妊娠生理.doc

第二章妊娠生理妊娠是胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程。卵子受精是妊娠的開始，胎兒及其附屬物自母體內(nèi)排出是妊娠的終止。由于受精的日期不易確定，臨床上是以末次月經(jīng)的第一天作為妊娠的開始。妊娠全過程共10個妊娠約（一個妊娠月為4周），即40周、280天。第一節(jié) 胚胎的形成一、受精精子與卵子相結合的過程為受精。卵子從卵巢排出后，經(jīng)輸卵管傘端進入壺腹部，與從陰道經(jīng)宮腔而達輸卵管的精子相遇而結合。受精后的卵子稱受精卵或孕卵。二、受精卵的發(fā)育、輸送與著床受精卵進行分裂的同時，借助輸卵管纖毛的擺動及平滑肌蠕動，逐漸向子宮腔移動，約在受精后第3天，分裂成由16個細胞組成的實心細胞團，稱桑椹胚。約在受精后第4天到達子宮腔，在子宮腔停留第34天后發(fā)育成囊胚（胚泡），囊胚侵入子宮內(nèi)膜并被埋于其中的過程稱 著床或植入。植入約68天起始，第1112天完成。植入部位多在子宮體上部的前壁或后壁。著床經(jīng)過定位、粘著和穿透三個階段。著床必備的條件是：透明帶消失，囊胚細胞滋養(yǎng)細胞分化出合體滋養(yǎng)細胞；囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育消失；孕婦體內(nèi)有足夠量的孕酮，子宮有一個極短的敏感期允許受精卵著床。第二節(jié) 胎兒附屬物胎兒附屬物是指胎兒以外的組織，包括胎盤、胎膜、臍帶和羊水。一、胎盤.胎盤的形成胎盤由底蛻膜、葉狀絨毛膜和羊膜構成。葉狀絨毛膜為構成胎盤的胎兒部分，是胎盤的主要部分。葉狀絨毛膜的絨毛有兩種。少數(shù)絨毛似樹根樣深扎于底蛻膜中，稱固定絨毛；大部分絨毛末端游離，稱游離絨毛。絨毛與絨毛之間的空隙稱為絨毛間隙。這些間隙與蛻膜血管相通 ，充滿著母血，絨毛即浸在間隙的母血之中。胎盤約在妊娠12周末形成。.胎盤的結構 妊娠足月的胎盤呈橢圓形，重500600g，約為足月胎兒體重的1/6,直徑1620cm，厚約2.5cm，中間厚，邊緣薄。胎盤分母體面與胎兒面。母體面與子宮壁緊貼，呈暗紅色，被許多淺溝分成1520個小葉；胎兒面覆有羊膜，光滑，呈灰白色。臍帶附著于胎兒面中央或稍偏，臍動、靜脈從臍帶附著點向四周呈放射狀分布，分支伸入胎盤各小葉，直達邊緣。.胎盤的血液循環(huán)流經(jīng)臍動脈的胎兒血液將胎兒代謝產(chǎn)物和二氧化碳運入胎盤的絨毛血管，胎血再從絨毛的毛細血管網(wǎng)流經(jīng)臍靜脈，將氧和營養(yǎng)物質(zhì)運回胎體。母血經(jīng)底蛻膜螺旋小動脈開口流入絨毛間隙內(nèi)，再經(jīng)蛻膜小靜脈開口流回母體循環(huán)中。絨毛血管內(nèi)的胎血與絨毛間隙中的母血并不直接相通，而是隔著絨毛中的血管壁、間質(zhì)和絨毛上皮細胞，主要靠滲透、擴散作用進行物質(zhì)交換。胎盤的功能氣體交換：胎兒通過胎盤與母體進行氣體交換，利用胎血與母血中氧與二氧化碳分壓差，以單純擴散方式進行交換，吸收氧而排出二氧化碳。