ICU常用藥物應(yīng)用.ppt

ICU常用藥物應(yīng)用 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU用藥特點(diǎn) 涉及面廣 種類多多途徑給藥 以靜脈為主隨機(jī)性大 常規(guī) 隨時給藥 高危藥品多病情嚴(yán)重 發(fā)生藥物不良反應(yīng)的機(jī)會大 ICU常用藥品種類 1 血管活性藥物 最常用 分為 兒茶酚胺類 擴(kuò)張血管類 硝酸酯類主要代表 多巴胺消心痛西地蘭多巴酚丁胺硝酸甘油米力農(nóng)2 抗心律失常 可達(dá)龍 心律平 利多卡因 鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜 肌松劑 嗎啡 杜冷丁 芬太尼 安定 力月西 丙泊酚 4 水電解質(zhì)平衡 營養(yǎng)支持藥 碳酸氫鈉 樂加 氨基酸 卡文5 抗凝藥物 普通肝素 低分子肝素 尿激酶6 脫水利尿 甘露醇 呋噻米7 其它 平喘類 氨茶堿 氨溴索激素 甲強(qiáng)龍 氫化可的松 地塞米松 血管活性藥物 血管收縮劑 血管擴(kuò)張劑 血壓 原理 收縮皮膚血管收縮粘膜血管收縮內(nèi)臟血管增加外周阻力保證重要生命器官的微循環(huán)血液灌注 原理 解除血管痙攣增加微循環(huán)灌注改善組織器官缺血缺氧及功能衰竭狀況 血管活性藥物 多巴酚丁胺 腎上腺素 烏拉地爾 硝酸甘油 多巴胺 去甲腎上腺素 血管活性藥 臨床上常將此類藥物用于改善血壓 改善心臟排出量和改善微循環(huán) 血管活性藥 血管加壓藥 正性肌力藥 血管擴(kuò)張劑 多巴酚丁胺 米力農(nóng) 洋地黃類 硝普鈉 硝酸甘油 酚妥拉明 烏拉地爾 多巴胺 腎上腺素 間羥胺 異丙腎 1 用法 小劑量 1 5 g kg min 作用于多巴胺受體 腎和腸系膜血管擴(kuò)張 利尿作用為主中劑量 5 10 g kg min 激動 1受體 正性肌力為主 部分利尿 升壓作用大劑量 10 20 g kg min 激動 受體 血管阻力增加 升壓作用 也有強(qiáng)心作用 2 配制 配置藥物總劑量 患者體重 kg 系數(shù) k 微泵注射 5 GS加至50ml 多巴胺 3倍體重 mgiv泵 1ml h 1 g kg min 靜脈點(diǎn)滴 5 GS250ml 多巴胺 1倍體重 mg 30ml h 2 g kg min 3 常用的藥物如血管活性藥物按給藥的劑量分為兩類 常數(shù) k 一類為3 二類為0 3 三類為0 03 一類 多巴胺 多巴酚丁胺 二類 硝普鈉 硝酸甘油 去甲腎上腺素 三類 立其丁 腎上腺素 異丙腎上腺素 1 多巴胺 20mg 2ml 起始量5ug kg min 5ml H維持量1 20ug kg min 1 20ml H極量20ug kg min 20ml H 小劑量 中劑量 大劑量 多巴胺應(yīng)用與觀察 多巴胺在堿性條件下藥效降低 向醫(yī)師了解使用藥物劑量的目的 糾正休克的同時 補(bǔ)充血容量 糾正酸中毒 小劑量 觀察病人的尿量情況 大劑量 觀察病人心功能不全的癥狀和體征 腎功能的變化 突然停藥可產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓 停用時應(yīng)逐漸遞減 對肢端循環(huán)不良的病人 須嚴(yán)密監(jiān)測 注意壞死及壞疽的可能 起始量5ug kg min 5ml H維持量2 5 10ug kg min 2 5 10ml H極量15ug kg min 15ml H 1 用法 2 5 10 g kg min 最大劑量20 g kg min 2 配制 靜注1 2min起效 緩慢滴注起效時間可延長至10min 靜注后10min達(dá)峰 半衰期極短2 4min 微泵注射 5 GS加至50ml 多巴酚丁胺 3倍體重mgiv泵 1ml h 1 g kg min 靜脈點(diǎn)滴 5 GS250ml 多巴酚丁胺 1倍體重 mg 30ml h 2 g kg min 護(hù)理注意事項 多巴酚丁胺主要是正性肌力作用 主要作用于心臟 不是升壓藥 多巴酚丁胺 20mg 2ml 1 使用時應(yīng)注意監(jiān)測心率 房顫病人禁用 2 劑量依賴性心律失常3 梗阻性肥厚性心肌病患者禁用4 心肌梗死患者慎用5 不與堿性溶液配6 24h更換 3 腎上腺素 2mg 1ml 藥理作用 對 受體和 受體具有興奮作用 其作用呈劑量依賴性 興奮心臟 心肌收縮力增強(qiáng) 傳導(dǎo)加速 心率加快 心排血量及心肌耗氧增加收縮血管 對小動脈及毛細(xì)血管作用強(qiáng) 對靜脈及大動脈作用弱 升壓的效果與使用劑量成正比擴(kuò)張支氣管 使粘膜血管收縮 消除哮喘時粘膜水腫而改善通氣常用劑量 0 1 2ug