病態(tài)竇房結(jié)綜合征.doc

病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick-sinus syndrome,SSS），簡稱病竇綜合征或病竇，又稱竇房結(jié)功能障礙（sinus node dysfunction），是心血管疾病中的常見病，多見于老年人。病竇是由一組臨床癥狀組成的綜合征，其臨床表現(xiàn)是以緩慢性竇性心律失常為基礎(chǔ)如竇性心動(dòng)過緩（排除藥物影響）、竇性停搏、竇房阻滯而產(chǎn)生的心悸、胸悶、頭暈、黒朦、暈厥、乏力、甚至猝死等癥狀，同時(shí)也可表現(xiàn)有多種快速性心律失常（如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)）。病程通常呈漸進(jìn)性發(fā)展，也可以是間歇性，其病因可以是竇房結(jié)本身的器質(zhì)性疾病（如竇房結(jié)及結(jié)周區(qū)、甚至全傳導(dǎo)系統(tǒng)隨著年齡增長而發(fā)生進(jìn)行性退行性纖維化），也可以是其他因素導(dǎo)致的竇房結(jié)功能改變。【入院評估】一 病史采集要點(diǎn)1、 現(xiàn)病史（1）詳細(xì)詢問主要癥狀：因心動(dòng)過緩致腦供血不足的臨床表現(xiàn)，如頭暈、失眠、記憶力減退、乏力、黒朦、暈厥、阿斯綜合征等。一般來講，RR間期2s，病人可出現(xiàn)黒朦（又稱先兆暈厥）；RR間期5s，病人可出現(xiàn)暈厥；RR間期10s，病人可發(fā)生阿斯綜合征，甚至猝死。因心動(dòng)過緩和交替出現(xiàn)的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速所致的心悸、氣短和心絞痛。腎臟缺血引起的腰痛、少尿等。（2）詳述主要癥狀的起病誘因、特點(diǎn)、演變過程，并敘述具有鑒別意義的陰性癥狀，如偏癱、失語（腦卒中等）、夜間陣發(fā)性呼吸困難（心功能不全）等。（3）詳細(xì)詢問有無心律失常發(fā)作、以及發(fā)作時(shí)頻率、節(jié)律、持續(xù)時(shí)間、緩解方式及診療情況。（4）詳述已做過的檢查結(jié)果，如心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肌核素顯像、腦CT、冠狀動(dòng)脈造影，以及診療經(jīng)過。2、既往史：有無冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病或下壁急性心肌梗死，其常累及竇房結(jié)動(dòng)脈，并是老年患者發(fā)生病竇的最常見原因；有無急性或慢性心肌炎、心包炎史，其是年輕患者的常見病因；有無甲狀腺功能低下病史；有無先天性心臟病及手術(shù)史；有無用過抑制心臟的藥物。3、個(gè)人史：病人是否為訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員，是否經(jīng)常參加體育運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)。4、家族史：敘述在直系家屬中是否有類似發(fā)病情況及其它陽性家族史。二 體格檢查要點(diǎn)1、心臟體征：心尖搏動(dòng)的位置及范圍，有無心前區(qū)異常搏動(dòng)，有無震顫，心界大小，心率，心律，心音強(qiáng)弱，心臟雜音的部位、時(shí)相、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)，心包摩擦音。2、周圍血管征：有無脈搏短絀、血管雜音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征等。3、神經(jīng)系統(tǒng)體征：有無偏癱、失語、病理反射、顱內(nèi)壓增高等。4、其他：有無甲狀腺腫大、粘液性水腫。三 診斷和鑒別診斷要點(diǎn)1、 診斷要點(diǎn) （1）疑診：老年病例，有腦供血不足的臨床表現(xiàn)，如頭暈、失眠、記憶力減退、乏力、黒朦、暈厥、阿斯綜合征等；有心悸、氣短和心絞痛，有心臟停搏及心動(dòng)過速的心律失常表現(xiàn)；但有些病竇患者也可不出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。此外，超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)有心臟瓣膜退形性變、鈣化，左室肥大，室壁運(yùn)動(dòng)呈節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙；心肌核素顯像有心肌灌注稀疏或缺損；冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)有冠狀動(dòng)脈病變。但病竇的主要診斷基于竇房結(jié)功能障礙的心電圖表現(xiàn)，常規(guī)體表心電圖和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖記錄到竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯，也可記錄到陣發(fā)性心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等快速性心律失常。