供給營養(yǎng)：胎兒生長發(fā)育所需的營養(yǎng)物質(zhì)，如葡萄糖、氨基酸、脂肪酸、水、電解質(zhì)和水溶性維生素等，都由母體經(jīng)胎盤供給。排泄廢物：胎兒的代謝產(chǎn)物如尿素、尿酸、 肌酐等，均經(jīng)胎盤滲入母血而排出。防御功能：母體血液內(nèi)的免疫抗體能通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，使胎兒在出生后一段時間內(nèi)具有一定的免疫能力。胎盤能阻止母血中某些有害物質(zhì)進入胎兒血中，但這種屏障作用有限，體積微小的病毒及某些藥物可通過胎盤進入胎體。有些病原體如結核桿菌、瘧原蟲、弓形蟲、衣原體等可在胎盤形成病灶，破壞絨毛后進入胎兒血液中感染胎兒。合成功能：胎盤能合成多種激素和酶。蛋白類激素有人絨毛膜促性腺激素（）、人胎盤生乳素等；甾體類激素有雌激素、孕激素等；酶有縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等；還能合成前列腺素、多種神經(jīng)遞質(zhì)、多種細胞因子、生長因子。以下僅介紹其合成的激素： 人絨毛膜促性腺激素：由合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生。主要作用是使月經(jīng)黃體繼續(xù)發(fā)育成妊娠黃體，以維持妊娠。停經(jīng)35天左右即可從孕婦血或尿中檢出，至妊娠810周以后時達高峰，12周以后逐漸下降。至妊娠中晚，維持到分娩，產(chǎn)后期血清濃度僅為峰值的10%，維持到分娩，產(chǎn)后2周消失。雌激素：主要來自胎盤和卵巢。孕婦血中雌激素的量隨妊娠的進展而增加，產(chǎn)后突然下降。孕婦尿中有多種雌激素，主要是雌三醇（E3） ，至妊娠末期雌三醇值為非孕婦女的1000倍。對母體血、尿和羊水中雌三醇的含量測定是目前常用的檢查胎盤功能的方法。孕激素：主要來自胎盤和卵巢。隨著妊娠進展逐漸增高，與雌激素共同參與妊娠期母體各系統(tǒng)的生理變化。人胎盤生乳素（HPL）：由合體滋養(yǎng)細胞分泌，可以促進母體乳腺發(fā)育和胎兒生長。二、胎膜胎膜由包蛻膜、真蛻膜、平滑絨毛膜和羊膜組成。蛻膜受精卵植入分泌期的子宮內(nèi)膜后，子宮內(nèi)膜增厚成蛻膜。按蛻膜與孕卵及子宮壁的關系，將其分為底蛻膜、包蛻膜、真蛻膜三部分。孕卵著床處的蛻膜，位于孕卵與子宮肌層之間的為底蛻膜；覆蓋在孕卵上的為包蛻膜；除底蛻膜與包蛻膜之外，覆蓋子宮腔表面的蛻膜統(tǒng)稱為真蛻膜。妊娠早期，孕卵在子宮腔一側(cè)發(fā)育，包蛻膜與真蛻膜之間有空隙，至孕 12周后，由于胎兒逐漸長大，空隙消失，兩層有空隙，至孕蛻膜貼近而融合，形成胎膜的一部分，底蛻膜形成胎盤的一部分。.絨毛膜孕卵外層細胞稱滋養(yǎng)層。囊胚植入子宮內(nèi)膜以后，滋養(yǎng)層表面有許多毛狀突起稱絨毛，繼續(xù)發(fā)育，稱為絨毛膜。開始絨毛直接從蛻膜中吸收營養(yǎng)，以后與底蛻膜接觸的絨毛因血液供應豐富，絨毛呈樹枝狀反復分支稱為葉狀絨毛膜，是構成胎盤的主要部分。