正常頸部解剖ppt課件

正常解剖 鼻咽腔矢狀面 正中頂壁 粘膜 2 3mm 平直 均勻后壁厚 咽縮肌 3 4mm形態(tài) 平直或微凹向鼻咽腔突出屬于異常 T1WI T1WI C 旁正中鼻咽頂后外側(cè)壁 粘膜 淋巴 動眼神經(jīng)頭長肌 T1WI T1WI C 正常解剖 鼻咽腔矢狀面 SE序列分為五個等級信號差別 即高信號 脂肪 中等信號 肌肉 和低信號 咽腔氣體 血管和骨皮質(zhì) 在高 中信號之間者為稍高信號 在中 低信號之間者為稍低信號 MRI信號表現(xiàn) 一 骨骼咽部MRI掃描 常可顯示做為咽部支架的上下頜骨 顱底及斜坡 頸椎 翼突及莖突的某一部分 這些骨性結(jié)構(gòu) 其皮質(zhì)部分因活動性質(zhì)于很少 故為低信號 只能借助周圍的軟組織信號 顯示其輪廓 伹含有脂肪的骨體 則呈高或稍高信號 莖突根部也含有骨髓 在軸位像上可表現(xiàn)為點(diǎn)狀稍高信號結(jié)構(gòu) 若完全化骨 則為低信號 此時 與其鄰近的血管結(jié)構(gòu) 只好按解剖部位加以識別 二 咽腔在不同層面和不同掃描方位上 形態(tài)各異 在軸位及冠狀面掃描時 均居于正中線上 且有兩側(cè)對稱的特點(diǎn) 這在矢狀面掃描時 于距正中矢狀面兩側(cè)相等的咽旁圖像上 也可得到證實 咽腔因充滿氣體 與蝶竇 上頜竇均為低信號 粘膜上皮 因T1 T2弛豫時間均延長 特別是T2加權(quán)顯示為高或稍高信號 圓枕是鼻咽部的重要標(biāo)志 在軸位和冠狀面像上 均顯示為突入咽腔的小結(jié)節(jié)狀影 在T1和T2加權(quán)像上 呈中等或稍高信號強(qiáng)度 軸位像其前方為咽鼓管咽口 冠狀面像 咽口在圓枕下方 呈對稱的三角形切跡 與咽腔氣體相通 咽隱窩因充有氣體為低信號 咽腔表面的粘膜和腺體 因含較多水份 具有稍長的T1值和明顯延長的T2值 在T2加權(quán)時 呈稍高信號 容易與周圍的肌肉形成對比 粘膜若介于骨皮質(zhì)與咽腔氣體之間 如冠狀面或矢狀面鼻咽頂部 因其兩側(cè)均為低信號 T1加權(quán)粘膜也可清晰顯示 鼻咽頂部粘膜與骨板距離僅2 3mm 口咽腔咽旁間隙 腭帆提肌外側(cè) 邊界清楚 內(nèi)有咽靜脈翼內(nèi)肌軟腭 上頜骨牙槽嵴 T2WI T1WI T1WI C CT 三 咽周肌群與鄰近結(jié)構(gòu)在軸位像上 圓枕前外側(cè)為腭帆張肌 后外側(cè)為腭帆提肌 它們在鼻咽下部層面 匯合成單一肌性結(jié)構(gòu) 稱帕沙凡特嵴 Passavantridge 投影于鼻咽前部及其兩旁 呈中等稍低信號 在腭帆肌兩側(cè) 由內(nèi)向外 可見翼內(nèi)肌 翼外肌 顳肌和嚼肌 后方有頭長肌和頭前直肌 這些肌肉均呈中等信號 肌肉周圍因有薄層筋膜包繞 呈稍低信號 或有少量脂肪 呈高或稍高信號 故可分辨 在冠狀面像上 可明確顯示翼內(nèi)肌上方起自翼突內(nèi)外板之間 向下呈帶狀肌束行于咽腔兩側(cè) 翼外肌則呈塊狀投影于翼突的外下方 咀嚼肌群及其間隙 呈上下走行 軟腭因含有較多脂肪 呈稍高信號 而舌的信號強(qiáng)度 通常高于咽部肌群 舌根和口底部因腺體較多 常呈混雜信號 鼻甲在T1加權(quán)為中等信號 T2加權(quán)為稍高或高信號 鼻咽癌的影像表現(xiàn) 腫瘤 腔內(nèi) 鼻咽部腫塊 T2WI T1WI C 侵犯途徑前 翼窩 翼顎窩 鼻腔和上頜竇后 咽基底筋膜至椎前肌 進(jìn)一步可累及椎體和脊髓 少見 外 咽旁間隙 咬肌間隙 顳下窩 再后外至頸動脈鞘 鼻咽癌的影像表現(xiàn) 