五華縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理資料匯編.doc

五華縣中醫(yī)醫(yī)院感染管理委員會成員名單主 任：張欽祥副主任：李法輝 宋振湘 魏婷娟委 員：張學(xué)山 李堅強(qiáng) 李碧云 李友年 廖學(xué)輝 朱春梅 藍(lán)凱新 蔡仕偉 張金波 李文輝 李振軍 古丹婷 張繁疆 黃幼香 張大桂 劉苑崇 曾美良 鄧惠文 李引和 魏少文 曾菊香 張慶增 五華縣中醫(yī)醫(yī)院各科感染管理小組成員內(nèi)一區(qū) 內(nèi)二區(qū)組 長：李振軍 組 長：李文輝成 員：周麗梅 湯佛桂 張書杰 成 員；劉滿和 曾彩花 鐘海彬骨一區(qū) 骨二區(qū)組 長：劉苑崇 組 長：張大桂成 員：張麗云 張凱誠 吳秋婷 成 員：黃利梅 劉小清 兒 科 婦產(chǎn)科組 長：張金波 組 長：古丹婷成 員：葉綠梅 曾繁政 曾莉欣 成 員：古麗紅 薛 蓮 詹麗紅外 科 手術(shù)室組 長：張繁疆 組 長：曾美良成 員：李苑紅 賴偉堅 鐘秀紅 成 員：朱新文 彭彩炎 劉慈蘭急診科 門 診 組 長：蔡仕偉 組 長：藍(lán)凱新成 員：張惠紅 鐘洪思 鄧新梅 成 員：張慶增 魏加慶、溫育利 曾新輝 陳彩虹放射科 功能科組 長：陳志強(qiáng) 組 長：黃坤英成 員：鄧延坤 彭妮紅 鄭秀琴 成 員：曾愛雄 包蘇紅 甘永華檢驗(yàn)科 供應(yīng)室組 長：黃幼香 組 長：曾菊香成 員：周運(yùn)紅 陳碧容 成 員：陳茂青胃鏡室 藥劑科：組 長：魏少文 組 長：李友年成 員：張偉明 溫素珍 廖紅蘭 成 員：李惠純 李建詢 張偉洪五華縣中醫(yī)醫(yī)院二一二年五月一日五華縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法、消毒管理辦法、一次性醫(yī)療用品處理辦法以及廣東省醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)定。二、醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)、分別負(fù)責(zé)院內(nèi)感染監(jiān)控工作、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實(shí)施方案、措施、對策、效果評價和登記報告制度并認(rèn)真履行職責(zé)。三、院感科負(fù)責(zé)院內(nèi)感染管理情況監(jiān)測，定期或不定期深入科室了解情況，分析評價醫(yī)院感染病例報告資料，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)的措施、減少各種感染危險因素，降低醫(yī)院感染發(fā)病率，將控制在8%以內(nèi)。四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報率調(diào)查，督促各科做好登記和報告院內(nèi)感染病例工作，使漏報率小于20%。五、建立醫(yī)院感染培訓(xùn)制度，定期對醫(yī)院干部職工進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)和宣傳教育，并定期考核和評價。六、健全臨床抗感染藥物使用的管理，相關(guān)部門定期或不定期對抗感染藥物使用的檢查指導(dǎo)。七、加強(qiáng)對一次性醫(yī)療用品的采購、發(fā)放、使用和回收消毀的管理，并進(jìn)行監(jiān)督檢查。八、定期對全院消毒隔離和消毒滅菌效果檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，確保消毒滅菌質(zhì)量。九、對發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時應(yīng)及時報告，積極采取有效的控制措施，防止進(jìn)一步擴(kuò)散，盡力降低病人和醫(yī)院的損失。五華縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理組織方案 醫(yī)院感染管理是當(dāng)前醫(yī)院管理的重要組成部分，涉及醫(yī)院的各臨床科室和管理部門。因此，醫(yī)院必須建立完善的管理組織體系，明確職責(zé)、相互配合，才能把醫(yī)院感染管理工作做好。根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法和二級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際制定本方案：一、醫(yī)院感染管理組織按照二級醫(yī)院感染管理要求，醫(yī)院成立了醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科，建立主管院長醫(yī)院感染管理科臨床科室醫(yī)院感染管理小組的三級管理體制，并制訂了每季度一次的醫(yī)院感染管理委員會例會制。二、醫(yī)院感染管理組織人員構(gòu)成及職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其它有關(guān)部門的負(fù)責(zé)人組成。1、醫(yī)院感染管理委員會名單：主 任：張欽祥副主任：李法輝 宋振湘 魏婷娟委 員：張學(xué)山 李堅強(qiáng) 李碧云 李友年 廖學(xué)輝 朱春梅 藍(lán)凱新 蔡仕偉 張金波李文輝 李振軍 古丹婷 張繁疆 黃幼香 張大桂 劉苑崇 曾美良 鄧惠文 李引和 魏少文 曾菊香 張慶增 辦公室主任：宋振湘2、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)是：（1）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；（2）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；（3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價；（4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險因素以及采取干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；（5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案；（6）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；（7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的意見；（8）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）、醫(yī)院感染管理部門按照醫(yī)院感染管理辦法的規(guī)定，我院應(yīng)設(shè)立醫(yī)院感染管理工作專職人員及部門，結(jié)合本院實(shí)際情況，設(shè)立醫(yī)院感染管理科由宋振湘同志擔(dān)任該科主任負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作，也即是醫(yī)院感染管理的日常工作。