ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程.doc

ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、適用對(duì)象：第一診斷為ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21）二、診斷依據(jù)：根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年1月第1版）等國(guó)內(nèi)、外治療指南1. 持續(xù)劇烈胸痛30分，不緩解（NIG）； 2. 相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高0.1mv ；3. 心肌血清生化標(biāo)記物（肌酸激酶CK.CK同功酶MB，心臟特異的肌鈣蛋白和肌紅蛋白）升高。三、選擇治療方案的依據(jù)：根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年1月第1版）等國(guó)內(nèi)、外治療指南1. 直接PCI；2. 靜脈溶栓治療；3. 一般治療；4. 征得患者及家屬的同意。四、再灌治療目標(biāo)：1. 急診PCl目標(biāo)：從急診室到血管開(kāi)通（door-to ballon time）90分鐘；2. 溶栓目標(biāo)：從急診室到溶栓治療開(kāi)始（door-to needle time）30分鐘。五、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-10 天六、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1. 第一診斷必須符合急性ST段抬高心肌梗塞ICD10：I21疾病編碼；2. 除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等同時(shí)存在合并癥.并發(fā)癥者；3. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。七、術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0 天 所必須的檢查項(xiàng)目：1. ECG；2. 心電監(jiān)護(hù)；3. 血常規(guī)+血型；4. 凝血五項(xiàng)；5. 心肌血清生化標(biāo)記物；6. 肝、腎功能、離子、血糖；7. D-Dimer；8. 感染篩查血樣采集（甲、乙、丙型肝炎、HIV、梅毒）。根據(jù)患者具體情況可查：1. 血脂、BNP、UCG；2. 尿、便常規(guī)+OB、酮體；3. 血?dú)夥治觯? X-ray（胸片）；5. 心功能及心肌缺血評(píng)估。八、選擇用藥：抗血小板藥物、抗凝藥物（TPb a 受體拮抗劑）九、手術(shù)時(shí)間：為AMI起病24小時(shí)內(nèi)1麻醉方式：局部麻醉； 2手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架； 3術(shù)中用藥：抗血栓藥、血管活性藥、抗心律失常藥； 4住院術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：血生化全項(xiàng)、心臟超聲心動(dòng)圖、胸片、心肌血清生化標(biāo)記物、血?dú)夥治?、BNP、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、BPC聚集率、凝血功能、CRP、D-Dimer、凝血功能。十、術(shù)后住院恢復(fù) 7 -10 天出院標(biāo)準(zhǔn)：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1. 生命體征平穩(wěn)； 2. 血?jiǎng)恿W(xué)穩(wěn)定； 3. 心電穩(wěn)定。十一、有無(wú)變異及原因分析：1. 冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠脈搭橋；2. 等待二次PCI；3. 病情重不能出CCU；4. 等待擇期CABG；5. 患者拒絕出院。注：適用于STEMI發(fā)病12hrs，擇期PCI患者不適用本流程急性心肌梗死臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）ICD10：I21 患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 7-10 天發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 到達(dá)急診科時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分日期到達(dá)急診科（010分鐘）到達(dá)急診科（030分鐘）到達(dá)急診科（060分鐘）主要診療活動(dòng) 完成詢問(wèn)缺血性胸痛史與體 格檢查（參見(jiàn)急性心肌梗死診斷與常規(guī)治療須知） 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7-V9、V3R-V5R） 評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖 明確診斷，立即口服阿斯匹林，有禁忌用氯吡格雷 開(kāi)始“常規(guī)治療”（參見(jiàn)急性心肌梗死診斷與常規(guī)治療須知）注意：急性心肌梗死“常規(guī)治療”應(yīng)與其診斷同時(shí)進(jìn)行1. 請(qǐng)心血管內(nèi)科二線醫(yī)師會(huì)診2. 心血管內(nèi)科二線醫(yī)師會(huì)診（心血管內(nèi)科二線醫(yī)師須在接到通知的10分鐘內(nèi)到達(dá)急診科）3. 迅速評(píng)估“溶栓治療”、“直接PCI治療”或“保守治療”的適應(yīng)癥和禁忌癥（參見(jiàn)急性心肌梗死“溶栓治療須知”、“直接PCI治療須知”）4. 確定治療方案5. 對(duì)準(zhǔn)備進(jìn)行開(kāi)始“溶栓治療”，盡快將病人進(jìn)入CCU繼續(xù)治療 對(duì)準(zhǔn)備進(jìn)行“直接PCI”治療的患者： 向患者及其家屬交待病情和治療措施 簽署“手術(shù)知情同意書(shū)” 開(kāi)始“直接PCI”治療 手術(shù)后將病人轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖 血清心肌標(biāo)志物測(cè)定 血常規(guī)+血型+血脂+血糖+血沉+電解質(zhì) 尿常規(guī)+鏡檢 凝血4項(xiàng) 急性心肌梗死“常規(guī)治療” （參見(jiàn)急性心肌梗死診斷與常規(guī)治療須知） 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 記24小時(shí)出入量 臥床、禁食 建立靜脈通道 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 吸氧 急性心肌梗死“常規(guī)治療” 急診“溶栓”治療（參見(jiàn)急性心肌梗死“溶栓”治療須知） 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 記24小時(shí)出入量 臥床 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 吸氧 急性心肌梗死“常規(guī)治療” 直接PCI治療護(hù)理服務(wù) 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作 靜脈取血 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 準(zhǔn)確記錄溶栓治療全過(guò)程（時(shí)間、病情變化）急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，具體原因：1.2.