主神經(jīng)功能不全 和復(fù)發(fā)型GBS等變異型 輔助檢查 1 腦脊液蛋白細(xì)胞分離 即蛋白含量增高而細(xì)胞數(shù)正常 是本病的特征之一 起病之初蛋白含量正常 至病后第3周蛋白增最明顯 少數(shù)病例CSF細(xì)胞數(shù)可達(dá) 20 30 x106 L 2 嚴(yán)重病例可出現(xiàn)心電圖異常 以竇性心動(dòng)過(guò)速和T波改變最常見 如T波低平 QRS波電壓增高 可能是自主神經(jīng)功能異常所致 3 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 NCV 和EMG檢查對(duì)GBS的診斷及確定原發(fā)性脫髓鞘很重要 發(fā)病早期可能僅有F波或H反射延遲或消失 F波改變常代表神經(jīng)近端或神經(jīng)根損害 對(duì)CBS診斷有重要意義 脫髓鞘電生理特征是NCV減慢 遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng) 波幅正?；蜉p度異常 軸索損害以遠(yuǎn)端波幅減低甚至不能引出為特征 但嚴(yán)重的脫髓硝病變也可表現(xiàn)波幅異常 幾周后可恢復(fù) NCV減慢可在疾病早期出現(xiàn) 并可持續(xù)到疾病恢復(fù)之后 遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)有時(shí)較NCV減慢更多見 由于病變的節(jié)段性及斑點(diǎn)狀特點(diǎn) 運(yùn)動(dòng)NCV可能在某一神經(jīng)正常 而在另一神經(jīng)異常 因此異常率與檢查的神經(jīng)數(shù)目有關(guān) 應(yīng)早期做多根神經(jīng)檢查 4 腓腸肌神經(jīng)活檢發(fā)現(xiàn)脫髓鞘及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)可提示GBS 但腓腸神經(jīng)是感覺(jué)神經(jīng) GBS以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累為主 因此活檢結(jié)果僅可作為診斷參考 必須診斷標(biāo)準(zhǔn) 雙側(cè)受累 有較強(qiáng)的對(duì)稱性 腱反射減低 通常完全消失 亞急性發(fā)病的軟癱 通過(guò)病史和輔助檢查除外急性軟癱的其他疾病急性皮肌炎重癥肌無(wú)力危象周期性麻痹 肉毒中毒 脊髓灰質(zhì)炎 卟啉病 白喉和藥物毒物中毒所致的神經(jīng)病發(fā)病時(shí)即有發(fā)熱 明顯的不對(duì)稱和前驅(qū)植物神經(jīng)功能障礙者應(yīng)該懷疑GBS的診斷 其他支持特點(diǎn) 腦脊液中蛋白增高 而細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增高 電生理改變顯示多發(fā)性神經(jīng)病 敏感性入院時(shí)為85 高峰時(shí)為93 在沒(méi)有扶持就不能行走的患者特異性為100 顱神經(jīng)變異型 以顱神經(jīng) 尤其是后組顱神經(jīng)為首發(fā) 顱神經(jīng)損害較突出 西方國(guó)家占2 日本占2 5 我們有3例的觀察 占3 41 容易發(fā)展成全身受累 呼吸肌和眼外肌均可受累 上肢肌力較下肢差 腱反射也以上肢差 下肢較上肢恢復(fù)快 上肢腱反射喪失與呼吸肌麻痹關(guān)系密切 這與其他首發(fā)癥狀者相似 運(yùn)動(dòng) 感覺(jué)型GBS 西方國(guó)家大約占75 感覺(jué)障礙存在1 早期難以確定感覺(jué)障礙 尤其是感覺(jué)障礙的嚴(yán)重程度變異很大 感覺(jué)異常并非診斷要點(diǎn) 