骨科電子病歷首次病程.doc

首 次 病 程 記 錄20091019 9：40患者，男，33歲，因“腰痛1周”于2009年10月19日由門診以“腰椎間盤突出癥”診斷收入院。（一）、病例特點(diǎn)：1、中年男性，無(wú)明顯外傷病史。2、患者于1周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腰部肌肉疼痛，當(dāng)時(shí)未予重視，曾到市一人民醫(yī)院求診，予腰部MR后診斷為“腰椎間盤突出癥”，予理療治療（具體不詳）后，癥狀未明顯緩解。故今天來(lái)我院門診求診，患者為求系統(tǒng)治療，遂由門診擬 “腰椎間盤突出癥”收入院治療。入院癥見：神清，步行入院，訴腰部疼痛，以左側(cè)腰痛為甚，無(wú)雙下肢放射痛，彎腰時(shí)疼痛稍加重，無(wú)頭痛、頭暈，納眠可，二便調(diào)。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏病史。 3、入院體格檢查：T 36.5C P80次/分 R 20次/分 BP 125/90mmHg患者神志清楚，步行入院，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，形體正常，自動(dòng)體位，查體合作，對(duì)答切題。全身皮膚粘膜、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官正常。咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)膿點(diǎn)。頸軟，氣管居中，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清,未聞及明顯干濕性羅音。心界不大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹隆，平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝脾區(qū)無(wú)叩痛，左腎區(qū)輕叩擊痛。脊柱四肢見?？茩z查，舌淡，苔薄白，脈弦。4、專科情況：腰椎活動(dòng)度尚可，左側(cè)腰肌緊張，腰35棘突旁、棘間輕壓痛，雙側(cè)梨狀肌無(wú)壓痛，雙側(cè)坐骨神經(jīng)無(wú)壓痛，無(wú)反射痛，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陰性，直腿抬高試驗(yàn)、雙側(cè)加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，拾物試驗(yàn)弱陽(yáng)性，屈髖屈膝試驗(yàn)陽(yáng)性。雙側(cè)下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；雙側(cè)肢體皮膚感覺、肌力、肌張力正常。雙側(cè)趾端血運(yùn)正常。5、輔助檢查：2009-10-14 我市一人民醫(yī)院腰部MR：腰椎CT示：1、腰3-4及腰4-5椎間盤向四周膨出。2、腰5-骶1椎間盤向后突出。（二）、診斷與鑒別診斷：1、入院診斷：中醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥 痰瘀阻絡(luò)西醫(yī)診斷: 1、腰椎間盤突出癥 2、慢性腰肌勞損中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：四診合參，本病診斷為“腰椎間盤突出癥”，乃痰瘀阻絡(luò)證，平素過(guò)勞，腰肌勞損，勞損筋骨，氣血受損，瘀阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，手足太陽(yáng)膀胱經(jīng)不通，不通則痛，故訴腰部疼痛，以左側(cè)腰痛為甚，舌淡，苔薄白，脈弦亦是痰瘀阻絡(luò)之證。本病病位在腰部，乃標(biāo)實(shí)證。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、中年男性，因“腰痛1周”入院。2、入院癥見：神清，步行入院，訴腰部疼痛，以左側(cè)腰痛為甚，無(wú)雙下肢放射痛，彎腰時(shí)疼痛稍加重3、?？魄闆r：腰椎活動(dòng)度尚可，左側(cè)腰肌緊張，腰35棘突旁、棘間輕壓痛，雙側(cè)梨狀肌無(wú)壓痛，雙側(cè)坐骨神經(jīng)無(wú)壓痛，無(wú)反射痛，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陰性，直腿抬高試驗(yàn)、雙側(cè)加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，拾物試驗(yàn)弱陽(yáng)性，屈髖屈膝試驗(yàn)陽(yáng)性。雙側(cè)下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；雙側(cè)肢體皮膚感覺、肌力、肌張力正常。