其主要職責(zé)是：（1）對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；（2）對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)工作實(shí)施；（3）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報告；（4）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；（5）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；（6）對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；（7）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；（8）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；（9）參與抗菌藥物臨床 應(yīng)用的管理工作；（10）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；（11）組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；（12）完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其它工作。（三）、臨床科室醫(yī)院感染管理小組 臨床科室的醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。1、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。（2）對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染散發(fā)、流行、暴發(fā)時，應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。（3）監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。（4）組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。（5）督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。（6）做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。2、科主任及兼職醫(yī)生職責(zé)：（1）、監(jiān)督本科醫(yī)院感染病例有無漏報，每月一次抽查出院病歷漏報情況。（2）、監(jiān)督和檢查本病房醫(yī)師無菌技術(shù)和抗菌藥物合理使用情況。( 3 )、對疑似或確診醫(yī)院感染病例，督促管床醫(yī)生及時填表上報，并留取標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。(4)、根據(jù)院方規(guī)定完成各種醫(yī)院感染監(jiān)測資料的上報工作。3、護(hù)士長兼職護(hù)士職責(zé)：(1)、監(jiān)督本病房醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作常規(guī)等的落實(shí)情況。(2)、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人的隔離消毒管理情況。(3)、做好高危易感人群的保護(hù)性隔離。(4)、監(jiān)督和檢查病房配制和使用消毒藥械情況及一次性醫(yī)療用品使用和處理情況。(5)、監(jiān)督本科工人清潔消毒情況。(6)、負(fù)責(zé)對本科病人有關(guān)醫(yī)院感染知識宣傳，并組織科內(nèi)人員醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)。4、各臨床科室醫(yī)院感染管理小組成員名單：內(nèi)一區(qū) 內(nèi)二區(qū)組 長：李振軍 組 長：李文輝成 員：周麗梅 湯佛桂 張書杰 成 員；劉滿和 曾彩花 鐘海彬骨一區(qū) 骨二區(qū)組 長：劉苑崇 組 長：張大桂成 員：張麗云 張凱誠 吳秋婷 成 員：黃利梅 劉小清 兒 科 婦產(chǎn)科組 長：張金波 組 長：古丹婷成 員：葉綠梅 曾繁政 曾莉欣 成 員：古麗紅 薛 蓮 詹麗紅外 科 手術(shù)室組 長：張繁疆 組 長：曾美良成 員：李苑紅 賴偉堅 鐘秀紅 成 員：朱新文 彭彩炎 劉慈蘭急診科 門 診 組 長：蔡仕偉 組 長：藍(lán)凱新成 員：張惠紅 鐘洪思 鄧新梅 成 員：張慶增 魏加慶、溫育利 曾新輝 陳彩虹放射科 功能科組 長：陳志強(qiáng) 組 長：黃坤英成 員：鄧延坤 彭妮紅 鄭秀琴 成 員：曾愛雄 包蘇紅 甘永華檢驗(yàn)科 供應(yīng)室組 長：黃幼香 組 長：曾菊香成 員：周運(yùn)紅 陳碧容 成 員：陳茂青胃鏡室 藥劑科：組 長：魏少文 組 長：李友年成 員：張偉明 溫素珍 廖紅蘭 成 員：李惠純 李建詢 張偉洪（四）、主要相關(guān)部門在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)：1、醫(yī)務(wù)管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責(zé)：（1）協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。（2）監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。（3）發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。2、護(hù)理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責(zé)：（1）協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。（2）監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理、醫(yī)療垃圾分類管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度的落實(shí)。（3）發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。3、后勤科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)組織醫(yī)院廢棄物的收集、運(yùn)送及無害化處理工作。（2）負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。（3）對洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。4、檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測。（2）開展醫(yī)院感染病原微生物培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。（3）發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。5、藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報應(yīng)用情況。