純運(yùn)動(dòng)型亦可在病程中出現(xiàn)感覺(jué)異常 2 可作為診斷要點(diǎn)的包括感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào) 3 與純運(yùn)動(dòng)型相比 無(wú)力的分布為肢體遠(yuǎn)端和近端同等或近端比遠(yuǎn)端重4 大多數(shù)患者顱神經(jīng)受累 包括支配眼外肌的神經(jīng) 5 腱反射通常喪失 6 植物神經(jīng)功能障礙比純運(yùn)動(dòng)型常見 7 CMV感染發(fā)生較多 20 左右 一些CMV感染的患者GM2抗體陽(yáng)性 20 左右 純運(yùn)動(dòng)型GBS 西方國(guó)家大約占20 1 在入院和隨訪中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)感覺(jué)障礙 感覺(jué)異常可存在 2 與運(yùn)動(dòng)感覺(jué)性GBS相比 大多數(shù)患者從肢體遠(yuǎn)端和顱神經(jīng)開始出現(xiàn)癥狀 呼吸肌受累較少 3 腱反射喪失相對(duì)較晚 4 植物神經(jīng)功能障礙較少 5 高峰較運(yùn)動(dòng)感覺(jué)性GBS早 6 空腸彎曲菌 CJ 感染較常見 大約65 一些CJ感染后的患者存在GM1抗體 大約40 MillerFisher綜合征 西方國(guó)家大約3 眼外肌麻痹為首發(fā)癥狀 半數(shù)患者有面肌麻痹和真性球麻痹 半數(shù)患者可累及軀干和肢體 電生理檢查并非總是能夠發(fā)現(xiàn)肢體上的改變 共濟(jì)失調(diào) 亦可以共濟(jì)失調(diào)首發(fā) 可伴有或不伴感覺(jué)障礙 半數(shù)患者有感覺(jué)異常的主訴 針對(duì)神經(jīng)節(jié)苷脂GQ1b的IgG型抗體 85 的患者陽(yáng)性 GBS的球麻痹變異型 西方國(guó)家大約占2 無(wú)力從面肌 咽喉肌肉和舌肌開始 半數(shù)患者伴有眼外肌麻痹和無(wú)力向肢體擴(kuò)展 另一術(shù)語(yǔ)為咽頸臂叢變異型 pharyngocervicobrachialvariant 但是這一術(shù)語(yǔ)沒(méi)有包括面肌麻痹 近來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)面肌不可避免地均受累 脫髓鞘 GBS的脫髓鞘電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)2條或以上神經(jīng)至少應(yīng)該出現(xiàn)下列一項(xiàng)異常 LLN 正常低限 ULN 正常高限遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期 150 ULN 運(yùn)動(dòng)NCV150 ULN 異常的CMAP波幅衰減 ULN 異常的遠(yuǎn)端一過(guò)性離散 遠(yuǎn)端CMAP時(shí)程 150 ULN 異常的一過(guò)性離散 遠(yuǎn)端CMAP時(shí)程 近端CMAP時(shí)程的比值 150 ULN 病理 活檢或尸檢可見脫髓鞘反應(yīng) 軸索變性 軸索變性的病理標(biāo)準(zhǔn) 尸檢在神經(jīng)根 神經(jīng)和神經(jīng)末梢的所有節(jié)段均可見軸索變性 而無(wú)脫髓鞘反應(yīng) 但是活檢所見的軸索變性不能區(qū)分是原發(fā)性還是繼發(fā)性軸索變性 因此不能用來(lái)區(qū)分軸索型和脫髓鞘型 軸索變性的電生理標(biāo)準(zhǔn) 遠(yuǎn)端刺激時(shí)CMAP減低 檢查至少3條神經(jīng)時(shí)沒(méi)有任何傳導(dǎo)異常的證據(jù) 