超腔周圍侵犯 上 顱底 蝶竇和顱內(nèi)浸潤下 口咽 鼻咽癌的影像表現(xiàn) 超腔周圍侵犯 侵犯途徑 超腔侵犯判斷標(biāo)準(zhǔn) 側(cè) 后壁超腔 UICC1997規(guī)定超出咽顱底筋膜MRI 顯示咽顱底筋膜 周圍肌肉 脂肪間隙 頸動脈鞘受累 CT 鼻咽部腫瘤未超出翼莖線 翼內(nèi)板內(nèi)側(cè)與莖突外側(cè)的連線 前面超腔 腫瘤超過翼內(nèi)板游離緣連線 侵犯后鼻孔 鼻咽癌的影像表現(xiàn) 超腔周圍侵犯 前至后鼻孔 鼻咽癌的影像表現(xiàn) 超腔周圍侵犯 后鼻孔 頭長肌 后 莖突后區(qū) 腫瘤侵犯 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 鼻咽癌的影像表現(xiàn) 超腔周圍侵犯 外至咽旁間隙和顳下窩 T1WT2WC 鼻咽癌的影像表現(xiàn) 超腔周圍侵犯 下 口咽 鼻咽癌的影像表現(xiàn) 超腔周圍侵犯 上至蝶竇 鼻咽癌的影像表現(xiàn) 超腔周圍侵犯 上 枕骨斜坡 巖骨尖 鼻咽癌的影像表現(xiàn) 超腔周圍侵犯 上 海綿竇 鼻咽癌的影像表現(xiàn) 超腔周圍侵犯 鼻咽癌的影像表現(xiàn) 超腔周圍侵犯 上 破裂孔 鼻咽癌的影像表現(xiàn) 超腔周圍侵犯 上 頸靜脈孔 枕骨 上前 翼顎窩 鼻咽癌的影像表現(xiàn) 超腔周圍侵犯 鼻咽癌的影像表現(xiàn) 超腔周圍侵犯 上 海綿竇 腦膜 腦干 T2WI T1WI C 腦轉(zhuǎn)移 范圍廣泛鼻咽癌 范圍廣泛鼻咽癌 63610鼻咽癌至鼻腔 鼻咽癌 中年男性多見 血涕 鼻塞 耳鳴等多為鱗狀細(xì)胞癌 最常發(fā)生于鼻咽部側(cè)壁和頂后壁早期咽隱窩閉塞或飽滿 兩側(cè)不對稱鼻咽部腫塊 等密度或高密度 強(qiáng)化效應(yīng)明顯咽旁間隙變窄 消失淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽粘膜的惡性腫瘤 中國的廣東 廣西 福建 湖南等地為多發(fā)區(qū) 男多于女 發(fā)病年齡大多為中年人 亦有青少年患病者 病因與種族易感性 黃種人較白種人患病多 遺傳因素及EB病毒感染等有關(guān) EB病毒感染研究表明 EBV感染與鼻咽癌的發(fā)生密切相關(guān) 在大部分角化鱗狀細(xì)胞癌和幾乎所有未分化的鱗狀細(xì)胞癌都有EBV的存在 全世界大部分人在兒童時期均感染過EBV 但只有少部分人成年后有鼻咽癌的發(fā)生 EBV致病機(jī)理尚不完全清楚 機(jī)體免疫系統(tǒng)對EBV感染的控制作用及EBV逃避機(jī)體免疫應(yīng)答的機(jī)制 是研究的重點(diǎn) 機(jī)體免疫系統(tǒng)對EBV感染的控制作用主要通過細(xì)胞免疫來實現(xiàn) 近幾年研究表明 EBV不僅能感染B淋巴細(xì)胞 還能感染T和 或NK細(xì)胞 并產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子 環(huán)境與飲食環(huán)境因素也是誘發(fā)鼻咽癌的一種原因 在廣東調(diào)查發(fā)現(xiàn) 鼻咽癌高發(fā)區(qū)的大米和水中的微量元素鎳的含量較低發(fā)區(qū)高 在鼻咽癌患者的頭發(fā)中鎳的含量亦較低發(fā)區(qū)高 動物實驗表明 鎳能促進(jìn)亞硝胺誘發(fā)鼻咽癌 生活中易接觸甲醛的人群也容易患鼻咽癌 也有報道說 食用咸魚及腌制食物是中國南方鼻咽癌高危因素 且與食咸魚的年齡 