醫(yī)院QC課題模板.doc

課題名稱小組概況：小組簡(jiǎn)介小組名稱： 小組組成： 成員人數(shù)：人課題類型：現(xiàn)場(chǎng)型/攻關(guān)型/服務(wù)型/管理型（QC實(shí)務(wù)培訓(xùn)課件P20。）組長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 指導(dǎo)員： 所屬單位： 組員： 小組工作介紹：1.XXX科日常主要工作。2.本次QC小組活動(dòng)主要是針對(duì)異常增加，成立了質(zhì)量控制小組，按照QC小組操作實(shí)務(wù)要求，共同分析要因，并根據(jù)要因制定對(duì)策，落實(shí)干預(yù)措施，。活動(dòng)時(shí)間：2013年X月至2013年X月 小組成員簡(jiǎn)介：序號(hào)姓名性別學(xué)歷職稱職務(wù)科室QC任務(wù)1指導(dǎo)課題2總體負(fù)責(zé)、指導(dǎo)3原因分析、對(duì)策制定、效果評(píng)價(jià)4原因分析、對(duì)策制定5名詞解釋：名稱英文縮寫定義背景簡(jiǎn)介：用幾句話突出研究主要內(nèi)容的重要性/嚴(yán)重性/危害性等。課題主要內(nèi)容的重要性/嚴(yán)重性/危害性等一、選題理由 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合計(jì)圖：2011年1-12月XXX分布制表人：XXX 制表時(shí)間：2012年1月4日?qǐng)D表簡(jiǎn)要描述。（要引出下面的課題名稱）現(xiàn)狀問題（有數(shù)據(jù)有圖表，數(shù)據(jù)直接反應(yīng)課題內(nèi)容）選定課題課題名稱制表人：XXX 制表時(shí)間：2012年1月4日19活動(dòng)計(jì)劃：小組活動(dòng)甘特圖活動(dòng)計(jì)劃2012年1月2012年2月2012年3月2012年4月2012年5月2012年6月2012年7月2012年8月2012年9月2012年10月2012年11月2012年12月2013年1月2013年2月選擇課題現(xiàn)狀調(diào)查確定目標(biāo)原因分析要因確認(rèn)制定對(duì)策對(duì)策實(shí)施效果檢查鞏固措施活動(dòng)總結(jié)備注：實(shí)現(xiàn)箭頭代表計(jì)劃，虛線箭頭代表活動(dòng)落實(shí)情況。二、現(xiàn)狀調(diào)查（以調(diào)查表+圖的形式對(duì)現(xiàn)狀問題進(jìn)行分層分析，直到找見主要癥結(jié)。）（分層很重要，不同層次的內(nèi)容不能放在一起進(jìn)行比較。） （注：數(shù)據(jù)量大于50例可用排列圖，小于50例用餅分圖。）（例1排列圖）2011年7-12月XXX分布(根據(jù)普通調(diào)查表整理得出，此表為排列圖的標(biāo)準(zhǔn)格式)分類XXX數(shù)（例）（從高到低排列）累計(jì)頻數(shù)（例）百分比（%）累計(jì)百分比（%）類別142423838類別223652159類別311761069類別411871079類別5693584類別6396387類別7399390其它（例數(shù)少的小項(xiàng)目可以合并）1111010100 圖3：XXX年XXX月XXX分布排列圖制表人：XXX 制表時(shí)間：2012年1月4日（例2餅分圖）2011年1月至12月XXX的各類情況統(tǒng)計(jì)及餅分圖分類XXX數(shù)百分比類別11842%類別2716%類別3614%類別449%類別5512%類別637%合計(jì)43100%制表人：XXX 制表時(shí)間：2012年1月5日1.分層一（有數(shù)據(jù)有圖）2. 分層二（有數(shù)據(jù)有圖）5.目標(biāo)制定依據(jù)(1)橫向比較：與我院同等級(jí)、規(guī)模，先進(jìn)程度相近的單位相關(guān)科室相同課題問題的控制水平是。(2)縱向?qū)Ρ龋罕究剖艺n題問題歷史最好控制水平在。 由以上分析可知，目前課題問題能控制的最好水平是。三、制定目標(biāo)經(jīng)小組討論，一致決定將本課題的目標(biāo)定為：。圖7：課題問題現(xiàn)狀值與目標(biāo)值比較制表人：XXX 制表時(shí)間：2012年1月9日四、原因分析2012年1月10日小組名稱QC小組組長(zhǎng)組織小組成員進(jìn)行了頭腦風(fēng)暴會(huì)議，會(huì)議對(duì)主要癥結(jié)（寫出具體癥結(jié)名稱）可能原因進(jìn)行了分析，共找出15個(gè)末端因素，并制作了關(guān)聯(lián)圖，見圖8。（關(guān)聯(lián)圖箭頭表示原因至結(jié)果，導(dǎo)致結(jié)果的原因必須為直接原因，要具體細(xì)致，不能范圍包括太大。