（2）及時為臨床提供抗感染藥物信息。（3）督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。6、設(shè)備科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)消毒器械的維護(hù)管理。（2）采購消毒器械、一次性物品時，按照相關(guān)規(guī)范索取和保存證件。（3）保持一次性無菌物品庫房清潔。7、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行下列職責(zé)：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度（2）掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。（3）掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。（5）參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。（6）掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。五華縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理一、門診、急診的醫(yī)院感染管理（1）建立健全日常清潔、消毒制度。（2）采用自然通風(fēng)，保證診室內(nèi)空氣新鮮。（3）所有診室必須設(shè)置流動水洗手設(shè)備，必要時應(yīng)備消毒液進(jìn)行手消毒。（4）各診室的診療桌、診療椅、診療床等應(yīng)每天清潔，被血液、體液污染后應(yīng)及時用消毒液抹擦清潔。（5）與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾應(yīng)一人一用一消毒。聽診器每天用75%酒精進(jìn)行擦拭，遇接觸特殊病人后及時消毒，血壓計袖帶每周用消毒液進(jìn)行消毒處理。體溫計每次使用后應(yīng)消毒清洗抹干備用。（6）所有無菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)使用，做到一人一用一滅菌。（7）所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。（8）傳染病門診應(yīng)按中華人民共和國傳染病的防治法的規(guī)定，做好防范措施。（9）留觀病人發(fā)生醫(yī)院感染時，應(yīng)按要求于24小時內(nèi)報院感染科（醫(yī)務(wù)科）。（10）診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)按醫(yī)療廢物管理條例及本院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。二、治療（配液）室的醫(yī)院感染管理（1）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，進(jìn)行無菌操作前應(yīng)戴好口罩，操作前后應(yīng)洗手。醫(yī)務(wù)人員的手要定期監(jiān)測，細(xì)菌總數(shù)不得超過10cfu/cm2 。（2）無菌柜應(yīng)每日進(jìn)行清潔，無菌物品按日期依次放入柜內(nèi)，不得有過期物品，壓力蒸汽滅菌后無菌物品有效期為七天，過期應(yīng)重新消毒滅菌，一次性使用無菌物品應(yīng)除去中包裝，分類放在無菌柜內(nèi)。（3）注射時必須一人一針一管一用（包括皮試）。用后必須按相關(guān)規(guī)定將注射針頭放入銳器盒內(nèi)，同時，做好個人職業(yè)防護(hù)，防止利器傷。（4）使用的持物鉗或鑷應(yīng)與容器配套，浸泡在2%戊二醛液中，戊二醛液不得超過二周。容器清潔干燥后送壓力滅菌器滅菌后備用。碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換二次，容器每周滅菌二次。（5）抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。最好采用小包裝。（6）止血帶應(yīng)一人一用一消毒（7）室內(nèi)的操作臺應(yīng)保持清潔，地面濕式清掃，每天應(yīng)開窗通風(fēng)保持室內(nèi)空氣新鮮，每天用紫外線消毒二次，定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)監(jiān)測。細(xì)菌總數(shù)不得超過500cfu/m3。三、換藥室的醫(yī)院感染管理（1）執(zhí)行消毒滅菌與隔離原則。（2）參照治療室要求執(zhí)行。（3）各種治療護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如：炭 疽、氣性壞死、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處理后進(jìn)行終末消毒，不得進(jìn)入換藥室，感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污袋內(nèi)，及時焚燒處理。四、普通病房的醫(yī)院感染管理（1）病人的安置應(yīng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施， 已確診的傳染病人，在未轉(zhuǎn)移之前，必須采取相應(yīng)的隔離措施。（2）病人的被套、床單、枕套和診查單不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。（3）病室內(nèi)要保持環(huán)境整潔，空氣新鮮無異味，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染，地面應(yīng)濕掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒清潔。（4）病床應(yīng)保持清潔，一床一套，床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一巾，用后消毒，有污染時隨時消毒。輸液架每周消毒一次。（5）病房、廁所等的拖把應(yīng)標(biāo)識清楚，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒及處理。（6）血壓計袖帶應(yīng)每周清洗，特殊污染后隨時消毒，聽診器保持清潔，接觸病人后及時消毒。體溫計用后用75%酒精浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。診療器械設(shè)備如多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、胎監(jiān)、床邊心電圖機(jī)及其它理療功能煅煉設(shè)備等用后必須進(jìn)行清潔、消毒。（7）凡遇有特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離。用過的房間、物品應(yīng)分別進(jìn)行消毒、焚燒處理。（8）病人產(chǎn)生的垃圾應(yīng)按醫(yī)療廢物管理條例處理。（9）患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須進(jìn)行終末消毒處理。