急性胰腺炎醫(yī)學(xué)講義

濰坊中醫(yī)院 急性胰腺炎 胰腺的發(fā)生及其轉(zhuǎn)位方向 胰腺的解剖圖 胰腺的生理作用 外分泌功能腺泡細(xì)胞 消化酶 淀粉酶 脂肪酶 蛋白水解酶導(dǎo)管細(xì)胞 碳酸酐酶 Na KATP酶內(nèi)分泌功能胰島A細(xì)胞 胰高血糖素胰島B細(xì)胞 胰島素胰島D細(xì)胞 生長激素胰島D1細(xì)胞 胰血管活性腸肽胰島G細(xì)胞 胃泌素全胰切除的影響消化吸收不良 脂肪瀉 納差 消瘦糖代謝紊亂 糖尿病 胰腺避免自身消化生理性防護(hù)作用 消化酶淀粉酶 脂肪酶 具生物活性胰蛋白酶原 糜蛋白酶原磷脂酶原A 激肽酶原不具生物活性彈力蛋白酶原胰蛋白酶抑制物血液循環(huán)豐富 常見病因 膽石癥 包括膽道微結(jié)石 酗酒高脂血癥特發(fā)性 病因 少見病因 代謝性疾病甲旁亢 高鈣血癥手術(shù)與創(chuàng)傷膽總管探查 括約肌成形術(shù) ERCP后乳頭及鄰近病變壺腹部腫瘤 憩室 十二指腸梗阻自身免疫性疾病SLE 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎感染柯薩奇病毒 支原體 蛔蟲 HIV藥物磺胺類 硫唑嘌呤 速尿 雌激素其他胰腺分裂 抗胰蛋白酶缺乏癥 病因 膽源性胰腺炎發(fā)病機(jī)理 酒精性胰腺炎發(fā)病機(jī)理 發(fā)病機(jī)理 一 胰腺分泌過度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂生理性胰蛋白酶抑制物減少胰酶激活胰腺自身消化 發(fā)病機(jī)理 二 重癥胰腺炎的發(fā)病過程 發(fā)病機(jī)理 三 重癥胰腺炎多器官功能失常和衰竭的發(fā)生機(jī)制 急性胰腺炎超微結(jié)構(gòu)損害 病理 間質(zhì)炎癥 肉眼見 胰腺腫大顯微鏡下 間質(zhì)充血 水腫與炎性細(xì)胞浸潤 少量腺泡壞死和小灶性脂肪壞死胰腺組織壞死 肉眼見 胰腺腫大 間質(zhì)壞死 脂肪壞死 出血 胰腺假性囊腫 血性腹水 DIC顯微鏡下 廣泛腺泡壞死 出血與自溶 腺泡及脂肪組織壞死 血管出血壞死 大體變化 胰腺間質(zhì)炎癥 胰腺組織壞死 鏡下改變 臨床表現(xiàn) 輕癥急性胰腺炎 MAP 腹痛多在暴飲暴食后起病普通解痙藥不能緩解彎腰 坐起前傾可減輕主訴重而體征輕惡心 嘔吐發(fā)熱黃疸 腹痛持續(xù) 劇烈弛張高熱低血壓與休克彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻皮膚瘀斑 Grey Turner征 Cullen征 重癥急性胰腺炎 SAP 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) Grey Turner征 Cullen征 并發(fā)癥 一 局部并發(fā)癥膿腫假性囊腫壞死感染 并發(fā)癥 二 全身并發(fā)癥敗血癥消化道出血ARDS急性腎衰 ARF 心律失常與心衰胰性腦病糖尿病凝血異常血栓形成 DIC水電解質(zhì) 酸堿平衡紊亂MODS 輔助檢查 WBC 10 20 109 L淀粉酶脂肪酶 1 5U 3d后 血糖 10 0mmol L血鈣 2 0mmol LX線B超CT 血 尿淀粉酶的測定 血淀粉酶 S Am p Am 6h后升高 48h下降 持續(xù)3 5d 