住院病歷(范文)

住院病歷住院病歷 范文范文 入院記錄姓名方 性別男年齡52婚姻已婚民族漢籍貫廣西合浦出 生地廣西合浦戶(hù)籍所在地廣西北海市合浦縣職業(yè)個(gè)體單位無(wú)電話(huà)身 份證號(hào)碼住址廣西北海市合浦縣入院日期xx年6月17日病史陳述者患 者本人主訴反復(fù)便血10年余 現(xiàn)病史xx年無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)便后滴血 每次便后滴血量約2ml 進(jìn)食煎炸食物后 便血加重 每次便血持續(xù)2 5天不等 期間無(wú)發(fā)熱 頭暈 乏力 無(wú)泛酸 噯氣 無(wú)腹痛 腹脹 無(wú)胸悶 氣短 無(wú)心慌 心悸 此后便血停止 停止間歇期長(zhǎng)短 不規(guī)律 無(wú)論有無(wú)便血 一般都是餐后有便意 每日解便3次 每次約300g 成型 顏色正常 xx年12月底到靈山中醫(yī)院體檢 查出內(nèi)痔 診斷過(guò)程不詳 未接 受醫(yī)院治療 自行用痔瘡膏 具體藥名不詳 便血癥狀消失 xx年6月3日因再次便血到靈山中醫(yī)院就診 行腸鏡檢查見(jiàn)乙狀結(jié)腸 距肛門(mén)約22cm處有一菜花樣生長(zhǎng)腫物 大小約2 0 2 0cm 可見(jiàn)自 發(fā)性出血 邊境欠清 鉗取腫物組織6塊送靈山縣人民醫(yī)院做病理活 檢 靈山縣人民醫(yī)院病理診斷為 乙狀結(jié)腸 符合腺瘤改變 疑 癌 未接受靈山縣中醫(yī)院治療 于xx年6月17日到我院就診 門(mén)診擬 反復(fù)便血10年余 收住我科病 房進(jìn)一步診治 近半年來(lái)出汗多 精神可 食欲可 睡眠稍差 小便正常 體重減 輕6kg 既往史平素健康狀況良好 偶有頭痛 癥狀輕 未予治療 休息后即自行消失 91年曾得過(guò)肺結(jié)核 服用利福平及其他兩種藥物 具體不詳 半 年治愈 至今無(wú)復(fù)發(fā) 無(wú)外傷 手術(shù) 輸血及藥物過(guò)敏史 系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)91年患過(guò)肺結(jié)核 已治愈 無(wú)慢性咳嗽 咯血 胸痛及呼吸困難史 循環(huán)系統(tǒng)無(wú)反復(fù)水腫 暈厥 心前區(qū)疼痛 心慌 心悸 氣促及高 血壓病史 消化系統(tǒng)無(wú)反酸 噯氣 腹脹及與飲食有無(wú)關(guān)的腹部規(guī)律疼痛史 也無(wú)黃疸 嘔血史 10年前無(wú)便血史 泌尿生殖系統(tǒng)無(wú)多尿 血尿 水腫 尿頻 尿急 尿痛及外生殖器 潰瘍史 造血系統(tǒng)無(wú)蒼白 鼻及牙齦出血 皮膚紫癜病史 內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝無(wú)視力障礙 性格改變 食欲異常 體重異常改 變 煩渴 多飲等病史 神經(jīng)精神系統(tǒng)記憶力可 偶有頭痛 無(wú)意識(shí)障礙 抽搐及癱瘓病史 肌肉骨骼系統(tǒng) 無(wú)關(guān)節(jié)疼痛 骨折 脫位 肌肉萎縮及運(yùn)動(dòng)障礙等 病史 個(gè)人史出生于合浦 初中畢業(yè)后在五金工廠(chǎng)做工人 下崗后改賣(mài)皮 帶皮鞋等皮具營(yíng)生至今有7年 家庭經(jīng)濟(jì)尚可 居住條件一般 未到過(guò)流行病疫區(qū) 有食用過(guò)魚(yú)生 一兩次 日常吸煙 飲酒少量 好食葷腥 少食青菜 否認(rèn)冶游及性病史 婚姻史25歲結(jié)婚 配偶健康 夫妻關(guān)系和睦 生育史育有一子 家族史父于1976年因肌肉萎縮病逝 母健在 有兩個(gè)姐姐均故 一個(gè)因心肌梗死病逝 另一個(gè)原因不明 育有一子 身體健康 家族中否認(rèn)有類(lèi)似本病患者 也無(wú)傳染病及遺傳病史 體格檢查體溫37 4 脈搏 74次 min 呼吸22次 min 血壓118 7 8mmHg一般狀況發(fā)育正常 營(yíng)養(yǎng)良好 正力體型 意識(shí)清楚 答話(huà)邏 輯清晰 反應(yīng)敏銳 精神良好 正常面容 檢查合作 皮膚黏膜全身膚色正常 無(wú)皮下結(jié)節(jié) 皮疹 無(wú)皮下出血點(diǎn) 皮膚 濕潤(rùn) 彈性漸弱 無(wú)蜘蛛痣 瘢痕 潰瘍 毛發(fā)分布正常 淋巴結(jié)淺部淋巴結(jié)未觸及 頭部及其器官頭顱正常大小無(wú)畸形 無(wú)外傷及疤痕 頭發(fā)以剃 無(wú)法觀察 眼外形未見(jiàn)異常 眉毛無(wú)脫落 無(wú)倒睫 雙眼瞼無(wú)下垂 眼球無(wú)突出或凹陷 運(yùn)動(dòng)自如 