造口師培訓學習匯報 PPT課件

學習匯報 周秀琴 1 2012年09月10 12月10日參加西安國際造口師學校學習 2 知名教師授課理論學習認真實踐嚴格考試 3 造口護理 4 腸造口的目的是提高生活質量 術后患者生活質量的不到改善 手術便沒有任何意義 哈德洪主編原文出自Gwen B Turnbll 5 我國造口人士眾多 6 什么是造口 利用外科手術方式在腹壁上人為開口并把一段腸管拉出腹腔 開口縫于腹壁用于排泄糞便或尿液 7 造口種類 按部位分 結腸造口 小腸造口 泌尿造口形式 單腔造口 袢式造口 雙腔造口 雙造口 8 造口分類 輸入造口轉流性造口輸出性造口 9 乙狀結腸造口 回腸造口 橫結腸造口 尿路造口 10 造口評估 1 造口活力 顏色及外形 6 8周消腫 2 造口高度 理想高度1 2cm3 造口形狀 圓形 橢圓形 不規(guī)則形4 造口大小 直徑 最大徑最小徑 描圖 11 造口功能恢復的評估 造口有氣體排出 腸造口手術后觀察腸功能恢復的最主要指征 12 空腸造口 通常造口在手術后48小時開始排泄 最初流出物呈透明或深綠色水樣狀 24小時出量約2400ml 回腸造口 術后48 72小時開始排泄 最初流出物粘稠 綠色 有光澤 腸蠕動恢復階段 每天量500 1800ML 之后 隨著近端小腸對液體的吸收和腸的 適應 排出量降至500 800ML 注意水電解質情況 結腸造口 排出量依造口位置而定 橫結腸造口 術后3 4天開始排泄物從糊狀到柔軟 降結腸和乙狀結腸造口 腸蠕動恢復較慢 一般術后5天恢復 大便通常開始是不成形的 兩三天后為柔軟成形的大便泌尿造口 術后即有尿液排出 初期尿液呈紅色 后逐漸回復正常 13 造口并發(fā)癥 造口出血 1 造口出血 常發(fā)生在術后72h 多數(shù)是腸黏膜與皮膚連接處毛細血管及小靜脈出血處理 棉球壓迫 潰瘍粉外用 0 1 腎上腺素外敷 縫合結扎造口器材摩擦疾病所致 14 造口并發(fā)癥 造口回縮 3 造口回縮 造口內陷低于皮膚 可能發(fā)生在術后或隨訪期 易引起滲漏 致周圍皮膚損傷處理 使用凸面底版嚴重者需手術結腸灌洗 15 造口并發(fā)癥 造口缺血和壞死 2 造口缺血和壞死 最嚴重 術后24 48h 注重觀察 與術中腸張力 動脈血供 開口 縫合 造口底板處理 去除加重缺血的因素 評估活力 宜使用一件式透明造口袋 必要時重建造口 16 造口并發(fā)癥 造口皮膚黏膜分離 4 皮膚黏膜分離 縫合不當 造口周圍感染 血循環(huán)不良清洗后上潰瘍粉及底板恰當 17 造口并發(fā)癥 造口狹窄 5 造口狹窄 造口周邊愈合不良 疤痕組織收縮 皮膚開口過小處理 擴張造口排出便秘引起腸梗阻需手術 18 造口并發(fā)癥 造口脫垂 6 造口脫垂 腸管由造口內向外脫出 多發(fā)生于襻式造口 病人尷尬 開口過大 腹壓增加 腹部肌肉薄弱處理 最好選用一件式造口袋 最大口徑 觀察梗阻及壞死 回納后固定及觀察 必要時手術 19 造口并發(fā)癥 造口肉芽腫 7 造口肉芽腫 為良性組織 常發(fā)生于皮膚與黏膜接觸處處理 有無縫線未脫落 硝酸銀棒點著 與增生的鑒別 20 造口周圍并發(fā)癥 糞水性皮炎過敏性皮炎毛囊炎念珠菌感染造口旁疝尿酸結晶粘膜種植機械性創(chuàng)傷腫瘤轉移周圍靜脈曲張 