正常5倍 Somogyi法 胰型淀粉酶與病情無關(guān)尿淀粉酶 Winslow法 12h后升高 高于血淀粉酶 持續(xù)1 2w腹水淀粉酶 輕型胰腺炎 胰腺體積普遍輕度增大胰管輕度擴(kuò)張 正常胰腺 增強(qiáng)掃描見胰管呈細(xì)條狀透亮帶 居胰腺正中偏前 形態(tài)規(guī)則 邊緣銳利 粗細(xì)均勻 CT檢查 重癥胰腺炎 胰尾大片狀壞死 增強(qiáng)后未顯影 體部前后方均見小片狀低密度壞死區(qū) 箭頭 胰周有大量積液部囊腫 重癥胰腺炎 體積增大 邊緣模糊不規(guī)則 增強(qiáng)后胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)見密度不均勻的小片狀壞死區(qū) 箭頭 CT檢查 重癥胰腺炎伴胰尾部囊腫 慢性胰腺炎伴胰頭部及小網(wǎng)膜囊囊腫 CT檢查 慢性胰腺炎 胰體 尾部巨大假性囊腫 內(nèi)有間隔 箭頭 胃及左腎受壓推移 慢性胰腺炎 胰體假性囊腫 箭頭 胰尾萎縮 CT檢查 診斷 輕型胰腺炎腹痛 惡心 嘔吐 發(fā)熱壓痛血 尿淀粉酶升高 重型胰腺炎的診斷 休克表現(xiàn)麻痹性腸梗阻脂肪壞死消化道出血腹痛劇烈腹膜炎體征Grey Turner Cullen征 年齡 55y血Ca2 500U LPaO2 Alb16 109 LBUN 16 1mmol L血糖 11 2mmol L 改良Ranson標(biāo)準(zhǔn) 3 APACHE 評分 CT分級(jí)評分正常0胰腺腫大1胰周炎癥21處胰外液體積聚3多處胰外液體積聚4壞死評分50 6 0 3輕度4 6中等7 10重度 鑒別診斷 消化性潰瘍 pepticulcerperforation 急性膽囊炎急性胃腸炎急性腸梗阻心肌梗死 治療 原則 減少及抑制胰腺分泌 糾正水電紊亂 維持有效血容量 防治并發(fā)癥一般治療藥物治療介入治療手術(shù)治療中醫(yī)中藥 一般治療 嚴(yán)格禁食胃腸減壓重癥監(jiān)護(hù)維持水電 補(bǔ)鉀 補(bǔ)鈣糾正休克 低右 血漿 藥物治療 解痙止痛 654 2 阿托品 杜冷丁減少胰腺分泌抑制胰酶活性抗菌治療 制酸劑生長抑素 somatostatin 施他寧 14肽 首劑250 g 3mg 12h生長抑素類似物 Octreotide 善得定 善寧 8肽 100 g 支 6 8hCCK受體拮抗劑 丙谷胺 減少胰腺分泌 藥物治療 抑肽酶 aprotinin 20 50萬U d加貝酯 Foy 100 300mg d5 Fu葉綠素a止血芳酸等 抑制胰酶活性 藥物治療 目的 預(yù)防感染致病菌 大腸b 綠膿b等 細(xì)菌異位 廣譜抗生素 三代頭孢 喹喏酮 甲硝唑一般用于重型 抗菌治療 藥物治療 介入治療 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 ERCP 內(nèi)鏡下Oddis括約肌切開術(shù) EST EPT 適應(yīng)癥 膽源性胰腺炎伴黃疸 膽管炎非禁忌癥 EST的安全性 出血2 0 5 0 AP1 4 5 4 穿孔0 5 2 1 感染2 0 10 死亡0 4 1 5 急性水腫型胰腺炎 胰管形態(tài)改變不明顯 不首選 手術(shù)治療 手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)胰腺壞死并發(fā)感染腹膜透析