2007年ACCAHA非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心血管評估與治療指南解讀.ppt

2007年acc aha非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心血管評估與治療指南解讀 徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院劉金東 2 概述 全球最權(quán)威發(fā)布機構(gòu)1980年起 美國心臟病學(xué)會 acc 和美國心臟學(xué)會 aha 共同制定并發(fā)布了若干關(guān)于心血管疾病診療指南關(guān)于圍術(shù)期心血管評估與治療指南1996年第一次發(fā)布2002年修訂版2007年修訂版 3 概述 指南的編寫編寫委員會 writingcommittee 作為一個獨立的機構(gòu)重點評估涉及指南準(zhǔn)確性的資料 為指南提供依據(jù)特別工作組 taskforce 對指南進行完善補充 更新修訂以報告形式發(fā)布指南總結(jié)報告制定指南 4 概述 2007年9月 美國心臟病學(xué)會 acc 和美國心臟學(xué)會 aha 在其各自的網(wǎng)站上 于第一時間發(fā)布了關(guān)于2007年acc aha非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心血管評估與治療指南 10月在相關(guān)雜志上發(fā)布 美國心臟病學(xué)會雜志 jamcollcardiol 美國心臟學(xué)會雜志 circulation 美國麻醉學(xué)會雜志 anesthesiology anesht aanlg 于2008年3月登載了該指南 5 概述 指南的權(quán)威性與科學(xué)性指南中對某種評估措施進行推薦建議時 賦予了該項推薦的必要性類別 分為 類 以 類的類別最高 表示最為必要 依次類推 并同時提供證據(jù)等級 分為a b c 級 以a級的等次最高 表示可信度最高 6 概述 8 圍術(shù)期一般的評估 病史采集重點是鑒別嚴(yán)重的心血管癥狀吸煙史 飲酒史及相關(guān)疾病治療史目前病人的癥狀及機體功能儲備狀態(tài) 9 圍術(shù)期一般的評估 體格檢查和常規(guī)的實驗室檢查包括檢查生命體征 雙臂血壓 頸動脈搏動和雜音 頸靜脈壓和搏動 肺部聽診 心前區(qū)觸診和聽診 腹部觸診 以及四肢水腫和周圍血管的檢查 關(guān)于實驗室檢查指南特別強調(diào)貧血的檢查 貧血會增加心血管系統(tǒng)的應(yīng)激 加重心肌缺血 使心衰惡化 血細(xì)胞比容低于28 將增加前列腺手術(shù)或血管手術(shù)患者圍術(shù)期心肌缺血和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 10 圍術(shù)期一般的評估 心臟危險性分層高危中危低危 12 圍術(shù)期一般的評估 手術(shù)危險性分層高危中危低危 14 圍術(shù)期一般的評估 左心室功能的評估指南要求對不明原因的呼吸困難患者進行術(shù)前左心室功能的評估 iia類 證據(jù)等級 c級 對目前或早先出現(xiàn)過心衰 并伴有不斷惡化的呼吸困難或其他臨床癥狀改變的患者 如果在12個月內(nèi)沒進行過左心室功能的評估 那么應(yīng)該在術(shù)前進行左心室功能的評估 iia類 證據(jù)等級 c級 15 圍術(shù)期一般的評估 左心室功能的評估杜克活動狀態(tài)指數(shù) thedukeactivitystatusindex 優(yōu)秀 大于10mets 良好 7到10個mets 中等 4到7個mets 差 