五、產(chǎn)房的醫(yī)院感染管理（1）產(chǎn)房應(yīng)嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域間標(biāo)識明確。（2）凡進(jìn)入產(chǎn)房的工作人員必須更換產(chǎn)房的工作衣、帽、口罩、鞋。接生時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。嚴(yán)格進(jìn)出人員管理，最大限度減少人員流動，陪產(chǎn)人員必須穿隔離衣，戴口罩、帽子、換鞋等。離開產(chǎn)房時，應(yīng)換外出衣和鞋。（3）產(chǎn)房應(yīng)有定期清潔衛(wèi)生制度。地面和物品表面應(yīng)濕式清掃或擦拭，每日常規(guī)進(jìn)行，以清潔為主，若被污染應(yīng)及時用消毒劑拖地或擦拭。每日空氣消毒（用紫外線照射）2次， 每次30分鐘。有條件的可采用空氣動態(tài)消毒器。無人的情況下可采用化學(xué)消毒劑密閉噴霧消毒（如過氧乙酸）。（4）待產(chǎn)床、產(chǎn)床、平車每次使用后必須更換一切用品，并用含氯消毒劑擦拭床單位。 產(chǎn)婦出產(chǎn)房后應(yīng)終末消毒。（5）產(chǎn)房空氣培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為200cfu/m3，物體表面,5cfu/m3 。（6）產(chǎn)婦進(jìn)入分娩室必須更衣、帽、鞋、臀墊一人一用一消毒。（最好一次性用品）（7）滅菌后的物品必須在有效期內(nèi)使用，產(chǎn)包打開超過1小時，產(chǎn)婦未分娩者，需重新更換產(chǎn)包，再行接生。（8）助產(chǎn)用的器械視為相對污染，必須與臍帶處理器械分開使用。嚴(yán)禁用側(cè)切剪刀斷臍。（9）各種物品如體溫計，毛刷等按常規(guī)進(jìn)行浸泡，消毒處理。持物鉗、鑷、敷料桶等，應(yīng)每周進(jìn)行二次高壓滅菌。消毒液按規(guī)定時間更換。一次性物品一旦開啟，若未用完，也視為已污染。（10）有傳染病的產(chǎn)婦應(yīng)收入隔離等產(chǎn)室、分娩室、按隔離技術(shù)規(guī)程接產(chǎn)。（11）接生后所產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾必須按醫(yī)療垃圾處理條例處理。六、新生兒室的醫(yī)院感染管理（1）病室入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手，更衣。（2）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實(shí)施消毒隔離。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測，新生兒的診療器械設(shè)備如監(jiān)護(hù)儀、聽診器、體溫計等應(yīng)專用。（3）哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，并消毒。（4）每天對所有用具（如門把手、床頭柜、桌凳等）擦拭，保持清潔，地面每天濕式清掃，有污染時用消毒液擦拭清潔。（5）每季定期做空氣物表等監(jiān)測。物體表面和醫(yī)務(wù)人員手上不得檢出沙門氏菌；患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員應(yīng)暫停與嬰兒接觸。（6）新生兒所用的衣服、被子、被單等應(yīng)用消毒滅菌的棉織品。（7）新生兒所有的用品均應(yīng)一嬰一用，避免交叉感染，遇有醫(yī)院感染流行時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。（8）陪護(hù)家屬應(yīng)穿清潔服裝、注意洗手、嚴(yán)格遵守醫(yī)院隔離制度。（9）產(chǎn)生的污物應(yīng)及時包裝清理。（10）出院后，其床單位、保溫箱等應(yīng)行終末消毒。七、手術(shù)室的醫(yī)院感染管理（1）應(yīng)嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。（2）凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須更換衣、帽、鞋、戴好口罩，外出時應(yīng)更衣、換鞋。（3）經(jīng)血傳播疾病病原學(xué)診斷陽性者，應(yīng)在手術(shù)通知單注明；特殊感染病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理。術(shù)后應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理。手術(shù)器械及物品雙消毒后再 處理，病理標(biāo)本按隔離要求處理。手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。（4）醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。有上呼吸道感染，手部外傷，皮膚病的醫(yī)務(wù)人員不宜參加手術(shù)。（5）環(huán)境清潔。每天第一臺手術(shù)前，濕擦去除所有平面上的灰塵。手術(shù)過程中，及時清除溢出物，收好感染性廢物，手術(shù)后現(xiàn)場清潔儀器，器具和墻壁、清潔物桶、手術(shù)臺，只在需要的時間用清潔拖把清潔手術(shù)臺周圍；一天手術(shù)結(jié)束后，清潔所有器具，光源和照明設(shè)備，清洗所有地板，清潔物桶，現(xiàn)場清洗托盤架、把手、刷手水槽、過道和天花板上的儀器。定期清潔高壓滅菌器、休息室、儲區(qū)、冰箱、暖箱、空調(diào)墻壁和天花板。（6）、每日空氣消毒二次，每次30分鐘，并登記，定時對空氣物表、醫(yī)務(wù)人員手作一次微生物監(jiān)測，結(jié)果按II類環(huán)境要求。（7）凡進(jìn)入人體組織的各種手術(shù)器械、導(dǎo)管、內(nèi)置器械等必須一用一滅菌。注明滅菌有效期，過期重新消毒處理。能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。（8）麻醉用具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒，嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。（9）洗手刷應(yīng)一用一滅菌。（10）開手術(shù)包前后均要檢查化學(xué)指示膠帶和壓力蒸汽滅菌指示卡。如高壓滅菌的手術(shù)包潮濕，則不得使用，應(yīng)重新包裝，消毒。碘酒、酒精、戊二醛等消毒液及相關(guān)容器按消毒滅菌原則處理。（11）嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，嚴(yán)格控制參觀人數(shù)，參觀者不可任意進(jìn)入其他手術(shù)間或無菌儲藏間。（12）無菌儲藏間要求和管理按消毒技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。（13）凡手術(shù)中切除的壞死組織，污染物，體液等醫(yī)療廢物須置黃色并有明顯標(biāo)識的塑料代內(nèi)，封閉運(yùn)送，立即從污物通送出手術(shù)間。