食用的期限額度及烹調(diào)方法也有關(guān) 遺傳因素鼻咽癌病人有種族及家族聚集現(xiàn)象 如居住在其他國家的中國南方人后代仍保持著較高的鼻咽癌發(fā)病率 這提示鼻咽癌可能是遺傳性疾病 病理變化鼻咽癌最常見于鼻咽頂部 其次為側(cè)壁和咽隱窩 有時可多發(fā) 肉眼觀鼻咽癌可呈結(jié)節(jié)型 菜花型 浸潤型和潰瘍型四種形態(tài) 其中以結(jié)節(jié)型最常見 其次為菜花型 早期局部粘膜粗糙 輕度隆起 浸潤型鼻咽癌粘膜可完好 癌組織在粘膜下浸潤生長 以致于在原發(fā)癌未被發(fā)現(xiàn)前 已發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 組織學(xué)類型鼻咽癌絕大多數(shù)起源于鼻咽粘膜柱狀上皮的儲備細(xì)胞 該儲備細(xì)胞是一種原始多能性細(xì)胞 可分化為柱狀上皮 也可分化為鱗狀上皮 鼻咽癌常用的組織學(xué)類型如下 鱗狀細(xì)胞癌高分化的鱗狀細(xì)胞癌癌巢細(xì)胞分層明顯 可見大量角化珠 低分化鱗狀細(xì)胞癌常無角化現(xiàn)象 癌細(xì)胞形成大小不等 形狀不規(guī)則的癌巢 癌細(xì)胞分層不明顯 癌細(xì)胞呈多角形或卵圓形 胞漿豐富 境界清楚 少數(shù)癌細(xì)胞尚可見細(xì)胞間橋 低分化鱗癌多見 根據(jù)癌細(xì)胞鱗狀分化程度的高低 可以將鼻咽鱗狀細(xì)胞癌分為高度 中度和低度分化三級 腺癌多來自粘膜的柱狀上皮 高分化腺癌極少見 癌細(xì)胞排列成腺泡狀或腺腔樣結(jié)構(gòu) 低分化腺癌癌細(xì)胞排列成不規(guī)則的索條狀或片狀 偶有腺腔樣結(jié)構(gòu)或形成腺腔的傾向 未分化癌主要有兩個亞型 一型稱泡狀核細(xì)胞癌或大圓形細(xì)胞癌 舊稱淋巴上皮癌 癌巢大小不等 形狀不規(guī)則 與間質(zhì)界限不很明顯 癌細(xì)胞體積較大 胞漿豐富 細(xì)胞境界不清 核大呈空泡狀 核圓形或橢圓形 核膜清楚 可見1 2個大核仁 癌細(xì)胞間常見淋巴細(xì)胞浸潤 另一型特點(diǎn)為癌細(xì)胞較小 胞漿少 呈圓形或短梭形 癌細(xì)胞彌漫分布 無明顯癌巢形成 惡性度較高 鼻咽癌的組織學(xué)分類一 原位癌原位癌是指癌細(xì)胞尚未沖破基底膜 原位癌細(xì)胞增生 呈花蕾狀或釘突狀突向上皮下時 在癌細(xì)胞與其下的粘膜固有層之間仍然有清楚的基底膜將之分隔 鼻咽原位癌的診斷主要依據(jù)細(xì)胞學(xué)的標(biāo)準(zhǔn) 其次考慮組織學(xué)的排列和結(jié)構(gòu) 因此 必須從嚴(yán)掌握診斷鼻咽原位癌的細(xì)胞學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 即其間變圖像務(wù)必達(dá)到眾所公認(rèn)的程度 原位癌細(xì)胞較之正常上皮細(xì)胞 核漿比例增大 即其核面積顯著增大 二 浸潤癌 一 微小浸潤癌微小浸潤癌是指基底膜被癌細(xì)胞破環(huán) 但浸潤范圍未能超過光鏡下400倍的一個視野 細(xì)胞形態(tài)較原位癌異型程度明顯 穿過基底膜呈浸潤性生長 二 鱗狀細(xì)胞癌雖然鼻咽癌大多起源于柱狀上皮 但是大多數(shù)鼻咽癌卻是鱗狀細(xì)胞癌 根據(jù)癌細(xì)胞鱗狀分化程度的高低 可以將鼻咽鱗狀細(xì)胞癌分為高度 中度和低度分化三級 三 腺癌鼻咽腺癌與鼻咽鱗狀細(xì)胞癌比較起來極為少見 尤其是在鼻咽癌的高發(fā)區(qū) 按組織發(fā)生學(xué)觀點(diǎn) 