雙側(cè)趾端血運(yùn)正常。左腎區(qū)輕叩擊痛。鑒別診斷：中醫(yī)鑒別診斷：本病應(yīng)與“腰勞”進(jìn)行鑒別：腰勞一般有慢性腰部勞損病史，疼痛以酸痛為主，疼痛程度不甚，并伴腰肌易倦，多因天氣變化誘發(fā)。根據(jù)病史、癥狀、體征、腰椎MR等可明確診斷。西醫(yī)鑒別診斷：本病應(yīng)與慢性腰肌勞損相鑒別：后者多以腰部反復(fù)隱痛發(fā)作為主，疼痛多不劇烈，以酸痛為主，且無(wú)下肢放射痛。根據(jù)癥狀、體征、X光片、MR等，診斷較明確，故可鑒別。（三）、診療計(jì)劃：1、按康復(fù)科二級(jí)護(hù)理。2、完善入院檢查，如三大常規(guī)、肝功、風(fēng)濕四項(xiàng)、心電圖、血糖、腰椎正側(cè)片等。予泌尿B超檢查以排除泌尿結(jié)石。3、西醫(yī)予復(fù)方氯唑沙宗片口服以放松腰部肌肉，解除腰部肌肉緊張。予地巴唑片口服以擴(kuò)張局部血管。予尼美舒利口以消炎止痛。4、中醫(yī)以活血化瘀、行氣止痛為法，暫不擬方，中成藥予舒筋通絡(luò)片。5、予針灸、TDP、腰椎推拿、低周波、中藥薰蒸理療。主治醫(yī)師：副主任醫(yī)師：2009-10-20 9：00 易詠希主治醫(yī)師查房患者神清，自覺訴腰部疼痛稍減，以左側(cè)腰痛為甚，無(wú)雙下肢放射痛，彎腰時(shí)疼痛稍加重，胃納可，眠一般，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈弦。?？魄闆r：腰椎活動(dòng)度尚可，左側(cè)腰肌緊張，腰35棘突旁、棘間輕壓痛，雙側(cè)梨狀肌無(wú)壓痛，雙側(cè)坐骨神經(jīng)無(wú)壓痛，無(wú)反射痛，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陰性，直腿抬高試驗(yàn)、雙側(cè)加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，拾物試驗(yàn)弱陽(yáng)性，屈髖屈膝試驗(yàn)陽(yáng)性。雙側(cè)下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；雙側(cè)肢體皮膚感覺、肌力、肌張力正常。雙側(cè)趾端血運(yùn)正常。左腎區(qū)無(wú)叩擊痛。返回檢查：肝膽脾胰、泌尿系統(tǒng)前列腺B超示：1、肝膽脾胰未見明顯異常。2、雙腎、膀胱、前列腺未見異常。心電圖：ST段改變（V2、V3），腰椎X光示：1、腰椎輕度骨質(zhì)增生，2、L5-S1椎間隙改變提示椎間盤病損可能，建議必要時(shí)進(jìn)一步檢查。3、L2椎體骨質(zhì)改變提示許莫氏結(jié)節(jié)可能。易詠希主治醫(yī)師查房后指示：、四診合參，本病診斷為“腰椎間盤突出癥”，乃痰瘀阻絡(luò)證，平素過(guò)勞，腰肌勞損，勞損筋骨，氣血受損，瘀阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，手足太陽(yáng)膀胱經(jīng)不通，不通則痛，故訴腰部疼痛，以左側(cè)腰痛為甚，舌淡，苔薄白，脈弦亦是痰瘀阻絡(luò)之證。本病病位在腰部，乃標(biāo)實(shí)證。、根據(jù)病史、癥狀、體征，以及輔助檢查，作以下診斷：中醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥(痰瘀阻絡(luò))，西醫(yī)診斷: 1、腰椎間盤突出癥，2、慢性腰肌勞損.。、同意目前治療，西醫(yī)予復(fù)方氯唑沙宗片口服以放松腰部肌肉，解除腰部肌肉緊張。予地巴唑片口服以擴(kuò)張局部血管。予尼美舒利口以消炎止痛。、繼理療以針灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中藥薰藥。針灸取穴：大腸俞、腎俞、軼邊、環(huán)跳、委中，均雙側(cè)，留針30分鐘，加電。腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌，后予斜扳法以糾正腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，使椎間盤回納。中藥薰藥薰蒸腰部以補(bǔ)肝腎、活血祛瘀行氣止痛。予低周波電療腰部以緩解肌肉緊張。、完善相關(guān)檢查。、中醫(yī)以活血化瘀、行氣止痛為法，拒服中藥，故不予方。住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師：2009-10-2111：00 廖鈺副主任醫(yī)師查房患者神清，自覺訴腰部疼痛減輕，以左側(cè)腰痛為甚，無(wú)雙下肢放射痛，彎腰時(shí)疼痛稍加重，胃納可，眠一般，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈弦。?？