21 造口周圍并發(fā)癥 1 糞水性皮炎 原因 造口無乳頭突起 皮膚皺褶 造口位置 護理技術處理 去除原因 治療皮膚問題 重新選擇造口用品 指導正確安裝技術 22 造口周圍并發(fā)癥 2 過敏性皮炎原因 對造口袋粘貼部位過敏或對整個造口袋過敏 無紡布 處理 詢問過敏史 不明原因做Patch試驗 外用藥 上藥10min后再清洗貼袋 必要時皮膚科診治 23 造口周圍并發(fā)癥 3 毛囊炎原因 由于毛囊損傷 細菌感染處理 小心清除造口周圍皮膚的毛囊重新評估患者換袋技術 24 造口周圍并發(fā)癥 4 造口周圍膿腫原因 感染所致處理 穿刺抽膿 醫(yī)囑使用抗生素 換藥 25 造口周圍并發(fā)癥 5 造口旁疝3 5 原因 造口位于腹直肌外 筋膜切口過大 腹部肌肉軟弱 持續(xù)腹壓增加處理 術后6 8周避免腹壓增加 選擇較軟底板 停灌洗 減腹壓及體重 早期使用凸面底板加腹帶 26 造口周圍并發(fā)癥 6 尿酸結晶原因 細菌將尿素轉化為晶體粘附造口周圍處理 白醋 1 3 清洗 酸化尿液 充足水份 選用防逆流裝置的泌尿造口袋 27 造口周圍并發(fā)癥 7 粘膜種植原因 手術時將造口縫于表皮 底板過硬過小 邊緣受壓粘膜隨損傷部位生長處理 換袋輕柔 重新測量大小 使用保護粉 硝酸銀棒 28 造口周圍并發(fā)癥 8 念珠菌感染原因 滲漏及使用過久 出汗多 合并皮膚受損處理 抗念珠菌藥物 上保護粉保持皮膚干燥 評估指導換袋技巧 29 造口周圍并發(fā)癥 9 機械性創(chuàng)傷原因 撕離造口袋過急或過分用力致皮膚表層撕開處理 評估粘貼技巧 選擇全果膠的底板 撕離及清洗動作輕巧 30 造口周圍并發(fā)癥 10 腫瘤轉移原因 腫瘤轉移至造口及周圍 可能會疼痛 出血 潰瘍 阻塞處理 選擇較軟的底板 對癥處理 31 32 1 使用造口卡尺測量造口大小或采用描摹方法 衛(wèi)生部50項護理技術操作 造口護理 2 根據(jù)測量好的造口大小進行裁剪 直徑比造口大1 2mm 3 撕開保護紙 4 將造口底盤從下到上平整粘貼在皮膚上并用手輕壓 5 佩戴袋子 6 兩指捏緊鎖扣 聽見 咔噠 聲 證明袋子已經安全地裝在了底盤上 9 撕除底盤 用一只手按住皮膚 另一只手小心緩慢的自上而下將底盤揭掉 7 取下袋子 用手指向身體方向輕壓小凸耳 即可打開鎖環(huán) 8 取下造口袋 衛(wèi)生部50項護理技術操作 造口護理 腸造口治療師的職責 負責腸造口腹部造口的護理 預防及治療某些腸造口并發(fā)癥 為病人及家屬提供咨詢服務和心理學護理 以使病人達到完全康復的最終 目的 心里 生理 社會生活改善 35 造口護理造口護理 造口人士不可缺少的支持和技能 36 傷口護理 37 傷口的定義 當身體的各部分或器官受到各種不同傷害性的打擊時所導致的各種不同程度的損害 即為傷口 38 臨床傷口類型 根據(jù)時間 急性和慢性傷口根據(jù)損傷層次 部分皮層 全皮層損傷根據(jù)受傷的原因 機械性或創(chuàng)傷性 熱損傷化學性損傷 潰瘍性傷口 放射性根據(jù)潰瘍的顏色 紅 黃 黑 粉 混合 39 常見按愈合時間長短分類傷口類型 急性傷口手術后切口燒傷供皮區(qū)皮膚擦傷慢性傷口壓瘡下肢血管性 