腺癌必須是發(fā)源于腺體者 a 高度分化的腺癌 癌實質(zhì)與間質(zhì)分界清楚 癌巢較明顯 有的癌細(xì)胞排列成腺泡狀 有的排列成高柱狀導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu) 有的呈腺樣囊性癌或篩狀癌的結(jié)構(gòu) 有的為單純腺癌 b 中分化腺癌 是指在癌組織中見到一定數(shù)量清楚的腺腔形成 但伴有部分未分化癌結(jié)構(gòu)的腺癌 它們往往是上述高度分化腺癌進(jìn)一步間變的結(jié)果 因此仍然保留部分高度分化腺癌的痕跡 c 低分化的腺癌 癌組織中可見清楚的腺腔結(jié)構(gòu) 數(shù)量極少 大部分癌組織呈未分化癌的結(jié)構(gòu) 腫瘤細(xì)胞呈泡沫狀泡漿 Alcian藍(lán)染色為弱陰性 四 泡狀核細(xì)胞癌大部分癌細(xì)胞核呈空泡狀變的鼻咽癌即可稱為泡狀核細(xì)胞癌 由于它具有比較特殊的形態(tài)以及經(jīng)放射治療后預(yù)后較好 因此獨(dú)立為一型 所謂核的空泡狀變 是說核大而圓或橢圓或呈肥梭形 核面積是淋巴細(xì)胞核面積的三倍以上 核內(nèi)染色質(zhì)較稀少 因而使核呈空泡狀 染色質(zhì)每不均等地粘附于核膜內(nèi)面 因而使之厚薄不均 菲薄的地方甚至類似核膜缺損 診斷鼻咽泡狀核細(xì)胞癌 必須在切片中找到75 以上的癌細(xì)胞核呈空泡狀變 其余不到25 的癌細(xì)胞可以是低分化的鱗狀細(xì)胞癌或未分化癌 將診斷泡狀核細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)定為具有75 以上的呈空泡狀變的癌細(xì)胞 是因為如此才能顯示它特有的生物學(xué)特性 即放射治療后預(yù)后較好 五 未分化癌癌細(xì)胞分布較彌散 常與間質(zhì)相混雜 細(xì)胞中等大小或偏小 短梭型 橢圓型或不規(guī)則型 腦漿少 略嗜堿性 核染色質(zhì)增加 顆粒狀或塊狀 有時可見核仁 擴(kuò)散途徑1 直接蔓延腫瘤向上擴(kuò)展可侵犯并破壞顱底骨 以卵圓孔處被破壞最為多見 晚期可破壞蝶鞍 通過破裂孔侵犯 對顱神經(jīng) 出現(xiàn)相應(yīng)癥狀 腫瘤向下可侵犯口咽 腭扁桃體和舌根 向前可侵入鼻腔和眼眶 向后侵犯頸椎 向外側(cè)可侵犯耳咽管至中耳 2 淋巴道轉(zhuǎn)移鼻咽粘膜固有層有豐富的淋巴管 故本癌早期即可發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移 約半數(shù)以上鼻咽癌患者以頸部淋巴結(jié)腫大就診 先轉(zhuǎn)移到咽后壁淋巴結(jié) 再到頸深上及其他頸部淋巴結(jié) 極少轉(zhuǎn)移到頸淺淋巴結(jié) 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常為同側(cè) 其次為雙側(cè) 極少為對側(cè) 3 血道轉(zhuǎn)移常轉(zhuǎn)移到肝 肺 骨 其次為腎 腎上腺及胰腺等處 按照中國的統(tǒng)一劃分 鼻咽癌病理組織學(xué)類型分為未分化癌低 分化癌 包括大圓形細(xì)胞癌多形細(xì)胞癌梭形細(xì)胞癌和混合細(xì)胞癌等 和較高分化癌 包括鱗癌 級腺癌等 而世界衛(wèi)生組織的分型則為角化型鱗癌 非角化型鱗癌和未分化癌 檢查 一 前鼻孔鏡檢查鼻粘膜收斂后經(jīng)前鼻孔鏡可窺到后鼻孔和鼻咽部能發(fā)現(xiàn)侵入或鄰近鼻孔的癌腫 