無(wú) 有，具體原因：1.2.無(wú) 有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名注：適用于STEMI發(fā)病12hrs，擇期PCI患者不適用本流程日期住院第一天（患者到達(dá)醫(yī)院-CCU24h）住院第二天（進(jìn)入CCU25-48h）住院第三天（進(jìn)入CCU49-72h）診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、心功能、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估 確定下一步診療方案 完成“首次病程紀(jì)錄” 完成“大病歷” 完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄 急性心肌梗死“常規(guī)治療” 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 預(yù)防與中心導(dǎo)管、呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管相關(guān)的感染 將“診療計(jì)劃書(shū)”交給患者 上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估 完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄 急性心肌梗死“常規(guī)治療” 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 預(yù)防與中心導(dǎo)管、呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管相關(guān)的感染 確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU （參見(jiàn)急性心肌梗死轉(zhuǎn)出CCU標(biāo)準(zhǔn)） 將可以轉(zhuǎn)出CCU的患者轉(zhuǎn)出CCU 上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估 完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄 急性心肌梗死“常規(guī)治療” 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 預(yù)防與中心導(dǎo)管、呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管相關(guān)的感染 確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU （參見(jiàn)急性心肌梗死轉(zhuǎn)出CCU標(biāo)準(zhǔn)） 將可以轉(zhuǎn)出CCU的患者轉(zhuǎn)出CCU醫(yī)囑 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 病危通知 特級(jí)護(hù)理 吸氧 臥床 床旁活動(dòng) 禁食、流食、半流食 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 心肌酶動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) HIV+TP 肝炎8項(xiàng) 床旁胸片 床旁超聲心動(dòng)圖 急性心肌梗死“常規(guī)治療” “直接PCI”、“溶栓”或“保守治療”后常規(guī)治療（參見(jiàn)相關(guān)治療須知） 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 級(jí)護(hù)理 臥床 床旁活動(dòng) 禁食 、流食 、半流食 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 急性心肌梗死“常規(guī)治療” “直接PCI”、“溶栓”或“保守治療”后常規(guī)治療（參見(jiàn)相關(guān)治療須知） 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 級(jí)護(hù)理 臥床 床旁活動(dòng) 禁食、流食、半流食 急性心肌梗死“常規(guī)治療” “直接PCI”、“溶栓”或“保守治療”后常規(guī)治療（參見(jiàn)相關(guān)治療須知）護(hù)理工作 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) 如果患者可以轉(zhuǎn)出CCU： 辦理轉(zhuǎn)出CCU事項(xiàng) 如果患者不能轉(zhuǎn)出CCU： 記錄原因病情變異記錄無(wú) 有，具體原因：1.2.無(wú) 有，具體原因：1.2.無(wú) 有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第四天（普通病房第一天）住院第五天至住院第六天（普通病房第二天至第三天）住院第七天（出院日）診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、心功能、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估 確定下一步治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄 急性心肌梗死“常規(guī)治療” 完成“轉(zhuǎn)科志” 完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄 上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估 確定患者是否可以出院 完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄 “直接PTCA”患者或“直接 PTCA+支架”患者術(shù)后治療 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥，預(yù)防與中心導(dǎo)管、呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管相關(guān)的感染如果患者可以出院： 通知出院處 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 將“出院紀(jì)錄”的副本交給患者 如果患者不能出院，請(qǐng)?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案。醫(yī)囑 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 級(jí)護(hù)理 臥床 床旁活動(dòng) 禁食、流食、半流食 急性心肌梗死“常規(guī)治療” “直接PCI”、“溶栓”或“保守治療”后常規(guī)治療（參見(jiàn)相關(guān)治療須知） 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 級(jí)護(hù)理 臥床 床旁活動(dòng) 禁食、流食、半流食 急性心肌梗死“常規(guī)治療” “直接PCI”、“溶栓”或“保守治療”后常規(guī)治療（參見(jiàn)相關(guān)治療須知）急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 級(jí)護(hù)理 臥床 床旁活動(dòng) 禁食、流食、半流食 急性心肌梗死“常規(guī)治療” “直接PCI”、“溶栓”或“保守治療”后常規(guī)治療（參見(jiàn)相關(guān)治療須知）護(hù)理工作 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)