無(wú)震顫及斜視 鞏膜無(wú)黃染 角膜透明 無(wú)白斑及潰瘍 兩側(cè)瞳孔等大等圓 視力正常 耳耳廓外形無(wú)異常 外耳道未見(jiàn)異常分泌物 聽(tīng)力粗測(cè)正常 鼻無(wú)畸形 鼻翼未見(jiàn)扇動(dòng) 鼻無(wú)阻塞 鼻前庭無(wú)分泌物 鼻中隔無(wú) 偏曲 口腔無(wú)口臭 皰疹 皸裂及口角糜爛 牙齦無(wú)溢膿及出血 舌體大小正常 舌質(zhì)紅 苔薄白 舌無(wú)震顫及偏斜 口腔黏膜無(wú)出血點(diǎn)及潰瘍 頸部對(duì)稱(chēng) 柔軟 無(wú)頸強(qiáng)直 無(wú)頸靜脈怒張 頸動(dòng)脈搏動(dòng)不可見(jiàn) 氣管居中 胸部胸廓兩側(cè)對(duì)稱(chēng) 無(wú)畸形 彈性正常 胸壁無(wú)靜脈曲張及壓痛 肋間隙無(wú)增寬或變窄 無(wú)膨隆或凹陷 肺臟視診呈腹式呼吸 呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱(chēng) 呼吸正常偏快 節(jié)律整 齊 觸診胸廓擴(kuò)張度兩側(cè)均等 兩側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng) 無(wú)增強(qiáng)或減弱 無(wú)胸膜 摩擦感 叩診兩肺叩診清音 無(wú)病理性濁音或?qū)嵰?肺下界及肺下界移動(dòng)度 未檢 聽(tīng)診兩肺呼吸音正常 無(wú)異常呼吸音 無(wú)干 濕啰音 心臟視診心尖搏動(dòng)在第五肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0 5cm 搏動(dòng)范圍直徑2 0c m 心前區(qū)無(wú)膨隆 觸診心尖搏動(dòng)位置同視診 搏動(dòng)規(guī)則 無(wú)震顫 無(wú)心包摩擦感 叩診心界大小如左 聽(tīng)診心率74次 min 心律規(guī)則 各聽(tīng)診區(qū)心音正 常 未聞及雜音 奔馬律及開(kāi)瓣音 未聞心包摩擦音 橈動(dòng)脈脈率74次 min 脈律規(guī)則 強(qiáng)弱一致 周?chē)軣o(wú)奇脈或水沖脈 腹部視診腹壁平坦 兩側(cè)對(duì)稱(chēng) 未見(jiàn)腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動(dòng)波 觸診腹壁柔軟 無(wú)壓痛 肝脾腎未檢 叩診未檢 聽(tīng)診腸鳴音5次 min 未聞及血管雜音 肛門(mén)及直腸未檢 外生殖器未檢 脊柱生理彎曲存在 無(wú)畸形 活動(dòng)不受限 四肢關(guān)節(jié)外形無(wú)畸形 無(wú)紅腫 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)自如 無(wú)杵狀指 趾 未見(jiàn)靜脈曲張 水腫及肌肉萎縮 神經(jīng)反射右 cm 肋間左 cm 3II33III4 54IV6V7 8左鎖骨中線(xiàn)距 前正中線(xiàn)9 5cm生理反射角膜反射 腹部反射均未見(jiàn)異常肱二頭肌反 射左右均正常肱三頭肌反射左右均正常膝反射左右均正常跟腱反射 左右均正常橈骨膜反射左右均正常病理反射 i 左 右 左 右 左 右 腦膜刺激征 左 右 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查血常規(guī)平均血小板體積7 73fl 淋巴18 3 尿 常規(guī)未見(jiàn)異常大便常規(guī)未見(jiàn)異常凝血四項(xiàng)未見(jiàn)異常肝腎功能總膽固 醇6 04mmol L 高密度脂蛋白膽固醇2 000mmol L 低密度脂蛋白膽 固醇3 500mmol L 載脂蛋白AI1 650g L 脂蛋白 a 0 474g L 同 型半胱氨酸11 7 mol L 病歷摘要方 男 52歲 個(gè)體 因便血10年余 于xx年6月17日入院 xx年無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)便后滴血 每次便血持續(xù)2 5天不等 停止間歇期長(zhǎng)短不規(guī)律 患者于xx年6月3日因便血到靈山中醫(yī)院就診 診斷為 乙狀結(jié)腸 符合腺瘤改變 疑癌 為進(jìn)一步確診和治療 于xx年6月17日入 我院 1991年曾患肺結(jié)核 經(jīng)治療預(yù)后良好 無(wú)外傷 手術(shù)史及藥物過(guò)敏 史 其父因肌肉萎縮病故 一姐死于心肌梗死 T37 4 P74次 min R22次 min BP118 78mmHg 總膽固醇6 04mmol L 高密度脂蛋白