二 間接鼻咽鏡檢查方法簡便實用 應(yīng)依次檢查鼻咽的各壁 注意鼻咽頂后壁及兩側(cè)咽隱窩要兩側(cè)相應(yīng)部位對照觀察 凡兩側(cè)不對稱的粘膜下隆起或孤立性結(jié)節(jié)更應(yīng)引起注意 三 纖維鼻咽鏡檢查進(jìn)行纖維鼻咽鏡檢查 可先用1 麻黃素溶液收斂鼻腔粘膜 擴(kuò)張鼻道 再用1 地卡因溶液表面麻醉鼻道 然后將纖維鏡從鼻腔插入 一面觀察一面向前推進(jìn)直到鼻咽腔 本法簡便 鏡子固定好 但后鼻孔和頂前壁觀察不滿意 四 頸部活檢對已經(jīng)鼻咽活檢未能確診的病例 可進(jìn)行頸部腫塊活檢 一般均可在局麻下進(jìn)行 術(shù)時應(yīng)選擇最早出現(xiàn)的硬實淋巴結(jié) 爭取連包膜整個摘出 如切除活檢確有困難 可在腫塊處作楔形切取 活檢切取組織時須有一定深度并切忌擠壓 術(shù)畢時術(shù)野不宜作過緊過密的縫合 五 細(xì)針穿刺抽吸這是一種簡便易行 安全高效的腫瘤診斷方法 近年來較為推祟 對疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 可首先使用細(xì)針穿刺取得細(xì)胞 具體方法如下 1 鼻咽腫物穿刺 用7號長針頭接于注射器上 口咽部麻醉后在間接鼻咽鏡下將針頭刺入腫瘤實質(zhì)內(nèi) 抽取注射器使成負(fù)壓可在腫瘤內(nèi)往返活動兩次 將抽取物涂于玻片上做細(xì)胞學(xué)檢查 2 頸部腫塊的細(xì)針穿刺 用7號或9號針頭接于10m1注射器上 局部皮膚消毒后 選擇穿刺點(diǎn)沿腫瘤長軸方向進(jìn)針抽吸注射器 并使針頭在腫塊內(nèi)往返活動2 3次 取出后將抽吸物做細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查 六 EB病毒血清學(xué)檢測目前普遍應(yīng)用的是以免疫酶法檢測EB病毒的IgA VCA和IgA EA抗體滴度 前者敏感度較高 準(zhǔn)確性較低 而后者恰與之相反 故對疑及鼻咽癌者宜同時進(jìn)行兩種抗體的檢測 這對早期診斷有一定幫助 對IgA VCA滴度 1 40和 或IgA EA滴度 1 5的病例 即使鼻咽部未見異常 亦應(yīng)在鼻咽癌好發(fā)部位取脫落細(xì)胞或活體組織檢查 如一時仍未確診 應(yīng)定期隨診 必要時需作多次切片檢查 七 鼻咽側(cè)位片顱底片及CT檢查每例患者均應(yīng)常規(guī)作鼻咽側(cè)位照片和顱底照片 疑及鼻旁竇中耳或其他部位有侵犯者 應(yīng)同時作相應(yīng)的攝片檢查 有條件的單位應(yīng)作CT掃描 了解局部擴(kuò)展情況 特別需要掌握的是咽旁間隙的浸潤范圍 這對于確定臨床分期以及制定治療方案都極為重要 八 B型超聲檢查B型超聲檢查已在鼻咽癌診斷和治療中廣泛應(yīng)用 方法簡便 無損傷性 病人樂意接受 在鼻咽癌病例主要用于肝臟頸腹膜后和盆腔淋巴結(jié)的檢查 了解有無肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)密度有無囊性等 九 磁共振成象檢查由于磁共振成象 MRl 可清楚顯示頭顱各層次腦溝腦回灰質(zhì)白質(zhì)和腦室腦脊液管道血管等 用SE法顯示T1T2延長高強(qiáng)度圖像 可以診斷鼻咽癌上額竇癌等 并顯示腫瘤與周圍組織關(guān)系 臨床表現(xiàn) 一 回吸性涕血早期可有出血癥狀 表現(xiàn)為吸鼻后痰中帶血 或擤鼻時涕中帶血 早期痰中或涕中僅有少量血絲 時有時無 