唯一的例外是在常見的嵌壓性神經(jīng)病部位的傳導(dǎo)速度減慢 檢查至少3條神經(jīng)時(shí)沒(méi)有任何符合脫髓鞘標(biāo)準(zhǔn)中6項(xiàng)基本點(diǎn)的情況 治療 主要包括輔助呼吸及支持療法 對(duì)癥治療 預(yù)防并發(fā)癥和病因治療 l 輔助呼吸呼吸肌麻痹是GBS的主要危險(xiǎn) 搶救呼吸肌麻痹是治療重癥GBS的關(guān)鍵 密切觀察患者呼吸困難程度 當(dāng)出現(xiàn)缺氧癥狀 肺活量降低至20 25ml kg體重以下 血?dú)夥治鰟?dòng)脈氧分壓低于70mmHg 應(yīng)及早使用呼吸器 通常可先行氣管內(nèi)插管 如1天以上無(wú)好轉(zhuǎn) 則進(jìn)行氣管切開 用外面圍有氣囊的導(dǎo)管插管 外接呼吸器 考慮氣管插管的時(shí)機(jī) 如果患者出現(xiàn)疲乏 呼吸過(guò)速和心動(dòng)過(guò)速或者異常呼吸運(yùn)動(dòng) 呼氣時(shí)腹部外突 就應(yīng)該氣管插管 這些現(xiàn)象通常在肺活量低于1L時(shí)出現(xiàn) 最好依靠臨床估計(jì)而不是血氧飽和度或動(dòng)脈氧分壓的下降 因?yàn)檫@些是呼吸儲(chǔ)備不足的比較晚的指征 氣管切開的指征 如果患者需要輔助呼吸長(zhǎng)達(dá)10 14天以上 終止輔助呼吸的條件 需要逐步進(jìn)行 首先堵管 觀察患者是否有自主呼吸 并逐漸訓(xùn)練患者的自主呼吸使脫機(jī)時(shí)間逐漸延長(zhǎng) 仔細(xì)觀察患者是否有心率加快和紫紺 患者能夠自主呼吸而沒(méi)有上述現(xiàn)象比較長(zhǎng)時(shí)間后 可堵管幾天 沒(méi)有明顯不適可脫機(jī) 4 病因治療目的是抑制免疫反應(yīng) 消除致病性因子對(duì)神經(jīng)的損害 并促進(jìn)神經(jīng)再生 1 血漿交換 PE 可去除血漿中致病因子如抗體成份 主要禁忌證是嚴(yán)重感染 心律失常 心功能不全及凝血系統(tǒng)疾病 2 靜脈注射免疫球蛋白 IVIG 應(yīng)在出現(xiàn)呼吸肌麻痹前盡早施行 成人為0 4g kg d 連用5天 禁忌證是免疫球蛋白過(guò)敏或先天性IgA缺乏患者 血漿交換 PE 目的 去除致病性抗體和細(xì)胞因子 減少對(duì)神經(jīng)的損害 恢復(fù)免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡 療效和方法 通常置換的總量為200 250ml kg體重 分4 6次 隔日 置換液可用5 白蛋白 以減少使用血漿的并發(fā)癥 通常療效在置換后1 2天即出現(xiàn) 臨床上可見肌力改善或病情發(fā)展停頓 伴有致病性抗體水平的下降 并發(fā)癥 血液傳播疾病 低蛋白血癥和低血壓 反跳 通常在停止PE后5 10天出現(xiàn) 只發(fā)生于一部分患者 可能與免疫反應(yīng)仍然進(jìn)展有關(guān) 再次PE部分仍然有效 禁忌癥 嚴(yán)重感染 心律失常 心功能不全或有凝血系統(tǒng)疾病 PE是與支持治療相比最早發(fā)現(xiàn)有效和唯一證實(shí)有效的治療 包括感染和心律失常發(fā)生率 故成為金標(biāo)準(zhǔn) 輕微GBS 兩次治療優(yōu)于不治療 中度GBS 4次優(yōu)于2次 嚴(yán)重GBS 6次并不優(yōu)于4次 作為置換液 白蛋白優(yōu)于冰凍血漿 發(fā)病后7天內(nèi)PE最好 但是還不明確發(fā)病后30天內(nèi)患者是否同樣有效 一個(gè)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不如7天內(nèi) 12歲以下兒童的療效不明 靜脈注射免疫球蛋白 IVIG 目的 