社會(huì)保險(xiǎn)城鎮(zhèn)基本職工醫(yī)療講座PPT.ppt

2020 4 12 醫(yī)療保險(xiǎn)制度簡(jiǎn)介 社會(huì)保險(xiǎn)之基本醫(yī)療保險(xiǎn) 機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 區(qū)域性國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn) 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 全國(guó)性國(guó)民健康保險(xiǎn) 醫(yī)療保障制度建設(shè)的三個(gè)階段 當(dāng)前醫(yī)保類型 2012年 2020年 2049年 多元 二元 一元 醫(yī)療保險(xiǎn)制度之城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn) 2020 4 12 醫(yī)院 醫(yī)保機(jī)構(gòu) 參保職工 醫(yī)療保險(xiǎn)主體間的關(guān)系 報(bào)銷 服務(wù) 消費(fèi) 監(jiān)督 管理 結(jié)算 參保 第一講我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展第二講基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度第一章城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度第二章慢性病第三章大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度第三講公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助 失業(yè)人員 靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)制度 第一講我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展一 公費(fèi)醫(yī)療階段 1952年政務(wù)院 國(guó)務(wù)院前身 發(fā)布的 關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府 黨派 團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示 1965年10月發(fā)布 關(guān)于改進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療管理問題的通知 等行政性法規(guī) 公費(fèi)醫(yī)療制度不斷得到修訂和發(fā)展 二 勞保醫(yī)療階段 1951年政務(wù)院頒布 1953年修訂公布的 中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例 及此后勞動(dòng)部頒布的 中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則修正草案 等相關(guān)法規(guī) 政策 職工患病在本企業(yè)自辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定的社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) 可享受近乎免費(fèi)的醫(yī)療待遇 供養(yǎng)直系親屬可享受半費(fèi)醫(yī)療待遇 優(yōu)點(diǎn) 40多年來 公費(fèi) 勞保醫(yī)療制度 對(duì)新中國(guó)的建立和發(fā)展發(fā)揮了積極的作用 徹底改變了舊中國(guó)缺醫(yī)少藥的歷史 較好地保障了職工的基本醫(yī)療 提高了職工的健康水平 極大地調(diào)動(dòng)了職工的生產(chǎn)積極性 促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)建設(shè) 維護(hù)了社會(huì)穩(wěn)定 當(dāng)時(shí)中國(guó)的人均期望壽命1949年的34歲 1957年提高到57歲 1982年到了68歲 1996年又提高到70 8歲 人口死亡率從1949年的20 1955年下降到12 28 1985年下降到6 78 不足 一是職工醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家和單位包攬 醫(yī)療費(fèi)籌措機(jī)制缺乏 資金來源不穩(wěn)定 財(cái)政或企業(yè)狀況好的時(shí)候 職工醫(yī)療費(fèi)用缺乏控制 困難的時(shí)候 職工必需的醫(yī)療費(fèi)用沒有保證 二是醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)速度超過同期財(cái)政收入的增長(zhǎng)速度 1978年全國(guó)職工醫(yī)療費(fèi)用為27億元 1997年增加到773 7億元 增長(zhǎng)了28倍 年遞增約19 而同期財(cái)政收入只增長(zhǎng)了6 6倍 年遞增約11 三是醫(yī)療保障的覆蓋面窄 改革開放以來 企業(yè)的所有制結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大變化 除了機(jī)關(guān)事業(yè)單位和國(guó)有制企業(yè)實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療外 外商投資企業(yè) 股份制企業(yè) 私營(yíng)企業(yè)及其職工和個(gè)體工商戶 基本沒有職工醫(yī)療做保障 三 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革階段1992年以前 醫(yī)院提供過度的服務(wù) 甚至是不必要的服務(wù) 看病貴 逐漸成為一個(gè)比較嚴(yán)重的社會(huì)問題 1992年控制費(fèi)用 對(duì)公費(fèi) 勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革與完善 