（14）接送病人的平車應(yīng)定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應(yīng)嚴(yán)格消毒（原則上應(yīng)專車專用）接送車應(yīng)定點(diǎn)存放。（15）手術(shù)室工作人員必須做好個人防護(hù)。（15）術(shù)后器械應(yīng)及時清洗、包裝（包裝應(yīng)符合要求），送供應(yīng)室壓力蒸汽滅菌。八、供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理（1）供應(yīng)室周圍環(huán)境清潔、嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，流程合理。（2）供應(yīng)室內(nèi)保持清潔、墻壁門窗、天花板應(yīng)定期清潔，無灰塵、霉點(diǎn)、蜘蛛網(wǎng)，地面應(yīng)每天濕式清掃。（3）工作人員儀表符合上班要求，工作人員操作前后應(yīng)洗手，必須熟練掌握各類物品的消毒、清潔和滅菌的方法程序。消毒員應(yīng)持證上崗。（4）清潔后物品清潔，性能良好、配套適用，并應(yīng)在4小時內(nèi)進(jìn)行滅菌處理，所有包布、治療巾及孔巾必須清潔，干燥，無損，做到一用一換洗。（5）待滅菌包器械齊、捆扎不宜過緊，體積、重量不超標(biāo)，即體積不得超過30cmX30cmX25cm，重量：金屬包不超過7KG，敷料包不超過5KG。包外粘貼化學(xué)指示膠帶，中心部位放置化學(xué)指示卡。（6）滅菌包標(biāo)識清楚，包括名稱、爐次、包裝員、消毒員、滅菌日期，失效期等。（7）按照消毒技術(shù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程，根據(jù)物品的性質(zhì)和類別選用正確的滅菌和監(jiān)測方法，嚴(yán)格掌握滅菌程序和參數(shù)，記錄資料齊全。（8）已滅菌的物品干燥后應(yīng)立即分類存放于無菌間。有效期為七天。（9）進(jìn)入無菌室前要洗手，戴口罩，更衣?lián)Q鞋。（10）無菌室每天用紫外線消毒二次，每次30分鐘。（11）工作過程中如被刺傷，應(yīng)按職業(yè)安全防護(hù)措施處理。（12）按要求做好消毒滅菌效果監(jiān)測，定期進(jìn)行生物監(jiān)測，不得檢出任何微生物。（13）定期對無菌室的空氣、物面、手進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、結(jié)果符合要求。九、胃鏡室的醫(yī)院感染管理（1）胃鏡室各區(qū)應(yīng)保持清潔，墻壁、門窗、天花板應(yīng)定期清潔，表面物體、地面每天應(yīng)濕式擦拭。（2）工作人員儀表應(yīng)符合上班要求、操作前后應(yīng)洗手、熟練掌握胃鏡的清潔、消毒、滅菌及保存。（3）活檢鉗必須一用一滅菌。滅菌物品應(yīng)儲存在無菌柜內(nèi)，必須在有效期內(nèi)使用。（4）工作人員應(yīng)按要求做好自我防護(hù)。（5）每季對消毒內(nèi)鏡進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果符合要求（每件細(xì)菌總數(shù)20cfu）并做好記錄。（6）所產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾按醫(yī)療廢物管理條例處理。十、口腔科的醫(yī)院感染管理（1）口腔科應(yīng)設(shè)診療室、清洗消毒室。（2）保持室內(nèi)清潔，每天對工作臺面、診椅等進(jìn)行擦拭，有污染時隨時消毒。地面濕式清掃，有污染時用消毒液擦拭消毒，每天操作結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理。（3）對每位病人操作前后必須洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，同時做好自我防護(hù)、戴口罩、帽，必要時配戴防護(hù)眼鏡。手套應(yīng)一人一用一換。（4）器械處理應(yīng)按“去污清洗消毒滅菌”的程序進(jìn)行。（5）凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機(jī)、車針、撥牙鉗、挺子、鑿子、手術(shù)刀、潔牙器、牙周潔治器，敷料）每人用后均應(yīng)滅菌，常用口腔科檢查器，充填器、托盤等每人用后均應(yīng)消毒。（6）麻藥應(yīng)注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。（7）無菌柜臺應(yīng)保持清潔，無菌物品放置有秩、不得有過期物品。（8）棉球敷料等無菌物品一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時。（9）修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)使用中效以上消毒方法進(jìn)行消毒。（10）所產(chǎn)生的垃圾應(yīng)按醫(yī)療廢物管理條例處理。十一、檢驗(yàn)科的醫(yī)院感染管理（1）檢驗(yàn)科室內(nèi)設(shè)置應(yīng)合理，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)。（2）工作人員須穿工作服、戴工作帽，必要時穿隔離衣、戴口罩、手套。（3）保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)清潔消毒。在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時，應(yīng)避免污染，在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時進(jìn)行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級報告。每天對室內(nèi)空氣用紫外線消毒二次，每次30分鐘并記錄。（4）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片，對每位病人操作前手均應(yīng)洗手或手消毒。（5）使用的一次性檢驗(yàn)用品必須合格，用后進(jìn)行無害化處理。（6）無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其窗口應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。（7）報告單應(yīng)消毒后發(fā)放，用條件時采用高強(qiáng)度紫外線消毒車消毒。（8）各種器具應(yīng)及時消毒，清洗，各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理（焚燒入污水池，消毒或滅菌）。所產(chǎn)生的垃圾應(yīng)按醫(yī)療廢物管理條例處理。（9）血庫管理必須符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。十二、洗衣房的醫(yī)院感染管理（1）布局合理、潔污分開、通風(fēng)良好。（2）指定地點(diǎn)收集污物，避免在病房清點(diǎn)，運(yùn)送工具潔污分開，每日清潔消毒。（3）認(rèn)真執(zhí)行衣物清潔的規(guī)章制度、分類清潔。被血液、體液污染的衣物應(yīng)單獨(dú)消毒、清潔。