魄闆r：腰椎活動(dòng)度尚可，左側(cè)腰肌稍緊張，腰35棘突旁、棘間輕壓痛，雙側(cè)梨狀肌無(wú)壓痛，雙側(cè)坐骨神經(jīng)無(wú)壓痛，無(wú)反射痛，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陰性，直腿抬高試驗(yàn)、雙側(cè)加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，拾物試驗(yàn)弱陽(yáng)性，屈髖屈膝試驗(yàn)弱陽(yáng)性。雙側(cè)下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；雙側(cè)肢體皮膚感覺、肌力、肌張力正常。雙側(cè)趾端血運(yùn)正常。輔助檢查示：血常規(guī)、肝功、腎功、尿分析、血脂、大便常規(guī)、風(fēng)濕4項(xiàng)、血糖、尿酸、均基本正常。廖鈺副主任醫(yī)師查房后指示：、 根據(jù)病史、癥狀、體征、頸、腰椎正側(cè)位片、腰椎CT等，診斷明確，中醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥(痰瘀阻絡(luò))，西醫(yī)診斷: 1、腰椎間盤突出癥，2、慢性腰肌勞損.。、 同意目前治療，西醫(yī)予復(fù)方氯唑沙宗片口服以放松腰部肌肉，解除腰部肌肉緊張。予地巴唑片口服以擴(kuò)張局部血管。予尼美舒利口以消炎止痛。、 繼理療以針灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中藥薰藥。針灸取穴：大腸俞、腎俞、軼邊、環(huán)跳、委中，均雙側(cè)，留針30分鐘，加電。腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌，后予斜扳法以糾正腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，使椎間盤回納。中藥薰藥薰蒸腰部以補(bǔ)肝腎、活血祛瘀行氣止痛。予低周波電療腰部以緩解肌肉緊張。、 中醫(yī)以活血化瘀、行氣止痛為法，拒服中藥，故不予方。、 囑病人多臥硬板床休息，減少下地行走，減少負(fù)重彎腰活動(dòng)，避免腰部受寒。多作腰部功能鍛煉。 住院醫(yī)師：副主任醫(yī)師：2009-10-26 9：00 易詠希主治醫(yī)師查房患者神清，訴腰部輕微疼痛，胃納可，眠一般，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈弦。?？魄闆r：腰椎活動(dòng)度尚可，左側(cè)腰肌稍緊張，腰各椎體棘突旁、棘間無(wú)壓痛，雙側(cè)梨狀肌無(wú)壓痛，雙側(cè)坐骨神經(jīng)無(wú)壓痛，無(wú)反射痛，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陰性，直腿抬高試驗(yàn)、雙側(cè)加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，拾物試驗(yàn)弱陽(yáng)性，屈髖屈膝試驗(yàn)陰性。雙側(cè)下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；雙側(cè)肢體皮膚感覺、肌力、肌張力正常。雙側(cè)趾端血運(yùn)正常。易詠希主治醫(yī)師查房后指示：、目前治療得當(dāng)，治療效果明顯，故所有口服用藥。、理療以針灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中藥薰藥。針灸取穴：大腸俞、腎俞、軼邊、環(huán)跳、委中，均雙側(cè)，留針30分鐘，加電。腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌，后予斜扳法以糾正腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，使椎間盤回納。中藥薰藥薰蒸腰部以補(bǔ)肝腎、活血祛瘀行氣止痛。予低周波電療腰部以緩解肌肉緊張。、中醫(yī)以活血化瘀、行氣止痛為法，拒服中藥，故不予方。住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師：2009-10-28 9：00 廖鈺副主任醫(yī)師查房患者神清，自覺訴腰部輕微疼痛，胃納可，眠一般，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈弦。查體同前，廖鈺副主任醫(yī)師查房示：患者目前疾病基本達(dá)到臨床治愈，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意，予常規(guī)出院。囑患者調(diào)情節(jié)，適勞逸，避風(fēng)寒；囑病人多臥硬板床休息，減少下地行走，減少負(fù)重彎腰活動(dòng)，行走時(shí)需佩帶腰圍。避免腰部受寒。多作腰部功能鍛煉，防止復(fù)發(fā)。