1992年至今 探索建立新型的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度 深圳在全國(guó)率先開展了職工醫(yī)療保險(xiǎn)的改革 黨的十四屆三中全會(huì)決定提出了要在我國(guó)建立社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度 1994年 原國(guó)家體改委 財(cái)政部 原勞動(dòng)部 衛(wèi)生部四部委共同制定了 關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見 體改分 1994 51號(hào) 經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn) 在江蘇省鎮(zhèn)江市 江西省九江市進(jìn)行了試點(diǎn) 兩江試點(diǎn) 1996年國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了四部委 關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見 國(guó)辦發(fā) 1996 16號(hào) 在38個(gè)城市進(jìn)行了擴(kuò)大試點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) 建立了用人單位和職工個(gè)人共同繳費(fèi)的機(jī)制 基金籌資來源穩(wěn)定 保障了職工的基本醫(yī)療 建立了新的費(fèi)用控制機(jī)制 抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng) 建立了社會(huì)化管理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金 單位之間互助共濟(jì) 平衡了不同人群之間的疾病風(fēng)險(xiǎn) 不足 一是一些試點(diǎn)城市籌資水平偏高 財(cái)政和企業(yè)負(fù)擔(dān)比較重 企業(yè)參保率低 基金征繳困難 導(dǎo)致覆蓋面窄 二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革滯后 計(jì)劃經(jīng)濟(jì)意識(shí)占主導(dǎo) 醫(yī)療資源配置不合理 醫(yī)療行為不規(guī)范 這是造成醫(yī)療服務(wù)成本高 費(fèi)用支出難以控制的主要原因 三是制度設(shè)計(jì)和管理工作不夠完善 四 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與發(fā)展階段1998年12月 國(guó)務(wù)院召開 全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作會(huì)議 在總結(jié)試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上 發(fā)布了 國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定 國(guó)發(fā) 1998 44號(hào) 要求在全國(guó)范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 明確了改革的任務(wù) 基本原則和政策框架 以 基本水平 廣泛覆蓋 雙方負(fù)擔(dān) 統(tǒng)賬結(jié)合 為原則 建立新的籌資機(jī)制 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān) 建立統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相結(jié)合和管理模式 明確劃分統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶的支付范圍和支付辦法 基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)實(shí)現(xiàn)社會(huì)化 作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本內(nèi)容 實(shí)現(xiàn)了以下幾個(gè)轉(zhuǎn)變 從福利型保障制度變?yōu)樯鐣?huì)保險(xiǎn)制度 財(cái)政和企業(yè)從大包大攬變?yōu)槌袚?dān)有限責(zé)任 增加了個(gè)人責(zé)任 從單位自我保障和自我管理變?yōu)樯鐣?huì)互濟(jì)和社會(huì)化管理 機(jī)關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)同步改革 變過去公費(fèi) 勞保 雙軌 醫(yī)療制度為 單軌 的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 2000年5月 國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布 國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助意見 國(guó)辦發(fā) 2000 37號(hào) 明確規(guī)定黨政機(jī)關(guān)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)貼制度 補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算 2003年5月發(fā)布 關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見 勞社廳發(fā) 2003 10號(hào) 明確將靈活就業(yè)人員納入覆蓋范圍 2003年的sars危機(jī) 政府比以往更加重視醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革 于2006年提出建立大病醫(yī)療統(tǒng)籌的新思路 2009年 中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見 中發(fā) 2009 6號(hào) 提出建立健全城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度 提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障支付水平 減輕參保職工大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系 2012年 國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā) 十二五 期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知 國(guó)發(fā) 2012 11號(hào) 堅(jiān)持?