低于4個mets 17 圍術(shù)期一般的評估 左心室功能的評估非侵襲性應(yīng)激實驗進行血管手術(shù) 存在3個或3個以上的危險因素或機體處于低功能儲備狀態(tài) 小于4個代謝當(dāng)量 mets iia類 證據(jù)等級 b 接受中等風(fēng)險手術(shù) 存在1到2個危險因素 并且機體處于低功能儲備狀態(tài) 小于4個mets iib類 證據(jù)等級 b 18 圍術(shù)期一般的評估 左心室功能的評估非侵襲性應(yīng)激實驗接受血管手術(shù) 術(shù)前存在1到2個危險因素 但機體處于良好的功能儲備狀態(tài) 大于或等于4個mets iib類 證據(jù)等級 b 對于接受中等風(fēng)險的非心臟手術(shù)的患者 如果其沒有危險因素 那么應(yīng)激實驗對該患者無益處 iii類 證據(jù)等級 c 非侵襲性應(yīng)激實驗對接受低風(fēng)險非心臟手術(shù)的患者也沒有益處 iii類 證據(jù)等級 c 19 圍術(shù)期一般的評估 圍術(shù)期心血管功能評估的分段法第一步 主要考慮該非心臟手術(shù)的緊迫性 第二步 主要考慮患者是否伴有1個或以上的臨床高危因素或活動性心臟病 第三步 主要考慮患者是否接受低風(fēng)險手術(shù) 20 圍術(shù)期一般的評估 圍術(shù)期心血管功能評估的分段法第四步 主要考慮患者是否具有良好的功能儲備 有沒有臨床癥狀 第五步 主要考慮在患者的功能儲備狀況很差的情況下 則要進一步評估患者活動的臨床危險因素 第四步 可以在控制心率的前提下進行擇期手術(shù)或考慮進一步進行非侵襲性的檢查 接受擇期手術(shù) 如果要改變治療策略術(shù)前要進一步檢查 否 22 圍術(shù)期特殊疾病的評估與處理 冠心病高血壓瓣膜病 23 冠心病 冠心病對于已知的冠心病患者關(guān)鍵問題是 有多少心肌處于危險的狀態(tài)之下 廣泛者心臟事件增加6 5倍 心肌缺血的閾值是多少 產(chǎn)生心肌缺血的應(yīng)激的量 以三數(shù)據(jù)乘積 tripleproduct 表示 即發(fā)生心肌缺血時的心率 平均動脈血壓 或收縮壓 心肌收縮射血時間 患者的心室功能怎樣 ef 35 患者是否接受了最佳的醫(yī)學(xué)治療 26 冠心病 冠心病高危因素 以不穩(wěn)定心絞痛為典型 心肌梗死時間 6周 尤其是心梗發(fā)生在7天以內(nèi) 急性心梗 或者發(fā)生在7天到1個月 近期心梗 心絞痛分級 級 癥狀 嚴(yán)重程度 心肌梗死后仍有缺血發(fā)作 心肌缺血發(fā)作伴心力衰竭 心肌缺血發(fā)作伴惡性心律失常 cabg或ptca 6周 27 冠心病 冠脈血管血運重建指南給出i類a級的推薦是 明顯的左冠狀動脈主干狹窄 伴隨穩(wěn)定型心絞痛 穩(wěn)定型心絞痛 存在3條血管疾病 穩(wěn)定型心絞痛的患者 存在2條血管疾病 同時伴有明顯的左前降支的狹窄 以及射血分?jǐn)?shù)低于0 5或應(yīng)激實驗證實存在心肌缺血 伴有高風(fēng)險的不穩(wěn)定型心絞痛或非st段抬高的心肌梗塞 急性st段抬高的心肌梗塞 28 冠心病 術(shù)前經(jīng)皮冠狀動脈介入 pci 不放支架的pci在球囊血管成形術(shù)后8周再進行非心臟手術(shù) 將增加血管成形術(shù)部位再狹窄的機會 同時理論上也將增加圍術(shù)期心肌缺血或心梗的幾率 在球囊血管成形術(shù)后2到4周進行擇期手術(shù) 這樣可以留出足夠的時間使血管成形部位的創(chuàng)傷愈合完全 29 冠心病 術(shù)前pci裸露的冠狀血管支架裸露的金屬支架通常在支架植入的頭2周內(nèi)容易形成血栓 而在支架植入4周發(fā)生內(nèi)皮化以后很少出現(xiàn)血栓 低于0 