出院診斷：中醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥(痰瘀阻絡(luò))，西醫(yī)診斷: 1、腰椎間盤突出癥，2、慢性腰肌勞損. 住院醫(yī)師： 副主任醫(yī)師：首 次 病 程 記 錄20091019 9：40患者，男，33歲，因“腰痛1周”于2009年10月19日由門診以“腰椎間盤突出癥”診斷收入院。（一）、病例特點(diǎn)：1、中年男性，無(wú)明顯外傷病史。2、患者于1周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腰部肌肉疼痛，當(dāng)時(shí)未予重視，曾到市一人民醫(yī)院求診，予腰部MR后診斷為“腰椎間盤突出癥”，予理療治療（具體不詳）后，癥狀未明顯緩解。故今天來(lái)我院門診求診，患者為求系統(tǒng)治療，遂由門診擬 “腰椎間盤突出癥”收入院治療。入院癥見：神清，步行入院，訴腰部疼痛，以左側(cè)腰痛為甚，無(wú)雙下肢放射痛，彎腰時(shí)疼痛稍加重，無(wú)頭痛、頭暈，納眠可，二便調(diào)。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏病史。 3、入院體格檢查：T 36.5C P80次/分 R 20次/分 BP 125/90mmHg患者神志清楚，步行入院，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，形體正常，自動(dòng)體位，查體合作，對(duì)答切題。全身皮膚粘膜、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官正常。咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)膿點(diǎn)。頸軟，氣管居中，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清,未聞及明顯干濕性羅音。心界不大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹隆，平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝脾區(qū)無(wú)叩痛，左腎區(qū)輕叩擊痛。脊柱四肢見?？茩z查，舌淡，苔薄白，脈弦。4、?？魄闆r：腰椎活動(dòng)度尚可，左側(cè)腰肌緊張，腰35棘突旁、棘間輕壓痛，雙側(cè)梨狀肌無(wú)壓痛，雙側(cè)坐骨神經(jīng)無(wú)壓痛，無(wú)反射痛，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陰性，直腿抬高試驗(yàn)、雙側(cè)加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，拾物試驗(yàn)弱陽(yáng)性，屈髖屈膝試驗(yàn)陽(yáng)性。雙側(cè)下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；雙側(cè)肢體皮膚感覺、肌力、肌張力正常。雙側(cè)趾端血運(yùn)正常。5、輔助檢查：2009-10-14 我市一人民醫(yī)院腰部MR：腰椎CT示：1、腰3-4及腰4-5椎間盤向四周膨出。2、腰5-骶1椎間盤向后突出。（二）、診斷與鑒別診斷：1、入院診斷：中醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥 痰瘀阻絡(luò)西醫(yī)診斷: 1、腰椎間盤突出癥 2、慢性腰肌勞損中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：四診合參，本病診斷為“腰椎間盤突出癥”，乃痰瘀阻絡(luò)證，平素過(guò)勞，腰肌勞損，勞損筋骨，氣血受損，瘀阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，手足太陽(yáng)膀胱經(jīng)不通，不通則痛，故訴腰部疼痛，以左側(cè)腰痛為甚，舌淡，苔薄白，脈弦亦是痰瘀阻絡(luò)之證。本病病位在腰部，乃標(biāo)實(shí)證。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、中年男性，因“腰痛1周”入院。2、入院癥見：神清，步行入院，訴腰部疼痛，以左側(cè)腰痛為甚，無(wú)雙下肢放射痛，彎腰時(shí)疼痛稍加重3、?？魄闆r：腰椎活動(dòng)度尚可，左側(cè)腰肌緊張，腰35棘突旁、棘間輕壓痛，雙側(cè)梨狀肌無(wú)壓痛，雙側(cè)坐骨神經(jīng)無(wú)壓痛，無(wú)反射痛，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陰性，直腿抬高試驗(yàn)、雙側(cè)加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，拾物試驗(yàn)弱陽(yáng)性，屈髖屈膝試驗(yàn)陽(yáng)性。