（2）排診：必須排除迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)及藥物影響所致的竇性心動(dòng)過緩；并應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)員和重體力運(yùn)動(dòng)者，因其在靜息時(shí)常有竇性心動(dòng)過緩。2、 常見的鑒別診斷（1）自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥：又稱血管迷走神經(jīng)性暈厥，可分為心臟抑制型、血管抑制型和混和型三類。其中，心臟抑制型和混和型患者在發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有竇性心動(dòng)過緩。而且神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥患者常發(fā)生在其從坐位或臥位突然站立、劇烈運(yùn)動(dòng)、加速度運(yùn)動(dòng)時(shí)。其診斷主要基于直立傾斜試驗(yàn)的陽性結(jié)果。迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)：正常人在睡眠時(shí)或某些運(yùn)動(dòng)員、重體力勞動(dòng)者在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，但在清醒后及運(yùn)動(dòng)時(shí)能夠適當(dāng)加快心率；此外，頸動(dòng)脈竇過敏、顱內(nèi)壓增高和梗阻性黃疸時(shí)也可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩。（2）藥物影響：受體阻滯劑、洋地黃、乙胺碘呋酮、鈣離子拮抗劑、奎尼丁、西米替丁等可以引起竇性心動(dòng)過緩和房室阻滯，通過仔細(xì)詢問病史可以排除診斷。（3）其他因素：高鉀血癥、高鈣血癥、敗血癥等可引起竇性心動(dòng)過緩，但可通過化驗(yàn)檢查排除診斷。【醫(yī)囑要點(diǎn)】一 一般醫(yī)囑1、 護(hù)理：心律失常護(hù)理常規(guī)，根據(jù)病情給予IIII級護(hù)理。2、飲食：如患者有冠心病、高血壓、高脂血癥時(shí)應(yīng)進(jìn)食低鹽低脂飲食，一般情況下進(jìn)食普食。3、吸氧：根據(jù)病情需要可間斷或持續(xù)吸氧。4、持續(xù)心電監(jiān)測：必要時(shí)。5、病重或病危通知：必要時(shí)。二 輔助檢查1、 化驗(yàn)檢查（1）血尿便常規(guī)；（2）生化檢查：血糖、血脂、電解質(zhì)、心肌酶學(xué)、T3、T4、TSH等。2、 特殊檢查（1）心電圖：包括常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、床邊監(jiān)測心電圖及電話遙測心電圖，?？捎涗浀礁]性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯，以及陣發(fā)性心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速等快速性心律失常；有冠心病的患者?？捎涗浀讲±硇訯波、缺血性ST-T改變等。（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測：常作為評價(jià)竇房結(jié)功能的一種十分重要的無創(chuàng)性檢查方法，其能夠提供比常規(guī)心電圖更多的有關(guān)竇房結(jié)功能障礙的資料。（3）直立傾斜試驗(yàn)：直立傾斜試驗(yàn)陽性時(shí)提示為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，而非病竇綜合征。（4）活動(dòng)平板試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以鑒別竇房結(jié)功能障礙、運(yùn)動(dòng)員及休息狀態(tài)下迷走神經(jīng)張力過高的病人。活動(dòng)平板試驗(yàn)時(shí)，病竇患者常表現(xiàn)為竇性心率增加不明顯，或存在運(yùn)動(dòng)時(shí)心率加速過慢或恢復(fù)時(shí)心率減速過快的現(xiàn)象，而運(yùn)動(dòng)員及休息狀態(tài)下迷走神經(jīng)張力過高的病人其心率增快明顯。（5）阿托品試驗(yàn)：靜脈注射阿托品0.04mg/kg(通常靜注2mg)，分別在注射后1、2、3、4、5、10、15、20min時(shí)記錄心電圖，計(jì)算最快心率和最慢心率，如最快心率1500ms，SACT150ms，對診斷病竇有重要參考價(jià)值。心內(nèi)電生理檢查可進(jìn)行更為詳盡的評估。（8）超聲心動(dòng)圖：心臟大小正?；蜃笫曳蚀?，?？