1 因此 抗凝藥 噻氯匹啶 阿司匹林 在支架置入后要服用4周 推薦擇期手術(shù)推遲到支架植入后的4到6周后進行 但不要超過12周 那時再狹窄也會發(fā)生 30 冠心病 術(shù)前pci藥物洗脫支架對于藥物洗脫支架植入的患者 如果其隨后要接受的治療必需要停用噻氯匹啶 那么阿司匹林必需堅持使用 而且要盡快的恢復(fù)噻氯匹啶的應(yīng)用 因為考慮到遲發(fā)性血栓形成的可能 高血壓 33 高血壓 對于3級高血壓的患者 收縮壓 180mmhg 舒張壓 110mmhg 應(yīng)該權(quán)衡推遲手術(shù)接受抗高血壓治療的利弊 通過靜脈應(yīng)用藥物 可以在一段時間內(nèi)將控制血壓 對舒張壓在110到130mmhg的患者 以及之前沒有心梗史 不穩(wěn)定型或嚴(yán)重的心絞痛 腎衰 妊娠導(dǎo)致的高血壓 左心室肥大 冠狀動脈重建 主動脈狹窄 心律失常 傳導(dǎo)阻滯以及中風(fēng)的患者 沒有證據(jù)顯示推遲其擇期手術(shù)的益處 34 瓣膜病 主動脈瓣狹窄通常要推遲或取消擇期的非心臟手術(shù) 要求在擇期手術(shù)前接受主動脈瓣的置換術(shù) 急診手術(shù)除外 如果主動脈瓣的狹窄嚴(yán)重 但無臨床癥狀 如果近年來沒有評估瓣膜的功能 那么要推遲或取消擇期手術(shù) 如果患者不適合做瓣膜置換術(shù) 可以接受經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù) 從而為血流動力學(xué)不穩(wěn)定的主動脈瓣嚴(yán)重狹窄的患者創(chuàng)造實施非心臟手術(shù)的機會 二尖瓣狹窄會增加心衰的危險性 然而 并不推薦在非心臟手術(shù)前糾正二尖瓣狹窄 除非二尖瓣狹窄的糾正能延長存活時間 預(yù)防與非心臟手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥 當(dāng)狹窄嚴(yán)重時 患者在接受高風(fēng)險非心臟手術(shù)前最好進行球囊二尖瓣成形術(shù)或開放的二尖瓣置換術(shù) 35 圍術(shù)期的治療 圍術(shù)期 受體阻斷劑的治療目前的研究表明 受體阻斷劑能降低圍術(shù)期心肌缺血的風(fēng)險 同時降低冠心病患者心肌梗塞以及死亡的風(fēng)險 37 圍術(shù)期的治療 圍術(shù)期他汀類的治療越來越多的證據(jù)顯示了在非心臟手術(shù)中應(yīng)用他汀類藥物的心臟保護作用 2受體激動劑在血管手術(shù)中 2受體激動劑能降低死亡率和心梗的發(fā)生率 圍術(shù)期鈣通道阻滯劑的應(yīng)用鈣通道阻滯劑能明顯的降低心肌缺血和室上性心動過速的風(fēng)險 同時還能明顯的降低心梗的發(fā)生率和死亡率 38 圍術(shù)期的治療 圍術(shù)期硝酸甘油預(yù)防性應(yīng)用對高風(fēng)險的患者 在非心臟手術(shù)的圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用硝酸甘油來防止心肌缺血和心臟病發(fā)病率 其有效性還不明確圍術(shù)期血糖的控制對于存在心肌缺血高風(fēng)險患者 或接受血管或其他非心臟手術(shù)并且術(shù)后計劃送入icu的患者 如果他們患有糖尿病或急性高血糖癥 那么在術(shù)中要求控制血糖濃度 39 麻醉的考慮和圍術(shù)期的管理 圍術(shù)期的管理對心臟病患者的麻醉管理包括應(yīng)用特異性的麻醉藥 或麻醉技術(shù) 如全身麻醉 區(qū)域麻醉或麻醉檢測等 沒有研究表明常規(guī)應(yīng)用下列技術(shù)會導(dǎo)致預(yù)后的改變 肺動脈導(dǎo)管的置入 st段的監(jiān)測 經(jīng)食道超聲心