雙側(cè)下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；雙側(cè)肢體皮膚感覺、肌力、肌張力正常。雙側(cè)趾端血運(yùn)正常。左腎區(qū)輕叩擊痛。鑒別診斷：中醫(yī)鑒別診斷：本病應(yīng)與“腰勞”進(jìn)行鑒別：腰勞一般有慢性腰部勞損病史，疼痛以酸痛為主，疼痛程度不甚，并伴腰肌易倦，多因天氣變化誘發(fā)。根據(jù)病史、癥狀、體征、腰椎MR等可明確診斷。西醫(yī)鑒別診斷：本病應(yīng)與慢性腰肌勞損相鑒別：后者多以腰部反復(fù)隱痛發(fā)作為主，疼痛多不劇烈，以酸痛為主，且無(wú)下肢放射痛。根據(jù)癥狀、體征、X光片、MR等，診斷較明確，故可鑒別。（三）、診療計(jì)劃：1、按康復(fù)科二級(jí)護(hù)理。2、完善入院檢查，如三大常規(guī)、肝功、風(fēng)濕四項(xiàng)、心電圖、血糖、腰椎正側(cè)片等。予泌尿B超檢查以排除泌尿結(jié)石。3、西醫(yī)予復(fù)方氯唑沙宗片口服以放松腰部肌肉，解除腰部肌肉緊張。予地巴唑片口服以擴(kuò)張局部血管。予尼美舒利口以消炎止痛。4、中醫(yī)以活血化瘀、行氣止痛為法，暫不擬方，中成藥予舒筋通絡(luò)片。5、予針灸、TDP、腰椎推拿、低周波、中藥薰蒸理療。主治醫(yī)師：副主任醫(yī)師：2009-10-20 9：00 易詠希主治醫(yī)師查房患者神清，自覺訴腰部疼痛稍減，以左側(cè)腰痛為甚，無(wú)雙下肢放射痛，彎腰時(shí)疼痛稍加重，胃納可，眠一般，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈弦。?？魄闆r：腰椎活動(dòng)度尚可，左側(cè)腰肌緊張，腰35棘突旁、棘間輕壓痛，雙側(cè)梨狀肌無(wú)壓痛，雙側(cè)坐骨神經(jīng)無(wú)壓痛，無(wú)反射痛，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陰性，直腿抬高試驗(yàn)、雙側(cè)加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，拾物試驗(yàn)弱陽(yáng)性，屈髖屈膝試驗(yàn)陽(yáng)性。雙側(cè)下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；雙側(cè)肢體皮膚感覺、肌力、肌張力正常。雙側(cè)趾端血運(yùn)正常。左腎區(qū)無(wú)叩擊痛。返回檢查：肝膽脾胰、泌尿系統(tǒng)前列腺B超示：1、肝膽脾胰未見明顯異常。2、雙腎、膀胱、前列腺未見異常。心電圖：ST段改變（V2、V3），腰椎X光示：1、腰椎輕度骨質(zhì)增生，2、L5-S1椎間隙改變提示椎間盤病損可能，建議必要時(shí)進(jìn)一步檢查。3、L2椎體骨質(zhì)改變提示許莫氏結(jié)節(jié)可能。易詠希主治醫(yī)師查房后指示：、四診合參，本病診斷為“腰椎間盤突出癥”，乃痰瘀阻絡(luò)證，平素過(guò)勞，腰肌勞損，勞損筋骨，氣血受損，瘀阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，手足太陽(yáng)膀胱經(jīng)不通，不通則痛，故訴腰部疼痛，以左側(cè)腰痛為甚，舌淡，苔薄白，脈弦亦是痰瘀阻絡(luò)之證。本病病位在腰部，乃標(biāo)實(shí)證。、根據(jù)病史、癥狀、體征，以及輔助檢查，作以下診斷：中醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥(痰瘀阻絡(luò))，西醫(yī)診斷: 1、腰椎間盤突出癥，2、慢性腰肌勞損.。、同意目前治療，西醫(yī)予復(fù)方氯唑沙宗片口服以放松腰部肌肉，解除腰部肌肉緊張。予地巴唑片口服以擴(kuò)張局部血管。予尼美舒利口以消炎止痛。、繼理療以針灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中藥薰藥。針灸取穴：大腸俞、腎俞、軼邊、環(huán)跳、委中，均雙側(cè)，留針30分鐘，加電。腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌，后予斜扳法以糾正腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，使椎間盤回納。中藥薰藥薰蒸腰部以補(bǔ)肝腎、活血祛瘀行氣止痛。予低周波電療腰部以緩解肌肉緊張。、完善相關(guān)檢查。、中醫(yī)以活血化瘀、行氣止痛為法，拒服中藥，故不予方。住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師：2009-10-2111：00 廖鈺副主任醫(yī)師查房患者神清，自覺訴腰部疼痛減輕，以左側(cè)腰痛為甚，無(wú)雙下肢放射痛，彎腰時(shí)疼痛稍加重，胃納可，眠一般，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈弦。?？