與包蛻膜接觸的絨毛，因血液供應不足，絨毛逐漸退化而變光滑，稱平滑絨毛膜，構成胎膜的一部分。羊膜羊膜即早期胚胎的羊膜囊壁，為半透明、無血管、富有韌性的薄膜，附著于絨毛膜內(nèi)面，與胎盤、臍帶的羊膜相連，具有轉(zhuǎn)運溶質(zhì)和水以維持羊水的平衡，產(chǎn)生血管活性肽、生長因子、細胞因子的功能。三、臍帶臍帶為連接胎兒與胎盤的紐帶，是由體蒂發(fā)展而來。外層為羊膜，內(nèi)有兩條管腔小、管壁厚的臍動脈，一條管腔大而管壁薄的臍靜脈。血管周圍充滿保護作用的膠樣結締組織，稱華通膠。臍帶長3060cm ，平均長約50cm，是母體與胎兒循環(huán)的通道，一旦受壓，血運受阻，可危及胎兒生命。四、羊水羊膜腔內(nèi)的液體稱為羊水。羊水可能來源于母體血漿的漏出液和胎兒尿液。羊水不是靜止的，而是經(jīng)常進行著交換。妊娠足月時，羊水量約800ml，呈弱堿性，略混 濁，內(nèi)含胎脂、毳毛、上皮細胞、激素和酶等。羊水的存在使胎兒在宮腔內(nèi)有一定的活動度，防止胎體畸形及胎肢粘連；減少母體對胎動的感覺；保護胎兒不受外來損傷；通過對羊水的檢查可監(jiān)測胎兒的成熟度、性別及某些遺傳性疾??；分娩時能傳導子宮收縮的壓力，形成前羊水囊，促使子宮頸口擴張；破膜后可潤滑產(chǎn)道。第三節(jié) 胎兒發(fā)育一、 胎兒發(fā)育特征描述胚 胎、胎兒發(fā)育的特征，以4周為一個孕齡單位。妊娠開始的8形成時期，稱為胚胎。從第9周起稱為胎兒，是各器官進一步發(fā)育成熟的時期。妊娠各周胎兒發(fā)育的特征如下：8周末：胚胎已初具人形，各內(nèi)臟器官的原基已形成，B 超檢查可見早期心臟形成及胎心搏動。12周末：胎兒身長約9cm，頭臂長約67cm，體重約14g。胎兒外生殖器已開始發(fā)育。16周末：胎兒身長約16cm，頭臂長約12cm，體重約110g。從外生殖器可確定胎兒性別。骨骼系統(tǒng)進一步發(fā)育，部分孕婦能自覺胎動。20周末：胎兒身長約20cm，體重約320g。臨床檢查可，體重約聽到胎心音。胎身有毳毛、胎脂。開始出現(xiàn)吞咽、排尿功能。24周末：胎兒身長約30cm ，體重約630g。內(nèi)臟器宮已發(fā)育齊全，皮下脂肪開始沉著，但皮膚仍呈皺縮狀。周末：胎兒身長約28周末：胎兒身長約35cm，體重約1000g。皮下脂肪不多。出生后能啼哭，可呼吸，但易患特發(fā)性呼吸窘迫綜合征，生活能力差，如加強護理可存活。32周末：胎兒身長約40cm，體重1700g。皮膚深紅，面部毳毛已脫落。出生后有一定生活能力，但仍需加強護理。36周末：胎兒身長約45cm，體重約2500g。皮下脂肪發(fā)育良好，毳毛明顯減少，指（趾）甲已達指（趾）端。出生后能啼哭及吸吮，生活能力良好。40周末：胎兒發(fā)育成熟，身長約50cm，體重3000g以上。女性陰唇發(fā)育良好，男性睪丸已下降。外觀體形豐滿，皮膚粉紅色，哭聲響亮，吸吮力強，生活能力強。二、胎頭結構及特點成熟胎兒的胎頭是胎體的最大部分，胎頭如能通過產(chǎn)道，胎兒其他部分即可順利通過。