；?強(qiáng)基層 建機(jī)制的基本原則 堅(jiān)持預(yù)防為主 以農(nóng)村為重點(diǎn) 中西醫(yī)并重的方針 保持醫(yī)改基本政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性 著力在加快健全全民醫(yī)保體系 我省在1999年5月根據(jù) 國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定 國(guó)發(fā) 1998 44號(hào) 印發(fā)了 河北省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃的通知 冀政 1999 12號(hào) 體現(xiàn)了省政府推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的決心 同時(shí)為我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提供了政策依據(jù) 我市于2000年11月 經(jīng)省政府批準(zhǔn) 印發(fā)了 保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案 試行 保市政 2000 73號(hào) 近年來 先后出臺(tái)了 保定市離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌管理暫行辦法 保辦字 2004 103號(hào) 保定市靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法 和 保定市困難企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法 保市政辦 2004 8號(hào) 保定市國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)貼暫行辦法 保勞社 2007 44號(hào) 保定市農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法 保市府辦 2006 108號(hào) 保定市市本級(jí)農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則 保勞社辦 2006 215號(hào) 保定市退休干部參加醫(yī)療保險(xiǎn)及實(shí)施醫(yī)療補(bǔ)貼暫行辦法 保市府辦 2006 118號(hào) 現(xiàn)已初步建立起了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體 以公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 大額醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系 基本保障了參保職工的醫(yī)療需求 第二講基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度第一章城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度概念與種類1 概念 醫(yī)療保險(xiǎn)是指通過繳費(fèi)籌集資金 建立專門管理機(jī)構(gòu) 為人們?cè)诩膊『蛡麣埖惹闆r下 提供醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N保障形式 2 種類 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 職工基本醫(yī)療 新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3種醫(yī)療保險(xiǎn)制度 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度 包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助 靈活就業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度 二 特點(diǎn) 1 廣泛性 每個(gè)人在一生中都會(huì)生病 都會(huì)遇到醫(yī)療問題 有的還會(huì)多次重復(fù)發(fā)生 2 醫(yī)療費(fèi)的差異性 指醫(yī)療費(fèi)用的花費(fèi)多少不一的特點(diǎn) 3 醫(yī)療費(fèi)的專一性 指醫(yī)療費(fèi)開支是專門用于保障患者就醫(yī)治病 4 就醫(yī)的公平性 凡是符合醫(yī)療保險(xiǎn)條件的被保險(xiǎn)人都一律有權(quán)享受醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇 5 醫(yī)療待遇的多樣性 指企業(yè)職工與行政機(jī)關(guān)的公務(wù)員在醫(yī)療待遇方面存在一定的區(qū)別 例如 公務(wù)員在第一次住院時(shí)起付金降低200元 報(bào)銷比例提高5 三 覆蓋范圍 本市城鎮(zhèn)所有用人單位 包括企業(yè) 國(guó)有企業(yè) 集體企業(yè) 外商投資企業(yè) 私營(yíng)企業(yè) 機(jī)關(guān) 事業(yè)單位 社會(huì)團(tuán)體 民辦非企業(yè)單位及其職工 城鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工 城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員 靈活就業(yè)人員 四 統(tǒng)籌層次 保定市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心承辦醫(yī)療保險(xiǎn)工作 實(shí)行市 縣 市 兩級(jí)統(tǒng)籌 縣 市 實(shí)施方案由縣 市 自行制定實(shí)施 2011年12月保定市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法 保市政辦 2011 10號(hào) 出臺(tái) 2012年1月實(shí)行全市統(tǒng)籌 四區(qū)開展的醫(yī)療保險(xiǎn)制度停止執(zhí)行 在保障范圍 繳費(fèi)水平 待遇標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)辦流程 基金管理 信息系統(tǒng)等方面執(zhí)行統(tǒng)一制度 五 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳和管理 一 繳費(fèi)基數(shù) 比例 年限1 繳費(fèi)基數(shù) 按本單位上年度職工工資總額核定 單位職工繳費(fèi)月工資標(biāo)準(zhǔn)不得低于全市上年度在崗職工平均工資的60 也不得高于300 低于60 的 按全市上年度在崗職工平均工資的60 核定 高于300 的 按300 核定 199933319993 2 繳費(fèi)比例 用人單位按本單位上年度職工工資總額的5 5 繳費(fèi) 職工按本人上年度工資總額的2 繳納 職工退休后 個(gè)人不再繳納 3 繳費(fèi)年限 1 2011年7月1日以前已辦理退休手續(xù)的參保人員實(shí)際繳費(fèi)年限必須達(dá)到15年 不足15年的 以養(yǎng)老金 退休金 為基數(shù)按3 5 的比例一次性補(bǔ)足相差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 補(bǔ)繳部分不劃入個(gè)人帳戶 補(bǔ)繳后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 2 參保單位2011年7月1日以后退休的人員 退休時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)最低年限 必須達(dá)到男滿30年 女滿25年 2001年7月我市啟動(dòng)醫(yī)保前符合國(guó)家政策規(guī)定的連續(xù)工齡可視同繳費(fèi)年限 不足年限的須以本人繳費(fèi)基數(shù)按9 5 的比例 一次性補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 按規(guī)定劃入個(gè)人帳戶 同時(shí) 實(shí)際繳費(fèi)年限須達(dá)到15年 實(shí)際繳費(fèi)年限不足15年的 以我市上年度職工社會(huì)平均工資的60 為基數(shù) 按5 8 的比例一次性補(bǔ)足相差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 補(bǔ)繳部分不劃入個(gè)人帳戶 辦理退休手續(xù)后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 單位也可選擇按原繳費(fèi)政策為退休人員實(shí)繳15年 3 新參保人員 自單位 靈活個(gè)人 申報(bào)月起繳費(fèi) 同時(shí)對(duì)到達(dá)法定退休年齡不足最低繳費(fèi)年限 男滿30年 女滿25年 2001年7月我市啟動(dòng)醫(yī)保前符合國(guó)家政策規(guī)定的連續(xù)工齡可視同繳費(fèi)年限 的 需按繳費(fèi)基數(shù)6 5 的比例補(bǔ)齊相差年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 補(bǔ)繳部分不劃入個(gè)人帳戶 對(duì)進(jìn)入單位超過3個(gè)月未辦理參保手續(xù)的人員 自申報(bào)月起設(shè)立6個(gè)月參保等待期 二 基金管理 實(shí)行收支兩條線管理 納入財(cái)政專戶 實(shí)行專項(xiàng)儲(chǔ)存 ?？顚Ｓ?任何單位和個(gè)人不得擠占挪用 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度 財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度 其事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取 由同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決 六 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金 由統(tǒng)籌基金 個(gè)人賬戶基金構(gòu)成 一 統(tǒng)籌基金來源于單位繳費(fèi) 用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用和需要長(zhǎng)期門診治療的一些特殊疾病所發(fā)生的費(fèi)用 慢性病 二 個(gè)人賬戶基金來源于一是職工個(gè)人繳費(fèi) 二是單位繳納的一部分保險(xiǎn)費(fèi) 按年齡劃入職工個(gè)人賬戶 具體劃入比例為 45周歲以下 含45周歲 3 1 45周歲以上3 7 含個(gè)人繳費(fèi)的2 退休人員4 在職職工 5 5 的1 1 2 3 1 3 7 1 7 2 退休人員 從5 5 劃出4 三 個(gè)人帳戶資金的用途 支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店 符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄 診療項(xiàng)目范圍 