魄闆r：腰椎活動(dòng)度尚可，左側(cè)腰肌稍緊張，腰35棘突旁、棘間輕壓痛，雙側(cè)梨狀肌無(wú)壓痛，雙側(cè)坐骨神經(jīng)無(wú)壓痛，無(wú)反射痛，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陰性，直腿抬高試驗(yàn)、雙側(cè)加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，拾物試驗(yàn)弱陽(yáng)性，屈髖屈膝試驗(yàn)弱陽(yáng)性。雙側(cè)下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；雙側(cè)肢體皮膚感覺、肌力、肌張力正常。雙側(cè)趾端血運(yùn)正常。輔助檢查示：血常規(guī)、肝功、腎功、尿分析、血脂、大便常規(guī)、風(fēng)濕4項(xiàng)、血糖、尿酸、均基本正常。廖鈺副主任醫(yī)師查房后指示：、 根據(jù)病史、癥狀、體征、頸、腰椎正側(cè)位片、腰椎CT等，診斷明確，中醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥(痰瘀阻絡(luò))，西醫(yī)診斷: 1、腰椎間盤突出癥，2、慢性腰肌勞損.。、 同意目前治療，西醫(yī)予復(fù)方氯唑沙宗片口服以放松腰部肌肉，解除腰部肌肉緊張。予地巴唑片口服以擴(kuò)張局部血管。予尼美舒利口以消炎止痛。、 繼理療以針灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中藥薰藥。針灸取穴：大腸俞、腎俞、軼邊、環(huán)跳、委中，均雙側(cè)，留針30分鐘，加電。腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌，后予斜扳法以糾正腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，使椎間盤回納。中藥薰藥薰蒸腰部以補(bǔ)肝腎、活血祛瘀行氣止痛。予低周波電療腰部以緩解肌肉緊張。、 中醫(yī)以活血化瘀、行氣止痛為法，拒服中藥，故不予方。、 囑病人多臥硬板床休息，減少下地行走，減少負(fù)重彎腰活動(dòng)，避免腰部受寒。多作腰部功能鍛煉。 住院醫(yī)師：副主任醫(yī)師：2009-10-26 9：00 易詠希主治醫(yī)師查房患者神清，訴腰部輕微疼痛，胃納可，眠一般，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈弦。?？魄闆r：腰椎活動(dòng)度尚可，左側(cè)腰肌稍緊張，腰各椎體棘突旁、棘間無(wú)壓痛，雙側(cè)梨狀肌無(wú)壓痛，雙側(cè)坐骨神經(jīng)無(wú)壓痛，無(wú)反射痛，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陰性，直腿抬高試驗(yàn)、雙側(cè)加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，拾物試驗(yàn)弱陽(yáng)性，屈髖屈膝試驗(yàn)陰性。雙側(cè)下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；雙側(cè)肢體皮膚感覺、肌力、肌張力正常。雙側(cè)趾端血運(yùn)正常。易詠希主治醫(yī)師查房后指示：、目前治療得當(dāng)，治療效果明顯，故所有口服用藥。、理療以針灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中藥薰藥。針灸取穴：大腸俞、腎俞、軼邊、環(huán)跳、委中，均雙側(cè)，留針30分鐘，加電。腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌，后予斜扳法以糾正腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，使椎間盤回納。中藥薰藥薰蒸腰部以補(bǔ)肝腎、活血祛瘀行氣止痛。予低周波電療腰部以緩解肌肉緊張。、中醫(yī)以活血化瘀、行氣止痛為法，拒服中藥，故不予方。住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師：2009-10-28 9：00 廖鈺副主任醫(yī)師查房患者神清，自覺訴腰部輕微疼痛，胃納可，眠一般，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈弦。查體同前，廖鈺副主任醫(yī)師查房示：患者目前疾病基本達(dá)到臨床治愈，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意，予常規(guī)出院。囑患者調(diào)情節(jié)，適勞逸，避風(fēng)寒；囑病人多臥硬板床休息，減少下地行走，減少負(fù)重彎腰活動(dòng)，行走時(shí)需佩帶腰圍。