第一副為原始圖，方便修改，第二幅為終版美化圖，此處是為了展示，案例中只需要一幅圖即可。）送檢樣本漏檢9.XXX監(jiān)測(cè)不到位未及時(shí)發(fā)現(xiàn)XXX患兒8、現(xiàn)用的消毒劑效果不佳11.對(duì)醫(yī)生抗生素使用監(jiān)督考核不到位12.對(duì)醫(yī)生抗生素相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不到位10. 入院患兒未送檢標(biāo)消毒液不能有效殺滅環(huán)境中的XXX未知的XXX患兒未隔離已檢出的XXX患兒未及時(shí)隔離濫用抗生素長(zhǎng)期使用抗生素13.患者病情需要XXX在患兒中傳播XXX在環(huán)境中存在清潔消毒不到位抗生素誘導(dǎo)產(chǎn)生XXX無法控制XXX的傳播器械被XXX污染隔離措施不到位保潔員清潔消毒知識(shí)缺乏保潔員依從性差XXX通過手傳播無菌技術(shù)操作不到位未掛隔離標(biāo)識(shí)垃圾未密閉器械未專用7. 對(duì)保潔員清潔消毒監(jiān)督考核不到位15.無菌技術(shù)操作監(jiān)督考核不到位14.無菌技術(shù)操作培訓(xùn)不到位6. 對(duì)保潔員清潔消毒知識(shí)培訓(xùn)不到位手衛(wèi)生不到位1.手衛(wèi)生設(shè)施配備不符合要求手衛(wèi)生依從性差未掌握隔離措施要求不執(zhí)行隔離措施要求2.手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)不到位5.隔離措施培訓(xùn)不到位4.隔離措施監(jiān)督考核不到位3.手衛(wèi)生依從性監(jiān)督考核不到位圖8：PDRAB在急救中心流行的原因分析關(guān)聯(lián)圖 制圖人：XXX 制表時(shí)間：2012年1月10日12.患者病情需要13.對(duì)醫(yī)生抗生素相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不到位14.對(duì)醫(yī)生抗生素使用監(jiān)督考核不到位長(zhǎng)期使用抗生素濫用抗生素抗生素誘導(dǎo)產(chǎn)生XXX垃圾未密閉器械未專用未掛隔離標(biāo)識(shí)未掌握隔離措施要求不執(zhí)行隔離措施要求6.隔離措施監(jiān)督考核不到位5.隔離措施培訓(xùn)不到位 無菌技術(shù)操作不到位10.無菌技術(shù)操作培訓(xùn)不到位11.無菌技術(shù)操作監(jiān)督考核不到位手衛(wèi)生依從性差8.手衛(wèi)生知 識(shí)培訓(xùn)不到位7.手衛(wèi)生設(shè)施 配備不符合要求9.手衛(wèi)生依從性監(jiān)督考核不到位清潔消毒不到位消毒液不能有效殺滅環(huán)境中的XXXXXX在環(huán)境中存在XXX在患兒中傳播無法控制XXX傳播器械被XXX污染隔離措施不到位未知的XXX患兒未隔離15.入院患兒未送檢標(biāo)本未及時(shí)發(fā)現(xiàn)XXX患兒1.XXX監(jiān)測(cè)不到位已檢出的XXX患兒未及時(shí)隔離手衛(wèi)生不到位保潔員依從性差保潔員清潔消毒知識(shí)缺乏3. 對(duì)保潔員清潔消毒知識(shí)培訓(xùn)不到位4.對(duì)保潔員清潔消毒監(jiān)督考核不到位到位2.現(xiàn)用的消毒劑效果不佳XXX通過手傳播送檢樣本漏檢圖8：XXX的原因分析關(guān)聯(lián)圖 （制圖人：XXX 制圖時(shí)間：2012年1月10日）五、要因確認(rèn) QC小組成員首先刪除了“XXX”這一不可控因素外（可多個(gè)不可控因素），對(duì)其余的XX個(gè)因素制定了要因確認(rèn)計(jì)劃表并按計(jì)劃逐一進(jìn)行了確認(rèn)，要因確認(rèn)實(shí)施情況及判別標(biāo)準(zhǔn)見表7。表7：要因確認(rèn)計(jì)劃表及判別標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)要因確認(rèn)方法判別標(biāo)準(zhǔn)（要有數(shù)據(jù)指標(biāo)可以判別，無指標(biāo)的可向上層因素追溯并設(shè)立上層因素的相關(guān)指標(biāo)。）確認(rèn)時(shí)間確認(rèn)人1XXX監(jiān)測(cè)不到位XXX監(jiān)測(cè)資料；隔離情況登記本。樣本漏檢率0%；對(duì)已檢出的XXX患兒隔離率100%。2012.1.132現(xiàn)用的消毒劑效果不佳消毒后進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。消毒后環(huán)境中XXX檢出率為0。2012.1.16制表人：XXX 制表時(shí)間：2012年1月12日確認(rèn)一：MDRO監(jiān)測(cè)不到位判別標(biāo)準(zhǔn)：1. 樣本漏檢率0%；2. 