動脈 靜脈 混合性 潰瘍糖尿病足潰瘍其他難以愈合的傷口 40 靜脈性潰瘍 病因1 深靜脈血栓再通后狹窄 瘢痕縮窄2 靜脈瓣膜閉鎖不全慢性靜脈功能不全 CVI 導致的皮膚潰瘍臨床表現(xiàn)早期 淺靜脈曲張局部水腫中期 皮膚硬化色素減退或沉著晚期 皮膚慢性潰瘍形成 41 動脈性潰瘍 病因由于動脈血栓栓塞 屬支血供中斷或不足 受其所供血的組織缺血壞死 壞死范圍清楚 往往為全層組織壞死急性栓塞表現(xiàn)為濕性壞死慢性栓塞表現(xiàn)為干性壞死 42 褥瘡 病因 褥瘡發(fā)生在外界物理性壓力 切應力和摩擦力所致的組織壞死區(qū) 皮膚的壓力和濕度是形成褥瘡的最重要病因 43 II期 部分全層或表皮和 或真皮的表淺性皮膚缺如 潰瘍通常表現(xiàn)為磨損水皰或淺壁龕 I期 皮膚完整 有紅斑 蒼白或不蒼白 蒼白性紅斑 反應性充血 可在受壓后30 45分鐘后出現(xiàn) 沒有傷口 臨床分期 44 III期 真皮層受累 可向下延伸 但尚未穿透筋膜 涉及真皮損傷或壞死的全層皮膚缺如 潰瘍臨床表現(xiàn)為深壁龕 有或無鄰近組織的損害 IV期 深層皮下組織受累 伴有廣泛性破壞 組織壞死 肌肉 骨或支撐組織受損的全層皮膚缺如 向下潛行可有竇道形成 臨床分期 45 壓瘡 46 糖尿病足 47 傷口的種類 按傷口內組織的顏色來分 紅色傷口 傷口有健康的肉芽組織 干凈或正在愈合中的傷口 黃色傷口 傷口內有腐肉 滲出液或感染 黑色傷口 傷口內有缺乏血供的壞死組織 軟或硬痂 混合性傷口 傷口內混有部分健康的及不健康的腐肉或結痂 腐肉創(chuàng)面 新鮮肉芽組織 48 49 傷口愈合 50 傷口愈合的過程 概述可按時間先后發(fā)生分為三個階段 但事實上每一個階段的發(fā)生都是彼此重疊的 難以清楚地區(qū)分這一過程為三個獨立的階段 一個剛受傷的表面?zhèn)?在正常生理機制下 5 10分鐘內立刻有血管收縮或凝血的發(fā)生 繼而有炎性期 即炎性反應期 清創(chuàng)期 肉芽期 增生期及上皮形成期和成熟期產生 到傷口疤痕的平滑及回復組織最大韌度 傷口愈合的過程可為1 3年 一般將這一連串的傷口愈合過程分為三個階段來描述 51 傷口愈合的分期 52 影響傷口愈合的一般因素 年齡 營養(yǎng)狀況 免疫狀況 藥物 精神狀態(tài) 內部疾病 53 影響傷口愈合的因素 全身性因素A 血管機能不全如動脈功能不全 靜脈功能不全等B 營養(yǎng)狀況不佳 主要營養(yǎng)素的缺乏 如缺乏蛋白質 熱量 維生素 鋅 鐵等 疾病 如癌癥 精神病 廣泛燒傷 肥胖 褥瘡 糖尿病 高齡 嚴重外傷等可致C 新成代謝疾病糖尿病 腎衰 高齡 免疫力降低 激素D 神經系統(tǒng)功能障礙E 精神狀態(tài)不佳F 凝血系統(tǒng)失調如血友病 營養(yǎng)不良 血小板減少 接受抗凝劑治療等等 54 影響傷口愈合的因素 局部因素 感染 異物 結痂和壞死組織 傷口過分干燥 傷口局部水腫 傷口受摩擦 牽拉或壓迫 傷口局部缺氧等等 55 傷口處理的基本原則 減少或去除導致傷口不能愈合的局部因素改善或去除傷口不能愈合的全身因素 提供全身支持治療適當?shù)木植恐委?