kg min配制 微泵注射 5 GS加至50ml 腎上腺素 0 3x體重 mgiv泵 1ml h 0 1 g kg min 靜脈點(diǎn)滴 5 GS500ml 腎上腺素10mg 15ml h 0 1 g kg min 心搏驟停 腎上腺素是心臟復(fù)蘇的常規(guī)搶救用藥 適用于任何原因?qū)е碌男姆误E停的搶救 受體激動引起冠狀血管擴(kuò)張 使冠脈灌注壓增加 而其血流再分布效應(yīng)保證了心肌和腦的優(yōu)先供血 可提高心臟復(fù)蘇成功率 但心臟復(fù)蘇時的最佳應(yīng)用劑量一直存有爭議 2015心肺復(fù)蘇指南 對于心律不可電擊 轉(zhuǎn)而接受腎上腺素治療的心臟驟?；颊?建議盡早使用腎上腺素 性質(zhì)不穩(wěn)定 接觸空氣或受日光照射 極易被氧化變質(zhì) 起始量1ml H去甲腎上腺素2mg 1ml維持量0 5 80ug min0 1 10ml H極量10ml H 激動腎上腺素能 受體 收縮血管 從而提升血壓用于 搶救休克 局部 消化道 止血用法 0 03 1 5ug kg min配制 微泵注射2mg ml 10 5 GS10ml濃度1mg ml1ml h 16 7ug min2mg 1ml 5 5 GS45ml濃度1ml h 3 3ug min5 GS 去甲腎上腺素呈酸堿兩性 在堿性條件下易氧化 生成醌類物質(zhì) 紅色的腎上腺素紅 再聚合成棕色的聚合物 雖然酸性條件下也易氧化 但相對堿性條件較穩(wěn)定 微酸性時穩(wěn)定性最好 因此去甲腎上腺素宜選用偏酸性的葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液配伍 去甲腎上腺素 使用時注意 為防止注射局部組織壞死 可用中心靜脈導(dǎo)管方法或選擇大靜脈給藥 注意血容量補(bǔ)充 根據(jù)中心靜脈壓 小劑量和低濃度給藥 不宜長時間持續(xù)用藥 以免血管劇烈收縮 加劇微循環(huán)障礙 血管活性藥物的護(hù)理 準(zhǔn)確 量化 嚴(yán)密監(jiān)測 準(zhǔn)確 量化 用藥目的明確 使用方法正確 不良反應(yīng)有數(shù) 用固定的模式精確用藥 嚴(yán)密監(jiān)測 整個用藥過程全面的觀察 血管活性藥物輸注中的注意事項 輸注中 阻塞報警可以被依賴么 不要過度依賴機(jī)器報警和信任機(jī)器精準(zhǔn)度 微泵輸注過程中 加強(qiáng)巡視 30分鐘巡視一次 密切觀察生命特征 輸液部位的情況 密切觀察微泵工作狀態(tài) 泵注速度的有效性 余量等情況 并及時處理報警 血管擴(kuò)張劑 根據(jù)藥物血流動力學(xué)分為 1 擴(kuò)張小動脈為主2 擴(kuò)張靜脈為主3 均衡擴(kuò)張小動脈和靜脈 尼莫通 尼莫地平 用于缺血性腦血管病 腦供血不足 蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦血管痙攣等 腦循環(huán)藥物 1 藥效學(xué)雙氫吡啶類鈣通道拮抗劑 可阻止Ca2 內(nèi)流而抑制血管平滑肌收縮 從而解除腦血管痙攣 對腦A作用遠(yuǎn)強(qiáng)于全身其它血管 2 配置方法10mg 50ml 0 2mg ml 單位 mg 24h 護(hù)理注意事項 與芬太尼合用注意嚴(yán)重的低血壓 避光輸注 輸注不宜過快 否則會出現(xiàn)顏面潮紅 頭疼 藥物過量 顏面潮紅 BP 明顯 心動過緩或過速 抗癲癇藥物 德巴金 丙戊酸鈉 主要用于癲癇單純或復(fù)雜性失神發(fā)作 肌痙攣發(fā)作和全身性強(qiáng)直 痙攣發(fā)作 有時對部分復(fù)雜性發(fā)作也有一定療效 半衰期大約8 20小時 需要快速達(dá)到有效血藥濃度并持續(xù)給藥時 以15mg kg劑量緩慢靜脈推注 持續(xù)至少5分鐘 然后以1mg kg hr的速度靜滴 使血漿丙戊酸濃度達(dá)到75mg l 并根據(jù)臨床情況調(diào)整靜滴速度一旦停止靜滴 需要立刻口服給藥 以補(bǔ)充有效成分 口服劑量可能用以前的劑量或調(diào)整后的劑量或遵醫(yī)囑 負(fù)荷量800mg 30min維持量50mg H 4ml H配置 NS32ml 400mg濃度50mg 4ml 抗心律失常藥物 胺碘酮 可達(dá)龍 150mg 3ml臨床應(yīng)用 各種室性 室上性心律失常 負(fù)荷量150mg 20min30min后可重復(fù)起始量8ml H 6小時維持量4 6ml H極量1 2g 24小時 胺碘酮150mg 4mlx4 5 GS34ml 12mg ml 記錄單位 mg 24h一日總量1200mg 靜脈滴注最好不超過3 4天 消化系統(tǒng)藥 洛賽克 奧美拉唑 注射用于消化道出血 