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定項(xiàng)目范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用 住院起付線以下自費(fèi)部分 住院用藥超出藥品目錄及比例的自費(fèi)部分 參保人在本市范圍內(nèi)調(diào)動(dòng)時(shí) 由調(diào)入單位攜帶醫(yī)療證 醫(yī)療保險(xiǎn)ic卡及有關(guān)手續(xù)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)移手續(xù) 離開本市時(shí) 個(gè)人帳戶余額轉(zhuǎn)入其戶口所在地的醫(yī)保機(jī)構(gòu) 也可一次性發(fā)還給本人 收回醫(yī)療保險(xiǎn)證 醫(yī)療保險(xiǎn)ic卡 出境定居者 個(gè)人帳戶余額一次性支付給本人 參保人死亡 個(gè)人帳戶余額按 繼承法 規(guī)定辦理 七 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 一 個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金支付方式 門診和住院 個(gè)人帳戶支付范圍 門診醫(yī)療費(fèi)用 定點(diǎn)藥店的門診醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi) 住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自負(fù)部分 統(tǒng)籌基金 支付住院醫(yī)療費(fèi)用 二 統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)及負(fù)擔(dān)比例統(tǒng)籌基金主要用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上 最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用 統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn) 起付的 門檻 起付線 職工住院統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn) 在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)年度內(nèi) 是指每年的7月1日至次年的6月30 參保職工住院報(bào)銷比例 第一次住院第二次住院第三次及三次以上住院在職85 87 89 退休88 90 92 統(tǒng)籌支付金額 甲類費(fèi)用 乙類費(fèi)用x90 起付標(biāo)準(zhǔn)金 x報(bào)銷比例 個(gè)人負(fù)擔(dān)比例與就診醫(yī)院級(jí)別有關(guān) 醫(yī)院級(jí)別越高 個(gè)人負(fù)擔(dān)比例越高 統(tǒng)籌基金與個(gè)人分擔(dān)比例 統(tǒng)籌基金最高支付限額 指一個(gè)年度內(nèi)統(tǒng)籌基金所支付給參保人員的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額 也就是統(tǒng)籌基金的 封頂線 封頂線 隨著年度職工平均工資的變化作相應(yīng)調(diào)整 每年6月公布一次 2013年統(tǒng)籌基金報(bào)銷的最高額為7萬元 7萬元以上費(fèi)用 再由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決 最高支付限額為33萬元 職工住院 出院結(jié)算辦理須知 1 入院時(shí) 個(gè)人須向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交起付標(biāo)準(zhǔn)金并預(yù)交一定的自付預(yù)付金 用于支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用 具體金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情確定 2 出院時(shí) 1 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用 個(gè)人負(fù)擔(dān) 使用ic卡與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算 不足部分以現(xiàn)金支付 2 其余部分由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算 3 超過基本醫(yī)療最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi) 由大病醫(yī)保解決 參保人一次住院醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)金以內(nèi)的 不視為一個(gè)住院人次 特殊人員的醫(yī)療待遇 1 離休人員 老紅軍 二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變 醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決 財(cái)政 2 未實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的用人單位的 兩院 院士 省管優(yōu)秀專家 省級(jí)以上勞模 獲得亞洲 世界冠軍的運(yùn)動(dòng)員 在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上 享受醫(yī)療補(bǔ)助政策 關(guān)于醫(yī)療用藥規(guī)定 西藥和中成藥 含民族藥 如藏藥等 列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付的藥品目錄 分為 甲類目錄 和 乙類目錄 甲類目錄 是臨床治療必需 使用廣泛 治療好 同類藥品中價(jià)格低的藥品 乙類目錄 是療效好但費(fèi)用比較昂貴的藥物 我市規(guī)定 使用 乙類目錄 藥品費(fèi)用 