晚期出血較多可有鼻血 二 耳鳴 聽力減退 耳內(nèi)閉塞感鼻咽癌發(fā)生在鼻咽側(cè)壁側(cè)窩或咽鼓管開口上唇時 腫瘤壓迫咽鼓管可發(fā)生單側(cè)性耳鳴或聽力下降 還可發(fā)生卡他性中耳炎 單側(cè)性耳鳴或聽力減退 耳內(nèi)閉塞感等 是早期鼻咽癌癥狀 三 頭痛頭痛為常見癥狀 占68 6 可為首發(fā)癥狀或唯一癥狀 早期頭痛部位不固定間歇性 晚期則為持續(xù)性偏頭痛 部位固定 究其原因 早期病人可能是神經(jīng)血管反射引起 或是對三叉神經(jīng)第一支末梢神經(jīng)的刺激所致 晚期病人常是腫瘤破壞顱底或在顱內(nèi)蔓延累及顱神經(jīng)所引起 四 復(fù)視由于腫瘤侵犯外展神經(jīng) 常引起向外視物呈雙影 滑車神經(jīng)受侵 常引起向內(nèi)斜視 復(fù)視 復(fù)視占6 2 19 常與三叉神經(jīng)同時受損 五 面麻指面部皮膚麻木感 臨床檢查為痛覺和觸覺減退或消失 腫瘤侵入海綿竇常引起三叉神經(jīng)第1支或第2支受損 腫瘤侵入卵圓孔莖突前區(qū) 三叉神經(jīng)第3支常引起耳廓前部 顳部 面頰部下唇和頦部皮膚麻木或感覺異常 面部皮膚麻木占10 27 9 六 鼻塞和單側(cè)耳鳴腫瘤堵塞后鼻孔可出現(xiàn)鼻塞 腫瘤較小時鼻塞較輕 隨著腫瘤長大鼻塞加重 多為單側(cè)性鼻塞 若腫瘤堵塞雙側(cè)后鼻孔可出現(xiàn)雙側(cè)性鼻塞 人的鼻咽部與中耳腔之間有根相通的咽鼓管 它可以調(diào)節(jié)中耳腔內(nèi)的氣壓 保持鼓膜內(nèi)外壓力的平衡 鼻咽癌好發(fā)于鼻咽部鼓管開口的附近 癌腫壓迫咽鼓管開口 導(dǎo)致阻塞 鼻咽癌發(fā)生耳鳴的道理就在于此 因此 一旦出現(xiàn)原因不明的單側(cè)耳鳴 尤其是年齡在30歲以上的男性 又有耳閉現(xiàn)象者 應(yīng)高度警惕鼻咽癌的可能 七 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀鼻咽癌容易發(fā)生頸部淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移約為60 3 86 1 其中半數(shù)為雙側(cè)性轉(zhuǎn)移 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常為鼻咽癌的首發(fā)癥狀 23 9 75 有少數(shù)病人鼻咽部檢查不能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶 而頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是唯一的臨床表現(xiàn) 這可能與鼻咽癌原發(fā)灶很小并向粘膜下層組織內(nèi)擴(kuò)展有關(guān) 八 舌肌萎縮和伸舌偏斜鼻咽癌直接侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至莖突后區(qū)或舌下神經(jīng)管 使舌下神經(jīng)受侵 引起伸舌偏向病側(cè)伴有病側(cè)舌肌萎縮 九 眼瞼下垂 眼球固定 視力減退或消失眼瞼下垂 眼球固定與動眼神經(jīng)損害有關(guān) 視力減退或消失與視神經(jīng)損害或眶錐侵犯有關(guān) 十 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移鼻咽癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率約在4 