外科清創(chuàng) 敷料 藥物 56 傷口床的準備 傷口床的準備就是為了加速自體愈合或者增強其他治療手段療效而進行的傷口管理作為一個完整的傷口床的準備過程應包括清創(chuàng) 抗感染 及滲液管理 R GarySibbald Md Frcpc 57 傷口的基本治療原則 止血 傷口愈合的第一步目的 避免大量血流失 刺激傷口愈合過程的開始 避免血腫發(fā)生 造成感染而延遲傷口愈合 58 傷口的基本治療原則 清潔傷口 為第二步目的 除去細菌 異物或壞死組織 避免細菌感染 促進新細胞的增生 清潔傷口時 不應使健康細胞受損注意 盡量避免下列清潔消毒劑于清潔傷口的沖洗中 若有必要用于感染或污染的傷口中 一定需稀釋后作沖洗用 且沖洗后一定要用生理鹽水 或林格氏液 完全沖洗干凈 以避免傷口的健康細胞受破壞而影響傷口愈合這些消毒液常見有 肥皂水 雙氧水 H2O2 碘酒 醋酸 臺金氏液 Dakin ssolution 等 59 傷口的基本治療原則 清創(chuàng)術 為第三步目的 除去異物 結痂及壞死組織方法 1 外科手術 很有效 但疼痛且連健康組織一起除去 花費高2 沖洗法 有效 但需輕柔的沖洗 避免傷害到健康細胞 如燒傷病人的軟化或去除壞死組織 3 連續(xù)性傷口沖洗 針對某些感染的傷口 深部傷口 4 局部抗生素的應用 如傷口細菌培養(yǎng)數(shù) 105 一般使用口服或全身性抗生素 如傷口只有菌集 或污染 傷口細菌培養(yǎng)數(shù) 105 可局部使用抗生素 常用的有 新霉素 針對G 菌及G 菌 可幫助表皮愈合AGSD 磺胺嘧啶銀 同上 常用于燒傷病人 Mupirocin 莫匹羅星 針對金葡菌及鏈球菌 對傷口愈合無明顯作用慶大霉素 針對G 菌 但易產生抗藥性 對傷口愈合作用不明5 超聲清創(chuàng) 60 傷口的基本治療原則 關閉傷口 為第四步 一期愈合 用于很少組織損失且干凈的外科手術傷口 用縫線 膠布 外科釘?shù)仁箓陂]合 延遲一期愈合 常用于已感染或有可能被感染的傷口 通常需先作創(chuàng)面調理 如沖洗 清創(chuàng) 引流直至傷口滲出很少且干凈有肉芽出現(xiàn) 再縫合 如糞便感染的腹部傷口 二期愈合 若傷口已有細菌感染 或仍有滲液需慢慢引流或清創(chuàng)時 則讓傷口開放 用敷料填塞引流或清創(chuàng) 直至健康的肉芽增生 傷口縮合及表皮增生直至完全愈合 這種愈合過程較慢 不經外科手術 常用于慢性傷口 褥瘡 免疫力低或無法忍受外科手術的病人 皮膚移植和皮瓣手術 通過外科手術來關閉廣泛部分皮層或全皮層損失傷口的皮膚重建 常用于燒傷 骶骨褥瘡及下肢靜脈潰瘍的病人 61 傷口護理的發(fā)展 1 不參與 暴露法 2 被動參與 紗布 油紗 3 主動參與 各種新型敷料 62 傷口愈合觀念的改變 濕潤傷口 1963年始 由Winter提出首發(fā)于著名的 Nature 自然 雜志 理論上取代了 干燥傷口 18世紀末葉始 研究發(fā)現(xiàn) 上皮細胞無法游移過干燥結痂的細胞層 而需花時間向痂皮下的濕潤床游移 使得上皮細胞愈合的時間拉長 詳見培訓資料 研究發(fā)現(xiàn) 保持完整的水皰比將水皰挑破愈合要快古代 被咬傷或受傷后用舌頭舔傷口 濕潤的唾液能止痛療傷 余參閱 