由參保人先付20 再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付 丙類目錄 的藥物 不予報(bào)銷 診療項(xiàng)目范圍一 基本醫(yī)療保險(xiǎn)不報(bào)銷的診療項(xiàng)目 一 服務(wù)項(xiàng)目類1 掛號(hào)費(fèi) 病歷工本費(fèi) 2 出診費(fèi) 點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi) 特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi) 產(chǎn)科衛(wèi)生費(fèi) 3 醫(yī)院用的臉盆 口盅 藥杯 生活用品費(fèi) 二 非疾病診療項(xiàng)目類1 各種整容 美容 健美項(xiàng)目以及矯形及生理缺陷的手術(shù) 檢查治療費(fèi)和器具 如 治療色素斑 口吃 鼻鼾 兔唇 腋臭 多毛癥 單眼皮致雙眼皮 脫痣 除皺 潔牙 牙列不整矯治等 2 各種減肥 增肥 增高項(xiàng)目 戒毒費(fèi)用 3 各種健康體檢 4 各種預(yù)防服藥 注射 疾病普查 保健的診療項(xiàng)目 5 各種醫(yī)療咨詢 心理咨詢 保健咨詢 婚育 性咨詢 醫(yī)療鑒定 精神病人司法鑒定的費(fèi)用 三 診療設(shè)備及醫(yī)用材料類 略 1 應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置 pet 電子束ct 眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型設(shè)備檢查 治療項(xiàng)目 2 眼鏡 義齒 義眼 義肢 助聽器等康復(fù)性器具 3 各種自用的保健 按摩 檢查和治療器具 4 物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料 5 未經(jīng)物價(jià) 衛(wèi)生和勞動(dòng)保障部門批準(zhǔn) 新開展的檢查診療項(xiàng)目收費(fèi) 6 超過標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的住院床位費(fèi) 自行轉(zhuǎn)診費(fèi) 購(gòu)藥費(fèi) 四 治療項(xiàng)目類1 各類器官或組織移植的器官源或組織源 2 除腎臟 心臟瓣膜 角膜 皮膚 血管 骨 骨髓移植外的其他器官或組織移植 3 近視眼矯形術(shù) 4 氣功 音樂療法 保健性的營(yíng)養(yǎng)療法 磁療等輔助性診療項(xiàng)目 五 其他1 各種不育 孕 癥 性功能障礙的診療項(xiàng)目 2 各種科研性 臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目 中風(fēng)預(yù)測(cè)等各種預(yù)測(cè)費(fèi) 二 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍 一 診療設(shè)備及醫(yī)用材料類1 應(yīng)用x 射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置 ct 立體定向放射裝置 刀 刀 心臟及血管造影x線機(jī) 含數(shù)字減影設(shè)備 核磁共振成像裝置 mri 單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置 spect 彩色多普勒儀 醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查 動(dòng)態(tài)心電圖 視n乳頭立體照像 聽覺誘發(fā)電位 運(yùn)動(dòng)心肺功能監(jiān)護(hù) 腦磁圖 2 體外震波碎石與高壓氧 尿毒癥病人血液透析的治療 3 心臟起搏器 人工關(guān)節(jié) 人工晶體 血管支架等體內(nèi)置換的人工器官 體內(nèi)置放材料 4 物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料 5 只限于國(guó)產(chǎn)醫(yī)用材料 使用進(jìn)口醫(yī)用材料比照國(guó)產(chǎn)醫(yī)用同類計(jì)算 二 治療項(xiàng)目類1 血液透析 腹膜透析 腫瘤放射治療 2 腎臟 心臟瓣膜 角膜 皮膚 血管 骨 骨髓移植 3 心臟激光打孔 抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目 第二章城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性疾病 一 門診慢性疾病種類 2012年發(fā)布35種 阻塞性肺氣腫 慢性肺源性心臟病 原發(fā)性肺纖維化 胃潰瘍 十二指腸潰瘍 潰瘍性結(jié)腸炎 克羅恩病 肝硬化 慢性病毒性肝炎 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 心肌纖維化 慢性心力衰竭 高血壓 動(dòng)脈硬化閉塞癥 腎病綜合癥 慢性腎衰竭 糖尿病 再生障礙性貧血 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 干燥綜合征 腦血管病后遺癥 帕金森氏病 癌癥 骨髓增生異常綜合征 多發(fā)性骨髓瘤 慢性粒細(xì)胞白血病 精神分裂癥 抑郁癥 強(qiáng)迫性障礙 股骨頭壞死 垂體瘤 異體器官移植術(shù)后 骨髓移植 造血干細(xì)胞移植 二 慢性疾病核準(zhǔn)程序 一 患門診慢性疾病的參保人員 首先向參保單位提出申請(qǐng) 并填寫 保定市職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性疾病審批表 持患者本人醫(yī)療保險(xiǎn)證 卡 上報(bào)醫(yī)保機(jī)構(gòu) 二 醫(yī)療保險(xiǎn)專家鑒定委員會(huì) 根據(jù)申報(bào)情況 從專家?guī)熘谐檎{(diào)組成若干評(píng)審小組 醫(yī)保機(jī)構(gòu)組織對(duì)提出申請(qǐng)的參?