應(yīng)激或非甾體類抗炎藥造成的急性胃粘膜損傷 全麻術(shù)后 昏迷患者 防止胃酸返流及吸入性肺炎 1 藥效學(xué)脂溶性質(zhì)子泵抑制劑 且為不可逆性 抑制胃蛋白酶分泌 2 配置方法40mg粉劑 0 9 NS100ml 0 4mg ml 換算公式 0 4mg h 1ml h記錄單位 mg h善寧 奧曲肽 為生長抑素的同系物 用于消化道出血 胰腺炎 胰腺損傷 術(shù)后胰漏 預(yù)防胰腺術(shù)后并發(fā)癥 緩解胃腸 胰腺內(nèi)分泌腫瘤引起的癥狀 1 藥效學(xué) 具有內(nèi)源性生長抑素作用 可抑制生長激素 GH 和其它內(nèi) 外分泌功能 還可選擇性減少門v及其側(cè)支循環(huán)的血流和壓力 減低胃底v的壓力 抑制和拮抗胰高血糖素的分泌而造成的內(nèi)臟血管擴(kuò)張 對全身血流影響小 抑制膽囊排空 抑制胰酶分泌 減輕胰臟損傷 抑制胃酸 胃泌素和胃蛋白酶分泌 抑制胃酸分泌 類似質(zhì)子泵抑制劑 改善胃腸道血供 促進(jìn)粘膜修復(fù) 抑制胃腸蠕動 增加對Na 和水的吸收 2 配置方法0 1mg ml按需配置記錄單位 mg 24h 利尿 脫水藥 呋塞米強(qiáng)效利尿藥 作用機(jī)制主要是抑制腎小管髓質(zhì)部及皮質(zhì)部Na Cl 的再吸收 因而尿中Na K 與水的排出量增加而利尿臨床上主要適宜于心 肝 腎性水腫 及腦水腫等成人肌注或靜注20 40mg 次 靜注2 5min生效 維持2 3h 不良反應(yīng)導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂 耳毒癥等甘露醇藥效學(xué) 滲透性利尿藥 在腎小管腔內(nèi)形成高滲透壓 妨礙腎小管對Na 水的再吸收 影響集合管對水的再吸收而利尿 擴(kuò)充血容量 增高有效濾過壓 提高腎小球濾過率而利尿臨床上治療腦水腫 青光眼 防治急性腎衰竭成人每次1 2g kg 每4 6h 1次 15 30min靜滴完 用藥后10min開始利尿 20min顱內(nèi)壓開始下降 作用持續(xù)6h 心功不全者慎用 長期大劑量應(yīng)用會引起腎小管損害和血尿 內(nèi)分泌 胰島素400U 10ml 藥效學(xué)注射部位與吸收速度 腹壁 前臂外側(cè) 股外側(cè)給藥方式與起效時間 皮下注射0 5 1h起效 2 5 4h達(dá)峰 持續(xù)5 7h t1 22h 靜脈注射10 30min起效 達(dá)峰 持續(xù)0 5 h t1 22h 用藥越大持續(xù)時間越長 2 配置方法20u 0 5ml 0 9 NS19 5ml換算 1u ml 3 護(hù)理注意事項Somogyi現(xiàn)象 糾正低血糖后血糖反應(yīng)性增高 低血糖 早期出現(xiàn)皮膚蒼白 冷汗 興奮 頭疼 顫抖等類似交感神經(jīng)興奮癥狀 繼而出現(xiàn)抑郁 注意力不集中 嗜睡 心動過速等 過敏反應(yīng) 局部癥狀和全身癥狀 小孩4 5個人按不住老人 高血壓患者 腦出血 怎么辦 原來鎮(zhèn)痛已是連小伙伴們都知道的秘密了 小學(xué)生的作業(yè) 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物 老一輩常常教導(dǎo)我們 痛咬咬牙忍忍就了 而在現(xiàn)代開放的社會和 以人為本 的今天 我們應(yīng)該把病人的疼痛反應(yīng)降到最低 我們應(yīng)該讓病人舒適的渡過最痛苦艱難的階段 要求鎮(zhèn)痛是人類的權(quán)利 現(xiàn)代鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物與技術(shù)醫(yī)學(xué) 神話 的水平 呼之即睡 喚之即醒 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強(qiáng)治療病房 ICU 患者基本治療中的地位焦慮 煩躁的后果 概述 Why 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點(diǎn) 起效快 劑量 效應(yīng)可預(yù)測 半衰期短 無蓄積 對呼吸循環(huán)抑制最小 代謝方式不依賴肝腎功能 抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測 停藥后能迅速恢復(fù) 價格低廉等 但目前尚無藥物能符合以上所有要求 目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征 疼痛 疼痛是因損傷或炎癥刺激 或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺 原發(fā)病 各種監(jiān)測 治療手段和長期間臥床制動 氣管插管 隱匿因素 焦慮 一種強(qiáng)烈的憂慮 不確定或恐懼狀態(tài) 其特征包括軀體癥狀 如心慌 出汗 和緊張感疼痛 鎮(zhèn)痛 對環(huán)境厭惡 對未來憂慮 對其安慰 完善環(huán)境 躁動 是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài) 或者說是一種伴隨掙扎動作的極度焦慮狀態(tài) 疼痛 失眠 插管 失去支配自身能力的恐懼感以及身體限制 約束帶 譫妄 是多種原因引起的一過性意識混亂狀態(tài) 臨床特征是短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認(rèn)知功能改變 診斷關(guān)鍵是意識清晰度下降或覺醒程度降低 改善人機(jī)順應(yīng)性 人機(jī)對抗 氣道壓高 呼吸頻率快等 睡眠障礙 睡眠障礙可能會延緩組織修復(fù) 減低細(xì)胞免疫功能 使得患者焦慮 抑郁或恐懼 甚至躁動 延緩疾病恢復(fù) 改善環(huán)境 非藥物療法 藥物治療 鄰床患者的搶救或去世 疼痛最常見 鎮(zhèn)痛仍不足 疼痛仍是ICU病人最常見不良主訴 并成為ICU患者的主要應(yīng)激因素對疼痛控制重視不足 ICU普遍存在 經(jīng)歷中到重度疼痛患者比例超過50 即使再認(rèn)知能力減弱的情況下 患者仍感受到疼痛法國一項針對機(jī)械通氣患者的大規(guī)模研究顯示 接受恰當(dāng)鎮(zhèn)痛比例低于25 評估 監(jiān)測 常規(guī) 有規(guī)律重復(fù)進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測1 病人主訴 重視 2 評分系統(tǒng) 鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的危險 過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成 鎮(zhèn)靜不足疼痛憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動過速低氧血癥高碳酸血癥 ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南 2013年 推薦靜脈 IV 阿片類藥物 opioids 做為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物 1C 當(dāng)根據(jù)相似的疼痛強(qiáng)度目標(biāo)調(diào)整藥物劑量時 現(xiàn)有的所有IV阿片類藥物療效相同 C 文獻(xiàn) 文獻(xiàn) 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛藥物的使用 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 RASS鎮(zhèn)靜程度評估表 RichmondAgitation SedationScale 分值描述定義7危險躁動試圖拔除各種導(dǎo)管 翻越床欄 攻擊醫(yī)護(hù)人員 拉拽氣管內(nèi)插管 在床上掙扎6非常躁動需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻 咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動 經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜 容易喚醒 服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡 語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令 但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng) 不能交流及服從指令 有自主運(yùn)動1不能喚醒對惡性刺激 無或僅有輕微反應(yīng) 不能交流及服從指令惡性刺激 指吸痰或用力按壓眼眶 胸骨或甲床5秒鐘 Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分 Sedation AgitationScale SAS 每日重新評估目標(biāo)滴定式及逐漸減量來維持目標(biāo)考慮每日喚醒高劑量治療超過1周逐漸減量并監(jiān)測是否發(fā)生撤藥綜合征 病人是否舒適或