對(duì)已檢出的XXX患兒隔離率100%。（依據(jù)衛(wèi)生部）確認(rèn)方法：查閱XXX監(jiān)測(cè)資料及隔離情況登記本。確認(rèn)內(nèi)容：各年度樣本漏檢率為0，XXX隔離率100%。見表8、表9。表8:2010年-2011年XXX監(jiān)測(cè)情況及漏檢率年度送檢樣本數(shù) 檢測(cè)數(shù)樣本漏檢率XXXXXX分離率通知數(shù)量2010年0%2011年0%制表人：XXX 制表時(shí)間：2012年1月13日表9:2010年-2011年XXX隔離措施落實(shí)情況年度檢查隔離情況的次數(shù)（次）被檢查XXX患兒（個(gè)）XXX患兒（個(gè)）被檢查XXX患兒隔離情況數(shù)量隔離措施落實(shí)率2010年2011年100%制表人：XXX 制表時(shí)間：2012年1月13日確認(rèn)結(jié)果：非要因確認(rèn)人：確認(rèn)日期：2012.1.13確認(rèn)二：現(xiàn)用的消毒劑效果不佳判別標(biāo)準(zhǔn)：消毒后環(huán)境物體表面及手表面致病微生物檢出率為0。（依據(jù)衛(wèi)生部XXX）。確認(rèn)方法：消毒后進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣確認(rèn)內(nèi)容：，同時(shí)尋找環(huán)境中的XXX。采樣結(jié)果見表10。表10：XXX物體表面及手表面采樣結(jié)果編號(hào)項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果（CFU/cm2）1BABYBAG 8000操作面板XXX菌（3.0）；XXX（0.5）（標(biāo)注：采樣時(shí)間：2012年1月13日 報(bào)告時(shí)間：2012年1月16日）制表人：XXX 制表時(shí)間：2012年1月16日采樣結(jié)果表明，使用現(xiàn)用含氯消毒液對(duì)環(huán)境物表進(jìn)行消毒后，分離到XXX菌株的患兒床單元內(nèi)頻繁接觸的環(huán)境物表有XXX存在。說明該類消毒液對(duì)XXX消毒效果不佳。確認(rèn)結(jié)果：要因確認(rèn)人： 確認(rèn)日期：2012.1.16確認(rèn)三：經(jīng)要因確認(rèn)后，小組成員共同找出了3個(gè)要因，具體見表31。表31：本次QC活動(dòng)最后確定的要因要因末端因素責(zé)任科室123制表人：XXX 制表時(shí)間：2012年2月15日六、對(duì)策制定 1. 對(duì)策方案的選擇(對(duì)最重要的要因?qū)Σ叻桨高M(jìn)行評(píng)分選擇，不必要全部進(jìn)行評(píng)分選擇；評(píng)分項(xiàng)目根據(jù)自己的方案內(nèi)容進(jìn)行設(shè)定，要細(xì)化具體，內(nèi)容不固定。)表32：保障XXX實(shí)施方案一分析方案方案內(nèi)容設(shè)備采購(gòu)成本（萬元）檢驗(yàn)成本操作難易程度檢測(cè)速度溯源準(zhǔn)確率環(huán)境安全性生物安全性是否選定權(quán)重10%10%10%10%30%15%15%1每一菌株需XXX元操作程序簡(jiǎn)單易行，對(duì)操作人員經(jīng)驗(yàn)要求不高約X小時(shí)出結(jié)果對(duì)細(xì)菌同源性鑒定的準(zhǔn)確率100%提取出的細(xì)菌DNA放置在密閉的小盒中，對(duì)環(huán)境無污染隱患選定評(píng)分（0-5）11555554.22不選定評(píng)分（0-5）35353333.43不選定評(píng)分（0-5）33353333.2評(píng)分細(xì)則：好5分，中3分，差1分制表人：XXX 制表時(shí)間：2012年2月16日由以上分析可知：同時(shí)不會(huì)產(chǎn)生環(huán)境污染和對(duì)人體感染隱患（突出方案的優(yōu)勢(shì)：公益性、人性化等），小組經(jīng)討論一致選定方案XXX。2. 對(duì)策表的制定(要包括所有要因)根據(jù)要因分析結(jié)果和對(duì)策分析，最終確定以下3個(gè)對(duì)策，具體見表33。表33：對(duì)策措施表序號(hào)要因?qū)Σ吣繕?biāo)（與要因確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)相一致或嚴(yán)于確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)）措施（要詳細(xì)，列出對(duì)策實(shí)施過程中的每一步具體方法）執(zhí)行時(shí)間責(zé)任人1XXX 1.每月對(duì)XXX進(jìn)行監(jiān)督考核；2.急救中心XXX達(dá)70%。3.用指紋圖譜對(duì)XXX進(jìn)行同源性鑒定。