；颊哌M(jìn)行體檢 并將檢查結(jié)果交有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)專家進(jìn)行鑒定 三 鑒定后 醫(yī)保機(jī)構(gòu)在患者醫(yī)療保險(xiǎn)證 門診慢性疾病專用 欄加蓋慢性病病種核準(zhǔn)章 發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍 四 經(jīng)鑒定確屬與申報(bào)病種相符發(fā)生的檢查費(fèi) 可列入慢性病種報(bào)銷的費(fèi)用 否則 檢查費(fèi)用由個(gè)人自付 三 醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷 先由參保人員個(gè)人賬戶支付或現(xiàn)金自付 于每季底由單位到醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷 四 報(bào)銷比例 門診慢性疾病的醫(yī)療費(fèi)用 起付金每年800元 甲類用藥及診療項(xiàng)目的費(fèi)用報(bào)銷70 乙類用藥和診療項(xiàng)目的費(fèi)用報(bào)銷65 五 最高支付限額 在一個(gè)參保年度內(nèi) 門診慢性病費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算后 統(tǒng)籌基金支付的最高限額為6萬元 門診慢性病的管理 實(shí)行定期審核制 有效期為一年 六 定點(diǎn)醫(yī)院門診慢性疾病定點(diǎn)醫(yī)院有12家 保定市第一醫(yī)院保定市第二醫(yī)院保定市第三醫(yī)院保定市第一中心醫(yī)院保定市人民醫(yī)院保定市第一中醫(yī)院保定市中醫(yī)院保定市傳染病醫(yī)院河北省第六人民醫(yī)院河北大學(xué)附屬醫(yī)院中國(guó)人民解放軍第252醫(yī)院保定市腦血管病醫(yī)院具有轉(zhuǎn)院資格的醫(yī)院有9家 保定市第一醫(yī)院保定市第二醫(yī)院保定市第三醫(yī)院保定市第一中心醫(yī)院河北省第六人民醫(yī)院保定市傳染病醫(yī)院河北大學(xué)附屬醫(yī)院保定市婦幼保健院中國(guó)人民解放軍第252醫(yī)院 七 轉(zhuǎn)診市外轉(zhuǎn)診流程 主治醫(yī)生填寫 保定市參保職工轉(zhuǎn)院審批表 科主任簽署意見 醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)簽字 醫(yī)院醫(yī)?？茖徍松w章 將患者的身份證復(fù)印件 醫(yī)療保險(xiǎn)證復(fù)印件粘貼在 保定市職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院審批表附表 后 患者或家屬到市醫(yī)保中心辦理相關(guān)手續(xù) 市外轉(zhuǎn)診費(fèi)用報(bào)銷范圍及報(bào)銷比例 費(fèi)用報(bào)銷執(zhí)行河北省藥品目錄 診療目錄 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍 報(bào)銷比例比市內(nèi)住院降低10 執(zhí)行三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn) 保定市市外轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院有哪些 33家中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院北京大學(xué)第六醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京宣武醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院北京積水潭醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京紅十字朝陽醫(yī)院中日友好醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院北京地壇醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院北京腫瘤醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院北京中醫(yī)醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院中國(guó)人民解放軍301醫(yī)院中國(guó)人民解放軍302醫(yī)院北京胸部腫瘤結(jié)核病研究所天津市腫瘤醫(yī)院天津市血液病研究所河北省醫(yī)科大學(xué)附屬二院河北省醫(yī)科大學(xué)附屬三院河北省結(jié)核病醫(yī)院河北省醫(yī)科大學(xué)附屬四院中國(guó)人民解放軍309醫(yī)院 第三章職工大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)制度 一 大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)定義參保范圍1 定義 指參保職工一年度內(nèi)住院費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額后 即進(jìn)入由商業(yè)保險(xiǎn)公司 中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司 大額醫(yī)療保險(xiǎn) 按比例賠付醫(yī)療費(fèi)用的制度 2 保險(xiǎn)范圍 凡參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人 必須同時(shí)參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌 二 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 每人每年120元 其中單位 個(gè)人分別負(fù)擔(dān)60元三 支付標(biāo)準(zhǔn) 職工患大病 重病住院治療時(shí) 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金已經(jīng)支付的最高限額后 進(jìn)入大額賠付程序 大額賠付比例 甲類費(fèi)用85 乙類費(fèi)用80 2013年度最高賠付限額為33萬元 四 進(jìn)線上報(bào)制度 當(dāng)參?