專論 第97頁及培訓資料證實了上皮細胞必須在濕潤的環(huán)境下才能快速的增生 促進傷口的愈合 63 傷口敷料的進展 18世紀前 多半使用自然物品 如茶葉 羽毛 樹葉及泥土等作為傷口敷料 完全憑經驗而無科學上的研究證實 為經驗醫(yī)護 18世紀末葉開始 由于巴斯德 Pasteur 的細菌學研究開始 使用干敷料蓋住傷口以保持傷口干燥 避免細菌感染成為主要的傷口醫(yī)護原則 為 干燥傷口愈合 觀念的開始 1958年 Odland發(fā)現(xiàn)被保持完整的水皰 其皮膚愈合的速度比破的水皰皮膚愈合的速度快些 1962年 Winter以豬做實驗 發(fā)現(xiàn)被聚乙烯制成片 聚氨酯薄膜Polyethylenefilm 緊蓋保護的傷口愈合較快些 1963年 Hinman和Maibach的人體實驗 證實了人體的濕潤傷口比干燥的傷口愈合得更快些 1970年 原始初期的半透性透明片傷口敷料開始出現(xiàn) 如S N的OP site 1972年 Rovee的實驗證實了干凈沒結痂的潤濕傷口 其上皮細胞移行增生的速度快些 能加速傷口的愈合 于是 濕潤傷口愈合 觀念開始被廣泛地應用 64 傷口敷料的進展 1980到1985年間 多種實驗已證明了市場上的多種封閉性及半封閉性敷料能有助于傷口的早日愈合1982年 出現(xiàn)了水膠體片狀敷料 用于治療表面?zhèn)?984年 多種針對多量滲出傷口用的敷料上市 包括藻酸鹽敷料 吸水性膠狀敷料 糊膏型敷料 珠粒狀敷料 粉狀敷料等 均各有優(yōu)缺點 90年代 赫曼先進的 交互式傷口清潔濕潤療法 InteractiveWoundTherapy 問世 其代表產品為德濕威 TenderWet 2002年在中國上市 并將該理論及其產品的優(yōu)越功效應用于臨床中 21世紀新型抗菌敷料銀敷料以及高吸收泡沫敷料問世 65 傷口敷料的重要功能 維持保濕的傷口環(huán)境 傷口床 吸收過多的滲出液填滿死腔以避免滲液的局部堆積 引起感染或過分潮濕去除壞死組織和滲液對傷口提供保護環(huán)境 避免細菌 異物的侵入及外界溫差變化或壓力的直接影響支持 固定及止痛有清創(chuàng)作用 幫助傷口滲液的酶分解壞死組織傳遞藥物至傷口內控制異味 66 傷口敷料的要求 基本要求治療成功的基本前提是產生并持續(xù)產生 干凈的傷口 很好的吸收細菌和滲液的能力保持傷口濕潤的微環(huán)境 67 傷口敷料的要求 功能性要求吸濕能力透氣有限的水分蒸發(fā)隔熱低粘連度機械性保護阻止微生物的屏障無創(chuàng)面刺激良好的敷貼性壓力均勻分散無菌或可消毒 68 敷料的種類 使用與選擇 目前敷料應用趨勢 事實上 沒有一種特定的敷料可一成不變地用于整個傷口愈合過程各傷口性質不同 傷口愈合的過程也不停在變 可能有進展 也可能惡化傷口需動態(tài)地仔細準確評估 并靈活運用各種不同的敷料 以縮短傷口愈合過程適當使用傳統(tǒng)敷料傳統(tǒng)敷料及保濕性新式敷料共同合用 各補缺點 以達最佳傷口愈合效果 且最經濟 69 敷料的種類 使用與選擇 傳統(tǒng)常用的紗布或紗布條A 適應癥 作為干敷料的更換使用 蓋住傷口作為最外層敷料 吸液及擦拭之用 用來清潔傷口或四周的皮膚 