2XXX 醫(yī)院消毒后環(huán)境物體表面及手表面XXX檢出率為0%。3XXX 1.入院患兒100%送檢標(biāo)本。2.XXX患兒隔離率100%。制表人：XXX 制表時(shí)間：2012年2月17日七、對(duì)策實(shí)施實(shí)施一：（對(duì)策：與表中對(duì)應(yīng)）1. 將手衛(wèi)生納入院感指控考核體系。（詳細(xì)內(nèi)容）（措施：與表中對(duì)應(yīng)）1-1手衛(wèi)生依從性和手消毒液使用情況納入我院每月院感質(zhì)控考核體系，增加內(nèi)容： 。（詳細(xì)內(nèi)容） 表34：2012年第一季度住院科室快速手消領(lǐng)用表科室1月2月3月合計(jì)實(shí)際占用總床日數(shù)ml/床/日XXXXXX0XXXXXXXXXXXX （對(duì)策：與表中對(duì)應(yīng)）2. 采用指紋圖譜儀對(duì)PDRAB菌株進(jìn)行同源性鑒定。（措施：與表中對(duì)應(yīng)）2-1 XXX 。 （詳細(xì)內(nèi)容） （措施：與表中對(duì)應(yīng)）2-2 廠家技術(shù)支持對(duì)操作人員進(jìn)行培訓(xùn)。 。 （詳細(xì)內(nèi)容） （措施：與表中對(duì)應(yīng)）2-3 采用指紋圖譜技術(shù)對(duì)PDRAB的同源性進(jìn)行追蹤。 。 （詳細(xì)內(nèi)容）結(jié)果顯示這些菌株具有極高的同源性，相似度到95%以上。圖9：24株XXX菌株指紋圖譜同源性鑒定結(jié)果驗(yàn)證結(jié)果：（必不可少，檢驗(yàn)當(dāng)前小對(duì)策成功與否，與目標(biāo)進(jìn)行對(duì)比）小組成員于2012年4月30日對(duì)2012年4月XXX醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性考核情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。見表35。表35：2012年4月急救中心醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性監(jiān)督考核情況考核組醫(yī)務(wù)人員考核人數(shù)需手衛(wèi)生次數(shù)洗手次數(shù)使用手消次數(shù)依從性（%）院感三級(jí)質(zhì)控組醫(yī)生護(hù)士合計(jì)急救中心二級(jí)質(zhì)控組醫(yī)生護(hù)士合計(jì)制表人：XXX 制表時(shí)間：2012年5月5日由表35可知 。 （詳細(xì)內(nèi)容） 結(jié)論：對(duì)策一小目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。實(shí)施二：八、效果檢查（所有對(duì)策全部完成后的一段時(shí)間內(nèi)的效果檢查）2012年3月31日所有對(duì)策全部完成。由于醫(yī)學(xué)的特殊性，所有措施需落實(shí)一段時(shí)間，才可見到效果。因此，所有對(duì)策落實(shí)三個(gè)月后，小組成員于2012年7月2日對(duì)2012年46月XXX進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果見表39。表39：2012年4-6月XXX分布月份XXXXXX456制表人：XXX 制表時(shí)間：2012年7月2日 由以上分析可知：小組的課題目標(biāo)實(shí)現(xiàn)了！九、鞏固措施（一） 有效措施標(biāo)準(zhǔn)化表40：有效措施標(biāo)準(zhǔn)化序號(hào)有效措施標(biāo)準(zhǔn)化形式文件名稱編號(hào)實(shí)施日期1措施一修訂考核標(biāo)準(zhǔn)2012.72措施二修訂文件2012.73措施三修訂文件2012.7制表人：XXX 制表時(shí)間：2012年7月3日（二）鞏固期跟蹤2012年72013年2月為本次QC活動(dòng)的措施鞏固階段。2013年3月1日，小組成員對(duì)2012年4月到2013年2月XXX進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，見表40，圖10、圖11。表40：2011年12月2012年12月XXX分布2011年2012年2013年12月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1月2月對(duì)策實(shí)施后對(duì)策實(shí)施中對(duì)策實(shí)施前鞏固期圖10：2011年12月到2013年2月XXX分布波動(dòng)圖制表人：XXX 制表時(shí)間：2013年3月1日?qǐng)D11：活動(dòng)前后XXX值與目標(biāo)值比較制表人：XXX 制表時(shí)