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用進(jìn)入大額保險(xiǎn)支付范圍后 由患者或家屬在3日內(nèi)通過電話及時(shí)報(bào)案 并到保險(xiǎn)公司辦理相關(guān)手續(xù) 否則保險(xiǎn)公司不予賠付 意外傷害保險(xiǎn) 意外傷害保險(xiǎn)是自2007年7月1日實(shí)施的 是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)種 每人每年繳納12元 2012年7月 將意外傷害保險(xiǎn)納入大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 一 意外傷害險(xiǎn)的界定 是指遭受外來的 突發(fā)的 非本意的 非疾病的使身體受到傷害的客觀事件 主要包括 車禍 中毒 銳 鈍 器傷 灼燙 凍傷 雷擊 觸電 酸堿等液體傷害 野獸或家禽襲擊 注射疫苗除外 碰撞傷 撞擊傷 跌倒 墜落傷 坍塌 淹溺 火災(zāi) 輻射 爆炸等情況 二 報(bào)案制度 醫(yī)生填寫 保定市市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工附加意外傷害保險(xiǎn)住院登記表 報(bào)醫(yī)院醫(yī)?？?醫(yī)?？圃?日內(nèi)向中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)部報(bào)案 三 責(zé)任免除范圍 因不可抗力 從事高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用 門診治療費(fèi)用 有第三方賠償?shù)馁M(fèi)用 醫(yī)療事故費(fèi)用 流產(chǎn) 分娩費(fèi)用 工傷費(fèi)用 斗毆 醉酒 自殺 故意自傷 受益人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意傷害 違法 故意犯罪或拒捕發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 受毒品 管制藥品的影響而發(fā)生意外產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用 未遵醫(yī)囑 私自服用 涂用 注射藥物發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 被保險(xiǎn)人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)弄虛作假的費(fèi)用 第三講公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)制度 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助 是在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上對(duì)國(guó)家公務(wù)員的補(bǔ)充醫(yī)療保障 是為了保證國(guó)家公務(wù)員原有醫(yī)療待遇水平不降低而開展的一項(xiàng)政策 一 適用范圍 黨政機(jī)關(guān)和財(cái)政撥款的事業(yè)工作人員和退休人員 兩院 院士 兩院院士 是對(duì)中國(guó)科學(xué)院院士和中國(guó)工程院院士的統(tǒng)稱 省管優(yōu)秀專家 省級(jí)以上勞模 獲得亞洲 世界冠軍的運(yùn)動(dòng)員 可享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)貼待遇 二 繳費(fèi)基數(shù)與比例 每年1月 一次繳清全年費(fèi)用 由單位按照工資總額的2 繳納 個(gè)人不繳費(fèi) 三 支付條件 在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)年度內(nèi) 個(gè)人負(fù)擔(dān)超過5000元以上 例 住院醫(yī)療費(fèi)4萬元 丙類用藥1萬元 假如起付金800元 基本醫(yī)療報(bào)銷80 不考慮甲類或乙類用藥 個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用是多少 四 支出范圍 1 符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄 診療目錄 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用 2 符合門診慢性病報(bào)銷范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用 五 報(bào)銷比例 每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)超過5000元以上部分 按80 的比例進(jìn)行補(bǔ)貼 五 最高限額 每人每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)年度最高補(bǔ)貼 封頂線為10萬元 失業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)制度 一 政策依據(jù) 2011年11月河北省人社廳 財(cái)政廳下發(fā) 關(guān)于落實(shí)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員醫(yī)療保障有關(guān)問題的通知 冀人社發(fā) 2011 94號(hào) 二 承辦機(jī)構(gòu) 失業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一辦理失業(yè)人員納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)開設(shè) 失業(yè)人員 專戶 受理失業(yè)人員