8 27 之間 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是鼻咽癌治療失敗的主要原因之一 常見的轉(zhuǎn)移部位是骨 肺 肝等多器官 同時轉(zhuǎn)移多見 十一 伴發(fā)皮肌炎皮肌炎也可與鼻咽癌伴發(fā) 故對皮肌炎病人無論有無鼻咽癌的癥狀均應(yīng)仔細(xì)檢查鼻咽部 十二 停經(jīng)作為鼻咽癌首發(fā)癥狀甚罕見 與鼻咽癌侵入蝶竇和腦垂體有關(guān) 中國鼻咽癌臨床分期工作委員會于2008年12月26在廣州成立 對鼻咽癌的臨床92 分期進(jìn)行了新的修訂 形成 鼻咽癌2008分期 方案新分期最重大的突破 是確立了磁共振 MRI 作為鼻咽癌分期的首要手段 以福建省腫瘤醫(yī)院作為牽頭單位 從2009年7月1日至2009年12月31日 歷時半年時間計劃多家醫(yī)院協(xié)作收集1000例鼻咽癌病例 要求建立鼻咽癌的影像學(xué)檢查規(guī)范 形成統(tǒng)一的掃描技術(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn) CT掃描軸位掃描定位線與硬腭平行 掃描范圍從顳葉中部到C2椎體下緣 1毫米準(zhǔn)直器寬度 2 5 5毫米螺距 1毫米重建層厚 冠狀位及矢狀位平面重建 C2水平以下5毫米連續(xù)掃描全頸至鎖骨上區(qū) 胸廓入口處 MRI掃描1 MRI掃描序列平掃 1 橫斷位T1快速自旋回波 AxialT1FSE 2 矢狀位T1快速自旋回波 SagitalT1FSE 3 橫斷位T2脂肪抑制快速自旋回波 AxialFSET2fs 或橫斷位質(zhì)子密度脂肪抑制自旋回波 AxialPDfs 4 冠狀位短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù) STIRCoronal 5 彌散加權(quán)成像 DWI 增強(qiáng) 6 橫斷位T1脂肪抑制快速自旋回波 AxialT1FSEfs Gd 7 冠狀位T1脂肪抑制快速自旋回波 CoronalT1FSEfs Gd 8 如后顱窩中線結(jié)構(gòu)受累 行矢狀位T1脂肪抑制快速自旋回波 SagT1FSEfs Gd 增強(qiáng)掃描必不可少 有利于觀察筋膜等軟組織結(jié)構(gòu) 腦膜病灶 淋巴結(jié)的強(qiáng)化模式及原發(fā)灶的浸潤范圍等 提出重視脂肪抑制技術(shù)的應(yīng)用 T2脂肪抑制快速自旋回波 T2FSEfs 是顯示骨骼結(jié)構(gòu)的經(jīng)典序列 質(zhì)子密度脂肪抑制有類似效果 用于頸部有其優(yōu)勢 在增強(qiáng)掃描中 只有抑制了高信號的脂肪 才能較好的顯示軋劑的短T1效應(yīng) 即高信號 MRI掃描平面軸位與第3頸椎垂直 冠狀位與第3頸椎前緣平行 MRI掃描范圍以上序列中 應(yīng)有2個以上成像序列覆蓋范圍從顳葉中部到胸廓入口 建議采用 1 STIRCoronal 2 AxialPDfs或AxialT2fs 3 GdT1FSEfsCor 鼻咽癌2008分期T分期T1 局限于鼻咽T2 侵犯鼻腔 口咽 咽旁間隙T3 侵犯顱底 翼內(nèi)肌T4 侵犯顱神經(jīng) 鼻竇 翼外肌及以外的咀嚼肌間隙 顱內(nèi) 海綿竇 腦膜等 N分期N0 影像學(xué)及體檢無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)N1a 咽后淋巴結(jié) a 