胎頭顱骨由七塊扁骨組成，即額骨、頂骨、顳骨各兩塊，枕骨一塊。顱骨之間的縫隙稱顱縫，兩額骨間為額縫，兩頂骨間為矢狀縫，頂骨與額骨間為冠狀縫，頂骨與枕骨間為人字縫。各顱縫會合處的空隙稱為囟門。矢狀縫、冠狀縫與額縫會合處的菱形區(qū)為前囟門（大囟門）；矢狀縫 與人字縫會合處的三角區(qū)為后囟門（小囟門）。臨床上檢查矢狀縫及前、后囟門的位置與骨盆的關系，可作為診斷胎方位的依據(jù)。胎頭徑線：雙頂徑：為兩頂骨隆突間的距離，平均9.3cm 枕下前囟徑：自前囟門中心至枕骨隆突下方的距離，平均9.5cm；枕額徑：自鼻根至枕骨隆突的距離，平均11.3cm；枕頦徑：自頦骨下方至后囟門頂部的距離，平均13.3cm。一、妊娠期母體的生理變化妊娠期由于胎兒生長發(fā)育的需要，母體各系統(tǒng)發(fā)生一系列適應性的變化。1.生殖系統(tǒng)子宮 1）子宮體：妊娠后，子宮明顯增大、變軟，肌細胞數(shù)目并不增多，但是子宮肌細胞肥大、伸長，胞漿內(nèi)充滿具有收縮活性的機動蛋白和肌漿蛋白，為臨產(chǎn)后子宮收縮提供物質(zhì)基礎。子宮底部在妊娠晚期增長速度最快，肌纖維最多，其次為子宮下段，宮頸部最少。孕12周后，增大的子宮超出盆腔；孕晚期子宮略向右旋，這與盆腔左側(cè)為乙狀結腸占據(jù)有關。非子宮與妊娠足月子宮比較：子宮大小由7cm5cm3cm增大至妊娠足月時的35cm22cm25cm；容量又5ml 增至約5000ml；重量由50g 增至約1000g。2）子宮峽部：非孕時長1cm，妊娠后隨子 宮增大逐漸伸展、拉長而變薄，妊娠后期形成子宮下段。臨產(chǎn)時 可伸展至710cm，成為軟產(chǎn)道的一部分。3）子宮頸：局部肥大、充血、變軟，呈紫藍色。黏液分泌量增多，形成較稠的黏液栓，可防止細菌侵入宮腔。輸卵管、卵巢：輸卵管充血、水腫、變長，系膜血管增多。卵巢略增大，妊娠期卵巢不排卵。一側(cè)卵巢可見妊娠黃 體，分泌雌、孕激素維持妊娠。妊娠10周后，其功能由胎盤取代，并開始萎縮。（3）外陰、陰道：外陰有色素沉著，組織松軟。陰道黏膜呈紫藍色，皺襞增多，伸展性增加；陰道分泌物增多，酸度增高。.乳房胎盤分泌的雌、孕激素可分別刺激乳腺管和乳腺泡增生，使乳房增大；垂體生乳素及胎盤生乳素也參與乳腺的發(fā)育完善，為泌乳作準備。乳頭和乳暈有明顯色素沉著，乳暈處有皮脂腺突起，稱蒙氏結節(jié)。孕末期，乳頭可擠出少許黃色乳汁，稱初乳。 .血液及循環(huán)系統(tǒng)妊 娠 期血容量增加，至3234周達高峰，增加40%45%，平均增加1450ml，維持此 水平至分娩。血漿增加多于紅細胞增加，血漿增加約1000ml，紅細胞增加約450ml，出現(xiàn)血液稀釋，因此呈現(xiàn)生理性貧血。妊娠期纖維蛋白原及凝血因子含量增高，使血液處于高凝狀態(tài)。妊娠后期白細胞可增加至（1015）109/L，血沉也增快，可達100mm/h。由于血容量及新陳代謝增加，心搏出量增加，因此心率加快，每分鐘可增加1015次。隨著子宮的增大使得膈肌上抬，心臟向左前上方移位，大血管扭曲，故在心尖區(qū)及肺動脈瓣區(qū)可聽到級柔和的吹風樣收縮期雜音。