避免腰部受寒。多作腰部功能鍛煉，防止復(fù)發(fā)。出院診斷：中醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥(痰瘀阻絡(luò))，西醫(yī)診斷: 1、腰椎間盤突出癥，2、慢性腰肌勞損. 住院醫(yī)師： 副主任醫(yī)師：2008-1-9 9：00 廖鈺副主任醫(yī)師查房患者精神佳，訴腰痛進(jìn)一步減輕，仍覺右下肢痹痛，右下肢較前寬松，可下地行走，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。?？魄闆r示：腰椎平直，脊柱無(wú)明顯側(cè)彎，右腰肌緊張，L3/4、L4/5、L5-S1右棘旁壓痛，并向右下肢后側(cè)放射；右側(cè)梨狀肌投影處輕壓痛；右坐骨神經(jīng)行徑投影輕壓痛；右下肢直腿抬高試驗(yàn)60度、加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，左下肢直腿抬高試驗(yàn)80度、加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，右坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、右下肢過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性，右根臀試驗(yàn)陽(yáng)性；右下肢拇伸肌力+。余肌力正常，右側(cè)膝腱及跟腱反射稍減弱。廖鈺副主任醫(yī)師查房后指示：1、根據(jù)病史、癥狀、體征、腰椎CT、頸椎X光，同意目前診斷：中醫(yī)診斷：腰腿痛（肝腎虧虛、瘀阻經(jīng)絡(luò)）西醫(yī)診斷:1、腰椎間盤突出癥，2、雙膝關(guān)節(jié)退行性變。2、同意目前治療，繼續(xù)予參芎葡萄糖注射液靜滴作行氣止痛治療，予七葉皂甙針靜滴以減輕腰椎神經(jīng)根水腫，緩解神經(jīng)壓迫，予水溶性維生素靜滴以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，予復(fù)方骨肽注射、鮭魚降鈣素以補(bǔ)鈣止痛，予舒筋通絡(luò)片、壯腰健步丸口服以活血化瘀、行氣止痛、舒筋活絡(luò)。加地巴唑、維生素B1片為擴(kuò)張局部血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。3、加強(qiáng)腰部理療，予低周波、疼痛治療儀?；颊哒幱诩毙云诠蕰翰唤o予腰椎牽引、腰椎推拿。4、中藥以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、行氣化瘀為法，守上方。5、囑病人多臥硬板床休息、減少負(fù)重彎腰活動(dòng)，避免腰部受寒。住院醫(yī)師：副主任醫(yī)師：2008-1-12 9：00患者神清，訴腰痛明顯減輕，覺右膝關(guān)節(jié)后側(cè)放射痛，右下肢較前寬松，行動(dòng)自如，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。專科情況示：腰椎平直， L3/4、L4/5右棘旁壓痛，并向右膝關(guān)節(jié)后側(cè)放射；右側(cè)梨狀肌投影處輕壓痛；右坐骨神經(jīng)行徑投影輕壓痛；右下肢直腿抬高試驗(yàn)60度、加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，左下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，右坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、右下肢過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性，右根臀試驗(yàn)陽(yáng)性；右下肢肌力正常，右側(cè)膝腱及跟腱反射稍減弱。目前治療效果顯著，維持目前治療方案，停復(fù)方骨肽注射液，余治療同前。中藥以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨為法，擬方如下：獨(dú)活寄生湯加：骨碎補(bǔ)12 三劑，日一劑，水煎服。 簽名：2008-01-15 11：06 主治醫(yī)師查房患者神清，訴腰痛加重，以右側(cè)腰骶部為甚，臥床轉(zhuǎn)側(cè)困難，納可，眠差，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄，脈弦細(xì)。主治醫(yī)師查房后指示：、目前患者腰痛復(fù)發(fā)，因患者過(guò)多下地行走和天氣寒冷不注意腰部保暖所致。、治療上加利多卡因、復(fù)方當(dāng)歸注射液、地塞米松、維生素B12予穴位注射，取右側(cè)腰3-4之華佗夾脊穴。明天停七葉皂甙鈉。余治療同前。、囑病人多臥硬板床休息、避免下地行走，避免腰部受寒。