消毒要用含氯消毒劑、消毒時間少不于30分鐘，有效濃度氯含量500mg/L。煮沸消毒為2030分鐘。傳染病污染的衣物封閉運(yùn)輸，先消毒后清潔。未洗的被服應(yīng)規(guī)范放置、不準(zhǔn)亂扔、亂放。（4）清潔被服應(yīng)定點(diǎn)存放好。（5）工作人員應(yīng)做好個人防護(hù)。（6）保持工作環(huán)境清潔衛(wèi)生，每日清潔消毒，每周大掃除。十三、人流室的醫(yī)院感染管理（1）人流室內(nèi)環(huán)境必須保持清潔。墻壁、門窗、天花板應(yīng)定期清潔，地面、物體表面應(yīng)每天濕式擦拭。室內(nèi)每天用紫外線空氣消毒二次，每次30分鐘，并做好記錄。（2）人流室內(nèi)應(yīng)保持整潔。各種物品放置有序。無菌柜應(yīng)保持清潔。各種無菌物應(yīng)在有效期使用。人流包打開4小時視為污染。（3）碘酒、酒精等消毒液體應(yīng)密閉保存，每周更換二次。容器清潔后送壓力蒸汽滅菌。（4）工作人員應(yīng)穿戴好工作服、口罩和帽子。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。（5）術(shù)后器械應(yīng)及時清潔干凈后，送供應(yīng)室進(jìn)行消毒滅菌處理。吸引器應(yīng)及時清潔干凈待用。 （6）所產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾應(yīng)按醫(yī)療廢物管理條例處理。醫(yī)院感染的監(jiān)測制度醫(yī)院感染的監(jiān)測主要包括感染病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測。根據(jù)本院實(shí)際狀況制定如下監(jiān)測制度：（一）、醫(yī)院感染病例監(jiān)測：可分為全面綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測兩種方法。1 全面綜合性監(jiān)測：全面綜合性監(jiān)測是從多方面對全院所有住院病人和工作人員的醫(yī)院感染及其有關(guān)影響因素（危險因素）進(jìn)行檢測，以了解全院醫(yī)院感染的發(fā)生情況。并為制定計劃和措施提供依據(jù)。監(jiān)測內(nèi)容包括下列各項：（1）全院醫(yī)院感染發(fā)生率的監(jiān)測（2）醫(yī)院感染各科室發(fā)病率的監(jiān)測（3）感染部位發(fā)病率的監(jiān)測（4）感染高?？剖?、高危人群的監(jiān)測（5）感染危險因素的監(jiān)測（6）漏報率的監(jiān)測（7）感染暴發(fā)流行的監(jiān)測（8）其他監(jiān)測監(jiān)測要求：（1）醫(yī)院感染管理科必須每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋。監(jiān)測資料應(yīng)妥善保存，特殊情況及時匯報和反饋。（2）醫(yī)院感染管理科應(yīng)每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測病人的10%，漏報率應(yīng)低于20%。（3）我院病床編制150張，按衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法的要求，醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)低于8%；一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于0.5%。（4）醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制。當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向本科醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報告，并于24小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染管理科?？剖冶O(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效的控制措施。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定報告和控制。2、目標(biāo)監(jiān)測：目標(biāo)監(jiān)測是在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上，對全院感染情況和存在問題有了基本了解之后，將有限的人力物力用在最需要解決的問題上而采取的某種特定監(jiān)測。醫(yī)院應(yīng)在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上開展目標(biāo)性監(jiān)測，根據(jù)我院目前條件所限暫時開展1-2項的目標(biāo)性監(jiān)測：手術(shù)部位感染監(jiān)測、導(dǎo)尿管相關(guān)性感染監(jiān)測。（二）重點(diǎn)部門的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測，原則上每月監(jiān)測一次，但因本院條件所限，由縣疾控中心進(jìn)行監(jiān)測，因此定為每季監(jiān)測一次，并將結(jié)果分析，總結(jié)，并反饋到相關(guān)科室。（三）消毒滅菌效果監(jiān)測：1、使用中消毒劑每季度進(jìn)行一次微生物監(jiān)測，每月不定期進(jìn)行濃度監(jiān)測，并做好記錄。2、消毒滅菌器效果監(jiān)測：主要對壓力蒸汽滅菌器的監(jiān)測：A、工藝監(jiān)測：每鍋監(jiān)測并詳細(xì)記錄鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品、滅菌操作者等。B、化學(xué)監(jiān)測：每包監(jiān)測。每包表面貼上斑馬試紙，手術(shù)包除表面監(jiān)測外，需在中心部位放置化學(xué)指示卡進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測。C、生物監(jiān)測：每季度由縣疾控中心對滅菌效果監(jiān)測一次。3、紫外線消毒效果監(jiān)測： 應(yīng)進(jìn)行日常照射強(qiáng)度和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時間、累積照射時間、使用人簽名和新燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測 , 新燈管的照射強(qiáng)度不低于 100 W/cm2, 使用中燈管不得低于70 W/cm2 。照射強(qiáng)度監(jiān)測應(yīng)每半年由縣疾控中心監(jiān)測一次 , 生物監(jiān)測必要時進(jìn)行。 4、各種消毒后的內(nèi)鏡（胃鏡、腸鏡）每季度進(jìn)行監(jiān)測。5、各種一次性醫(yī)療用品、無菌包每季度由縣疾控中心對滅菌效果進(jìn)行生物監(jiān)測監(jiān)測一次。 消毒隔離制度1、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌與隔離原則，上班時，嚴(yán)禁留長指甲和帶手飾。