梢娛冶诠?jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙，心臟瓣膜增厚、鈣化等。（9）心肌核素顯像：對于冠心病和心肌炎的患者，心肌灌注顯像可呈放射性稀疏或缺損。（10）冠狀動(dòng)脈造影：對于懷疑有冠心病的患者，可行冠狀動(dòng)脈造影。（11）其他檢查：頸動(dòng)脈竇過敏檢查；腦CT、腦血流圖、腦電圖、眼底檢查等，以排除顱內(nèi)高壓；肝膽超聲波檢查以排除梗阻性黃疸。三 治療原則1、 針對病因治療：（1）冠心病、急性心肌梗死：給予冠心病的基礎(chǔ)藥物治療以改善冠狀動(dòng)脈的供血，常用的藥物包括硝酸酯類、受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑；經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成型術(shù)（PTCA）+支架術(shù)。（2）心包炎及心肌炎：治療原發(fā)病及保護(hù)心肌。（3）甲狀腺功能減低：給予甲狀腺素治療。（4）其他：停用有關(guān)引起竇性心動(dòng)過緩和房室阻滯的藥物，如受體阻滯劑、洋地黃、乙胺碘呋酮、鈣離子拮抗劑、奎尼丁、西米替丁等；糾正電解質(zhì)紊亂，如高鉀血癥、高鈣血癥。2、對于輕度竇性心動(dòng)過緩或竇房結(jié)功能障礙而次級起搏點(diǎn)的逸搏功能良好、無明顯癥狀者，可定期隨訪，密切觀察病情。3、對于有癥狀的患者，如心率40 bpm，可試用增快心率的藥物以改善癥狀和維持心腦的供血功能。如阿托品0.3mg0.6mg，每日3次口服；麻黃素30 mg，每日3次口服；舒喘靈2.4mg，每日3次口服；異丙腎上腺素加液體中靜脈點(diǎn)滴。如藥物治療的療效不佳，則應(yīng)植入心臟起搏器治療。4、植入心臟起搏器：對于有先兆暈厥、暈厥的患者需植入心臟起搏器（具體適應(yīng)證請參見心臟起搏器診療常規(guī)）。（1）對于單純竇性心動(dòng)過緩的患者，應(yīng)植入AAI或AAIR起搏器；（2）對于病竇伴慢性心房顫動(dòng)的患者，可植入VVI或VVIR起搏器；（3）對于病竇伴間歇性快速性心律失常的患者，應(yīng)植入具有自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換功能的DDD起搏器。5、導(dǎo)管消融治療：對于病竇伴快速性心律失常的患者，可對快速性心律失常選擇導(dǎo)管消融治療，如心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速等，消融后再植入心臟起搏器。6、抗心律失常的藥物治療：植入心臟起搏器后，對于存在心房顫動(dòng)、房性心動(dòng)過速等快速性心律失常，又不能進(jìn)行導(dǎo)管消融治療及心律轉(zhuǎn)復(fù)的患者，可加用普羅帕酮、乙胺碘呋酮或地高辛等藥物治療，以控制心室率。7、抗凝治療：對于病竇伴心房顫動(dòng)的患者，應(yīng)該給予抗凝治療，因這組人群中栓塞的發(fā)生率較高，可能導(dǎo)致腦卒中等嚴(yán)重后果。華法令具有抗凝及預(yù)防腦卒中的作用，如無禁忌證應(yīng)該長期應(yīng)用，而阿斯匹林的療效仍存在爭議。【病程觀察】一 病情觀察1、 癥狀和體征的變化：應(yīng)重點(diǎn)觀察。（1）頭暈、心悸、乏力、先兆暈厥、暈厥等癥狀的改善情況（2）心率、心律的改變，對心律失常進(jìn)行評估（3）對于冠心病特別是急性心肌梗死患者，觀察胸痛等改善情況（4）對于有心包炎或心肌炎的患者，觀察心功能變化、心音、奔馬律、心包摩擦音等改變（5）粘液性水腫等改善情況2、 輔助檢查（1）床旁監(jiān)測心電圖、常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖及電話遙測心電圖：觀察竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯，以及陣發(fā)性心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速等快速性心律失常的改善情況； （2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測：觀察病竇患者的心電圖改善情況；（3）常規(guī)和生化檢查：血常規(guī)、心肌酶學(xué)、電解質(zhì)、 T3、T4等改變；（4）超聲心動(dòng)圖：左心室肥大、室壁運(yùn)動(dòng)的幅度及形式、心包積液等。二 療效分析和處理1、對已知病因而治療不滿意的患者，如冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、粘液性水腫等，應(yīng)調(diào)整藥物治療方案或進(jìn)行介入治療，如植入臨時(shí)或永久心臟起搏器等。2、對竇房結(jié)及結(jié)周組織甚至全傳導(dǎo)系統(tǒng)的特發(fā)性退形性纖維化、浸潤性疾?。ǖ矸蹣幼冃?、腫瘤）、膠原系統(tǒng)疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病）、手術(shù)損傷等，用藥物治療效果很差，需植入心臟起搏器治療。【預(yù)后評估】Sutton報(bào)告，病