、中藥以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨為法。守上方。住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師：2008-1-18 10：00 廖鈺副主任醫(yī)師查房患者精神佳，訴腰、骶部痛明顯減輕，仍覺右膝關(guān)節(jié)后側(cè)放射痛，行走時(shí)加重，納眠可，無(wú)胃脘不適，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。?？魄闆r示：腰椎平直，脊柱無(wú)明顯側(cè)彎，右腰肌緊張，L3/4、L4/5、L5-S1右棘旁壓痛，并向右膝關(guān)節(jié)后側(cè)放射；右側(cè)梨狀肌投影處輕壓痛；右坐骨神經(jīng)行徑投影輕壓痛；右下肢直腿抬高試驗(yàn)60度、加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，左下肢直腿抬高試驗(yàn)、加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，右坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、右下肢過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性，右根臀試驗(yàn)陽(yáng)性；右下肢肌力正常，右側(cè)膝腱及跟腱反射稍減弱。廖鈺副主任醫(yī)師查房后指示：目前治療效果尚可，繼續(xù)采用目前治療方案：予參芎葡萄糖注射液靜滴作行氣止痛治療，予水溶性維生素靜滴以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；鮭魚降鈣素以補(bǔ)鈣止痛，予舒筋通絡(luò)片、壯腰健步丸口服以活血化瘀、行氣止痛、舒筋活絡(luò)。地巴唑、維生素B1片為擴(kuò)張局部血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。繼續(xù)予利多卡因、復(fù)方當(dāng)歸注射液、地塞米松、維生素B12予穴位注射，取右側(cè)腰3-4之華佗夾脊穴，三天一次。繼續(xù)加強(qiáng)腰部理療，予低周波、疼痛治療儀。中藥以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、行氣化瘀為法，擬方如下：獨(dú)活寄生湯加：骨碎補(bǔ)12 威靈仙12 雞血藤30（三劑，日一劑，水煎服。）住院醫(yī)師：副主任醫(yī)師：2008-1-21 9：00患者神清，訴腰、骶部痛稍加重，仍覺右膝關(guān)節(jié)后側(cè)放射痛，行走時(shí)加重，納眠可，無(wú)胃脘不適，大便秘結(jié)，二日一行，小便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。查體同前，目前治療效果尚可，繼續(xù)采用目前治療方案；加頭孢吡肟靜滴以抗菌消炎；停地巴唑；繼續(xù)加強(qiáng)腰部理療，予低周波、疼痛治療儀，余治療同前。中藥以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、通便為法，方取獨(dú)活寄生湯合濟(jì)川煎加減，擬方如下：獨(dú)活寄生湯加：肉蓯蓉16 澤瀉10 麻子仁10 骨碎補(bǔ)12（三劑，日一劑，水煎服。） 簽名：2008-1-24 9：00 主治醫(yī)師查房患者精神清，訴腰、骶部痛減輕，仍訴右膝關(guān)節(jié)后側(cè)放射痛，納眠可，無(wú)胃脘不適，二便調(diào)。查體同前，主治醫(yī)師查房后指示：患者因“反復(fù)腰痛伴右下肢痹痛兩年，加重一周”入院，四診合參，本病診斷為“腰腿痛”，乃肝腎虧虛、瘀阻經(jīng)絡(luò)證，患者年已七旬，又久病成虛，肝腎漸虧，筋骨失養(yǎng)，又并用力不當(dāng)，損傷腰部，氣血受損，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故見腰痛；瘀阻氣機(jī)，經(jīng)絡(luò)不通故右下肢痹痛，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)亦是肝腎虧虛、瘀阻經(jīng)絡(luò)之證。本病病位在腰腿部，乃本虛標(biāo)實(shí)證。故中醫(yī)以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、行氣化瘀、通便為法，方取獨(dú)活寄生湯合濟(jì)川煎加減，守上方。目前治療效果尚可，繼續(xù)采用目前治療方案；加復(fù)方氨基酸靜滴以增加營(yíng)養(yǎng)；加尼美舒利以止痛；加I號(hào)粉外敷腰部，停參芎注射液。余治療同前。住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師