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和措施。2、進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，接觸皮膚粘膜的器械和用品必須進(jìn)行消毒。用過的醫(yī)療器材和物品應(yīng)先去污，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。3、根據(jù)物品性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌，耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法，手術(shù)器具物品，各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌，油、粉、膏等首選干熱滅菌。內(nèi)鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的可選用化學(xué)方法。4、化學(xué)滅菌或消毒：根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒的性能、作用、使用方法，影響滅菌或消毒效果的因素，配制時注意有效濃度，并按規(guī)定定期監(jiān)測。更換時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。5、無菌物品必須一人一用一滅菌。6、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。最好采用小包裝。7、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌，置于無菌儲物槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，均提倡使用小包裝。8、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存；濕化液應(yīng)用滅菌水并且每天更換。9、地面的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到如下要求（1）一般的環(huán)境以清潔為主，地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔，如有血漬、體液、糞便等污染時，應(yīng)立刻用含氯消毒劑擦洗處理。（2）清洗工具使用應(yīng)先消毒、洗凈，再涼干。（3）病人房間清潔做到一人一桌一巾。10、手部皮膚清潔和消毒：按“手衛(wèi)生”的衛(wèi)生手消毒和外科手消毒要求。11、醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)其不同的傳播途徑，對感染性疾病采取相應(yīng)隔離措施。五華縣中醫(yī)醫(yī)院消毒藥械管理制度1、根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的消毒管理辦法要求，消毒藥械須具有生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件。2、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。3、醫(yī)院感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，負(fù)責(zé)對全院消毒藥械的購入、存放和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，并與藥劑科一起對擬采購消毒劑的證件進(jìn)行審核、與設(shè)備科一起負(fù)責(zé)對擬采購消毒器械的證件進(jìn)行審核、保存。4、藥劑科、設(shè)備科分別負(fù)責(zé)對消毒藥劑、消毒器械的采購、進(jìn)貨、發(fā)放，并負(fù)責(zé)監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品與庫存產(chǎn)品質(zhì)量，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。5、任何科室或個人不得自行購入或試用消毒藥械。6、消毒藥劑須按照產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件的范圍、濃度并在有效期內(nèi)使用，開啟時需在瓶身標(biāo)注開瓶日期和時間，開啟后注意妥善保存，避免污染，在規(guī)定時間內(nèi)使用，醫(yī)院感染管理科不定期抽檢。6、使用中的消毒劑、滅菌劑每季一次生物監(jiān)測。7、使用部門應(yīng)嚴(yán)格參照消毒器械的產(chǎn)品說明書及廠家技術(shù)指導(dǎo)要求進(jìn)行使用，產(chǎn)品購入后的安裝與保修期內(nèi)的維護(hù)等售后服務(wù)由設(shè)備科與廠家聯(lián)系。8、消毒藥劑在使用過程中發(fā)現(xiàn)問題報告醫(yī)院感染管理科和藥劑科；消毒器械在使用過程中發(fā)現(xiàn)問題報告醫(yī)院感染管理科和設(shè)備科。9、醫(yī)院自行消毒藥劑，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制時間、有效期等，以備查驗(yàn)。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。 二、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證。 三、每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品無菌標(biāo)識和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。 四、醫(yī)院保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時期、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。 五、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20cm，距墻壁5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。 六、藥房對每批一次性醫(yī)療用品必需妥善保管，檢查廠方生產(chǎn)批號、內(nèi)外包裝、生產(chǎn)日期、有效日期、無菌標(biāo)識等。檢查合格后再向臨床發(fā)放。 七、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。 八、使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購部門。 九、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。 十、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進(jìn)行消毒、毀形、并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。 