用來填充死腔 潛行傷口 或瘺管 竇道等 根據(jù)傷口情況決定紗布或紗布條 干塞 濕到干或溶液的合用 用于表淺性傷口 需用生理鹽水濕潤紗布后再用 否則會傷害表層細胞B 優(yōu)點 有一定吸收性 經濟C 缺點 粘連傷口 不能與創(chuàng)面完全接觸 吸收性有限 70 敷料的種類 使用與選擇 不粘敷料A 特點 不粘連傷口 只能敷在傷口上 不能用作傷口填充劑B 適應癥 常用于覆蓋外科術后傷口 避免敷料與縫線粘連 使創(chuàng)面的新生細胞在敷料去除時不會損傷 同時可吸收滲液 保溫和保濕C 兩種類型 吸收性不粘敷料 可吸收滲液 無吸收性不粘敷料 不能吸收滲液 只有保護作用 如凡士林紗布等 71 敷料的種類 使用與選擇 半通透性透明粘性敷料A 特點 可自由通透氧氣及水蒸氣 不透水 不透菌 有薄膜和噴劑等類型 B 優(yōu)點 避免感染 保護 保濕 及保暖 維持傷口的濕度 保留傷口滲液 可助于痂皮的自動清創(chuàng) 因其透明 可隨時觀察傷口內部 因其固定和支持作用 可減少局部傷口的疼痛 常用于表面性傷口 有助于表皮細胞的增生 不粘連傷口 撕去時不會把表皮細胞一起去除 72 敷料的種類 使用與選擇 半通透性透明粘性敷料D 缺點 不適用于滲出多的傷口 不適用于有死腔或潛行深度的傷口 若先以敷料填充死腔 則可與此半通透性膜合用 炎癥期傷口禁用此類薄膜 不適用于四周皮膚脆弱或已受刺激的傷口E 使用注意事項 傷口周圍的皮膚一定要完整干燥 不需更換敷料 除非懷疑傷口有感染 滲液太多或薄膜片卷起時 一般可留在傷口上4 7天或更久 對滲液不多的表淺性傷口有效 73 敷料的種類 使用與選擇 水膠體敷料特點 封閉型敷料 不能通過氧氣和空氣 內含水粒 如Urgo的安普貼 PH的Hydrocol Convetec的多愛膚 Comfeel的水膠體產品等適應征 表淺性傷口 但無感染 無過多的滲液 死腔或發(fā)炎 滲液少的黃腐肉或黑痂傷口 絕不可用于感染性傷口 如蜂窩組織炎的下肢傷口優(yōu)點 為封閉性敷料 低氧環(huán)境刺激愈合 因細菌不能透過 故可減少傷口再感染的機會 有少量到中量的吸水性 避免傷口直接受冷 熱或壓力的刺激保濕及保溫 74 敷料的種類 使用與選擇 缺點 不適用于滲出多的傷口 不適用于有死腔或潛行深度的傷口 炎癥期傷口禁用 不適用于四周皮膚脆弱或已受刺激的傷口 75 敷料的種類 使用與選擇 透明的水凝膠敷料適應癥 有黃腐肉或黑痂且滲液較少的傷口 片型敷料適用于表淺性傷口 對深部干燥的黃或黑色結痂的傷口 可用液膏狀敷料作為填充劑優(yōu)點 有濕潤傷口的作用 有少量吸收滲液的能力 不粘傷口 容易去除缺點 不適用于滲液較多的傷口 不能用于感染性傷口 76 敷料的種類 使用與選擇 傷口填充敷料 具吸收滲液能力 適用于深部傷口的填塞 吸收性的強度按產品的特性不同而不同A 傳統(tǒng)敷料 紗布條 如前述 基本特點 吸收滲液 清創(chuàng)引流 保持傷口底部濕潤 填充死腔 避免細菌及異物侵入 77 敷料的種類 使用與選擇 B 新型敷料 如藻膠型填充敷料 其引流吸收滲液的作用可高達傳統(tǒng)敷料的至少2倍以上藻膠型填充敷料基本特點 海藻類產品 有片狀和條狀兩種 干填入傷口 可吸收大量滲液 可伸縮改變其形