妊娠期收縮壓不發(fā)生改變，舒張壓因外周血管擴張、血液稀釋及胎盤形成動靜脈短路而輕度降低，使脈壓稍增大。隨著妊娠月份的增加，回流入下腔靜脈的血量增多，加之妊娠子宮的壓迫，下肢、外陰和直腸的靜脈壓升高，可出現(xiàn)下肢及外陰靜脈曲張或痔。孕婦長時間處于仰臥位時，妊娠子宮壓迫下腔靜脈，使回心血量和心排出量均減少而致血壓下降，稱仰臥位低血壓綜合征。.泌尿系統(tǒng)妊娠期腎血流量及腎小球濾過率比孕前增加，整個妊娠期維持高水平，腎血流量增加約35%，腎小球濾過率增加約流量增加約50%?？捎猩倭康鞍准疤菑哪蛑信懦?。輸尿管在孕激素作用下，張力減低，輕度擴張，蠕動減弱，尿液滯留，易導致感染，可發(fā)生腎盂腎炎。由于子宮右旋，右側(cè)輸尿管受壓，所以右側(cè)腎盂腎炎更為常見。增大的子宮或胎頭壓迫膀胱可引起尿頻。.呼吸系統(tǒng)妊娠期胸廓橫徑及前后徑加寬，周徑加大，膈肌上抬，孕婦耗氧量于妊娠中期增加10%20%，肺的通氣量約增加40%，有過度換氣現(xiàn)象，是動脈血氧分壓高于二氧化碳分壓，有利于供給孕婦及胎兒所需的氧氣。妊娠晚期因子宮增大，腹肌活動幅度減少，以胸式呼吸為主，氣體交換維持不變。呼吸道黏膜充血、水腫，局部抵抗力降低，易發(fā)生上呼吸道感染。.消化系統(tǒng)妊娠早期常出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退，妊娠期胃腸道平滑肌張力降低，腸蠕動減弱，胃排空時間延長，易發(fā)生腸脹氣或便秘。.內(nèi)分泌系統(tǒng)妊娠期腺垂體增大明顯，嗜酸細胞肥大、增多，形成妊娠細胞。在妊娠期由于妊娠黃體及胎盤分泌大量的雌、孕激素對下丘腦及腺垂體的負反饋作用，使促性腺激素分泌減少，導致卵巢無卵泡發(fā)育成熟，不排卵。垂體催乳素隨妊娠進展逐漸增加，至妊娠足月分娩前達高峰，為非孕期的10倍，有促進乳腺發(fā)育的作用，為產(chǎn)后泌乳做準備。甲狀腎上腺均有不同程度的增大，功能也增強。由于血液中游離的甲狀腺素及皮質(zhì)醇不多腺、故孕婦沒有甲狀腺、腎上腺功能亢進的表現(xiàn)。.新陳代謝妊娠中期以后，基礎代謝率增高，至 妊娠晚期可增高15%20% 。因受激素影響，可出現(xiàn)不同程度的水、鈉潴留。適當?shù)乃?、鈉潴留可滿足妊娠生理的需要。為了胎兒生長發(fā)育的需要，孕婦對糖、蛋白質(zhì)、脂肪的需求量大為增加。同時，由于胎兒生長需要大量鈣、磷和鐵等礦物質(zhì)，孕期應適量補充維生素D和鈣，并要補充外源鐵，以免 發(fā)生缺鐵性貧血。.皮膚妊娠期黑色素增多，面部、乳頭、乳暈、腹白線、外陰等處有色素沉著，于產(chǎn)后可自行消退。由于子宮增大，腹壁皮膚的皮下彈力纖維斷裂，呈現(xiàn)條狀，稱妊娠紋。初孕婦的妊娠紋呈紫紅或淡紅色，產(chǎn)后變成銀白色且永久不退。的妊娠紋呈紫紅或淡紅色，產(chǎn)后變成銀白色且永久不退。.骨骼、韌帶妊娠期骨質(zhì)一般無改變，如嚴重缺鈣可引起骨質(zhì)疏松和骨骼疼痛，妊娠后韌帶松弛，孕婦可感覺腰骶部及肢體疼痛不適