十一、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)制度一、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓(xùn)計劃。二、組織全院職工醫(yī)療廢物處理、醫(yī)院感染政策、法規(guī)和職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識培訓(xùn)和考試。三、全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動；四、每半年對全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員以及工勤人員進(jìn)行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)活動；醫(yī)院感染管理專職人員每年不少 于15學(xué)時，其他醫(yī)務(wù)人員每年不少于6學(xué)時，對新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時間不少3學(xué)時。考核合格后方可上崗。五、感染管理專職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、市以及國家級的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會，不斷進(jìn)行知識更新；不定期地有針對性地組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，探討當(dāng)前醫(yī)院感染發(fā)展的新動向。六、臨床科室每月必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時間不少于1學(xué)時，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。七、感染管理科對醫(yī)院感染管理兼職人員要不定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開展講座與學(xué)術(shù)交流，反饋醫(yī)院感染監(jiān)測的現(xiàn)狀。八、感染管理科每月對全院醫(yī)院感染知識的掌握及執(zhí)行情況進(jìn)行檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，針對薄弱環(huán)節(jié)再進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)。九、積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動，鼓勵全院醫(yī)護(hù)人員撰寫醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文及科研工作，不斷提高醫(yī)務(wù)人員科研水平。醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度各臨床科室必須對住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，并如實(shí)、及時、準(zhǔn)確報告本科室醫(yī)院感染情況，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。根據(jù)我院實(shí)際狀況制定如下制度：1、經(jīng)治醫(yī)生按醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步診斷，條件許可的情況下進(jìn)行病原微生物檢測，力爭感染病例病原微生物檢測率達(dá)到50%以上；對疑似醫(yī)院感染病例的診斷，經(jīng)治醫(yī)生報告主任，會同“科室感染管理小組”一同討論，并作進(jìn)一步的討論、檢查；如小組不能確定，須上報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析、決定是與否。2、住院病人發(fā)生醫(yī)院感染，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向本科醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報告，即時填寫醫(yī)院感染病例登記表、醫(yī)院感染病例報告卡并于24小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染管理科，同時在住院病歷首頁院內(nèi)感染名稱欄填寫醫(yī)院感染疾病名稱。科室感染管理小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效的控制措施。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定報告和控制。3、由醫(yī)院感染管理科收卡后到病區(qū)調(diào)查、核對、登記，并定期對醫(yī)院感染病例進(jìn)行統(tǒng)計、分析。4、凡發(fā)現(xiàn)在同一病區(qū)三例以上的相同細(xì)菌感染的病例，科室質(zhì)控員應(yīng)立即通知醫(yī)院感染管理科，及時查找原因并采取控制措施，防止暴發(fā)流行發(fā)生，對不及時報告的個人與科室予以一定處罰。5、疑為醫(yī)院感染病人應(yīng)及時采集標(biāo)本送檢，在轉(zhuǎn)科后已留標(biāo)本報告陽性，并確診為院內(nèi)感染者，由轉(zhuǎn)出科室補(bǔ)填登記卡并注明轉(zhuǎn)歸。6、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科于24小時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報相關(guān)部門。7、醫(yī)院感染管理科常規(guī)進(jìn)行漏報調(diào)查，漏報與隱瞞不報，予以相應(yīng)處罰。醫(yī)院感染管理科2009、1、20五華縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與控制制度 1、醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與時限 : 經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時 , 應(yīng)當(dāng)于 12 小時內(nèi)向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告 , 并同時向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后 , 應(yīng)當(dāng)于 24 小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后 , 應(yīng)當(dāng)在24 小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部 : 5例以上醫(yī)院感染暴發(fā) ; 由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡 : 由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致 3 人以上人身損害后果