轉(zhuǎn)移N1b 單側(cè) b a區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且直徑 3cm N2 雙側(cè) b a區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 或直徑 3cm 或淋巴結(jié)包膜外侵犯N3 b區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M分期M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 包括頸部以下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 臨床分期 期 T1N0M0 期 T1N1a 1bM0 T2N0 1BM0 期 T1 2N2M0 T3N0 2M0 a期 T1 3N3M0 T4N0 3M0 b期 任何T N和M1 建立規(guī)范報告書寫參考模塊 書寫報告時可在參考模塊的基礎(chǔ)上根據(jù)比例的個體特點(diǎn)進(jìn)行描述 避免遺漏 主要從原發(fā)灶及其向各個方向的浸潤 淋巴結(jié) 顱神經(jīng)等方面描述 雙側(cè)對稱結(jié)構(gòu)的描述 單側(cè)受侵時應(yīng)明確左或右側(cè) 雙側(cè)同時受侵時應(yīng)注明雙側(cè)并以哪側(cè)為著 原發(fā)灶 鼻咽壁增厚 或咽隱窩粘膜 形成不規(guī)則軟組織腫塊 該腫塊最大橫截面約為厘米 厘米 應(yīng)標(biāo)明序列號和層面號 Ser Image 高約為厘米 Ser Image 信號及強(qiáng)化特點(diǎn) 例如 鼻咽頂后側(cè)壁增厚 以左 右側(cè)為顯著 左 右 側(cè)壁 咽隱窩區(qū)粘膜不規(guī)則增厚形成不規(guī)則軟組織腫塊 T1WI FSE呈稍低信號 T2WI FSE fs 或PDWI FSE fs 呈高信號 增強(qiáng)后腫塊明顯強(qiáng)化 腫塊最大橫截面積約為cm cm Ser Image 高約cm Ser Image 原發(fā)灶向各個方向浸潤 向前 經(jīng)雙側(cè)后鼻孔 超過雙側(cè)上頜竇后緣連線累及鼻腔 鼻中隔 左 右 雙側(cè)鼻甲 翼突內(nèi)外板 T1WI FSE呈低信號或失脂肪信號 T2WI FSEfs或PDWI FSEfs呈高信號 向外側(cè) 突破 左 右 雙側(cè) 咽顱底筋膜累及咽旁間隙 咽鼓管軟骨部 累及翼內(nèi) 外肌 咬肌 顳肌 肌肉境界不清 累及下頜神經(jīng)周圍等顱神經(jīng) 向下 腫瘤超過第2頸椎下緣平面累及口咽 超過第3頸椎下緣平面累及喉咽 侵犯軟腭 硬腭 腭扁桃體 向上 侵犯顱底 左 右 雙側(cè) 蝶骨 蝶骨大翼 翼突 斜坡 巖尖 枕骨基地部 呈T1低信號T2高信號灶 增強(qiáng)后見強(qiáng)化 累及顳下極 向后上 累及腦膜 腦膜呈不規(guī)則局限性 彌漫性增厚 增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化 T1WI FSE呈低等信號 PDWI FSE fs 呈高信號 增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯 累及頸靜脈孔 向后 累及 左 右 雙側(cè) 咽后間隙脂肪信號消失 椎前軟組織 椎前間隙 頭長肌 頸長肌 第一頸椎骨質(zhì)及其周圍 椎管內(nèi) 腮腺 脂肪信