調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡 阻斷抗體介導(dǎo)的免疫損害作用 促進(jìn)神經(jīng)再生 兼有保護(hù)全身性體液免疫抗感染的作用 方法 總劑量可高達(dá)2g kg 天 靜脈點(diǎn)滴 分5次 隔日 一般從慢速開始 如40ml 小時(shí) 以每30分鐘增加10 15ml的速度逐漸增加到100ml 小時(shí) 治療時(shí)機(jī) 及早 最好在發(fā)病2周內(nèi) Saida 但是沒(méi)有最晚時(shí)間的報(bào)告 部分其他治療無(wú)效的患者仍然有效 禁忌癥 以前對(duì)IVIG過(guò)敏或者先天性缺乏IgA型抗體 副作用 不足10 自限性 發(fā)熱 頭痛 面紅 皮疹 蕁麻疹以及全身不適 可以通過(guò)減慢輸液速度使之減輕 非甾體類抗炎癥藥物有效 腎衰或腦梗塞 可能與血液粘度增高有關(guān) 通過(guò)減慢點(diǎn)滴速度預(yù)防 無(wú)菌性腦膜炎 各例報(bào)告 肝功能損害 法國(guó)100例 停藥后3個(gè)月可恢復(fù) 并非傳播HBV所致 原因不明 安全性 沒(méi)有HIV和HCV傳播的報(bào)告 有意加入的病毒被制劑過(guò)程消除 制劑過(guò)程中加入除垢劑并使pH 4 療程 在急性GBS患者 可用足一個(gè)療程 大多數(shù)不必再次治療 也有為了防止反跳而逐漸減量的療法 用3 4周即可停止 是否需要再次治療 如果IVIG治療3周后沒(méi)有療效或療效不佳 只有少量患者在發(fā)病3 4周后應(yīng)用IVIG重新治療 部分取得了療效 但是還不明確是IVIG的療效還是GBS的自然恢復(fù) 治療方法選擇 PE和IVIG的費(fèi)用均比較高 費(fèi)用相近 需要結(jié)合療效 費(fèi)用 治療的便利以及患者的喜好來(lái)決定選用哪一種 IVIG目前作為首選 相對(duì)簡(jiǎn)便易行 不需要復(fù)雜的設(shè)備 對(duì)心血管的影響比較小 尤其是在老年患者 但是PE和IVIG治療的患者仍然有仍然有1 3和1 4在發(fā)病后前兩周之內(nèi)繼續(xù)進(jìn)展 這并不表明無(wú)效 因?yàn)樾枰欢螘r(shí)間來(lái)逆轉(zhuǎn)損害的影響從而表現(xiàn)出療效 通常只選擇其中一種 目前沒(méi)有肯定的證據(jù)支持在一種無(wú)效時(shí)換用另一種治療 治療見效后又加重約10 用IVIG治療的患者在初期的治療見效后重新加重 為了與復(fù)發(fā)性神經(jīng)病區(qū)別 通常將這種情況描述為 治療相關(guān)的臨床波動(dòng) PE治療也發(fā)現(xiàn)類似情況 一些 較少 患者停止治療后很快發(fā)生 多見于發(fā)病時(shí)病情就比較嚴(yán)重的患者 盡早治療和延長(zhǎng)IVIG治療的時(shí)間可減少該現(xiàn)象 較多患者在停止治療幾天后才發(fā)生 并且進(jìn)展時(shí)間較長(zhǎng) 高峰時(shí)間較晚 提示由免疫反應(yīng)過(guò)強(qiáng)所致 并非與選用的治療有關(guān) 其他治療干擾素 和干擾素 預(yù)后主要在于臨床特點(diǎn) 嚴(yán)重程度 高峰期和恢復(fù)期時(shí)間與預(yù)后有關(guān) 總之 IVIG和PE是AIDP的一線治療方法 PE需在有特殊設(shè)備和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心進(jìn)行 而IVIC在任何醫(yī)院都可進(jìn)行 且適合于各類患者 但兩種療法費(fèi)用都很昂貫 3 皮質(zhì)類固醇 Hughes等自20世紀(jì)80年代初至今的臨床研究認(rèn)為 無(wú)論在G