冠心病的診斷和規(guī)范化治療.ppt

冠心病的診斷誤區(qū)和規(guī)范化治療 青年臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程 內(nèi)容介紹 冠心病定義和分類(lèi)冠心病診斷常見(jiàn)誤區(qū)急性冠脈綜合癥診治心臟患者非心臟外科手術(shù)前的術(shù)前評(píng)估 冠心病定義 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和 或冠脈痙攣 使血管腔狹窄 阻塞 導(dǎo)致心肌缺血缺氧 甚至壞死而引起的心臟病 統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病 coronaryheartdisease CHD 簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病 冠心病臨床分型 WHO將冠心病分為以下五型 隱匿型 無(wú)癥狀型 動(dòng)態(tài)ST段壓低 T波低平或倒置 心絞痛型 心肌梗死型 癥狀嚴(yán)重 由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致 缺血性心肌病型 心臟增大 心力衰竭和心律失常 猝死型 嚴(yán)重室性心律失常所致以上5種可合并出現(xiàn)現(xiàn)在冠心病分為穩(wěn)定性心絞痛和急性冠脈綜合征 ACS 兩大類(lèi) 冠心病危險(xiǎn)因素 riskfactors 高血壓糖尿病血脂異常吸煙冠心病家族史者肥胖 從事體力活動(dòng)少 西方的飲食方式A型性格者 性情急躁 進(jìn)取心和競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng) 強(qiáng)制為成就而奮斗的人 冠心病心絞痛發(fā)生機(jī)制 心肌需氧量和供氧量之間失衡是最主要機(jī)制 O2 O2 O2 O2supply O2demand 典型心絞痛的診斷要點(diǎn) 疼痛的部位 有無(wú)放射痛 疼痛的性質(zhì)疼痛的持續(xù)時(shí)間疼痛的誘發(fā)因素疼痛的緩解因素有無(wú)伴隨癥狀 大汗 瀕死感 胸痛的性質(zhì) Compression 壓迫樣 悶壓感 30 40 緊縮 懸吊感 10 20 燒灼樣痛 10 20 刺痛 刀割樣痛 5 10 隱痛 10 20 胸部不適 10 20 其他可以引起胸痛的疾病 胸壁疾病帶狀皰疹肋間神經(jīng)炎肋軟骨炎胸壁外傷心血管系統(tǒng)心肌梗死 心絞痛 主動(dòng)脈夾層 心包炎 肥厚性心肌病呼吸系統(tǒng)肺栓塞胸膜炎肺癌氣胸 消化系統(tǒng)膈下膿腫肝膿腫脾梗死急性胃炎縱隔 食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝縱隔腫瘤縱隔炎神經(jīng)精神系統(tǒng)癔病過(guò)度換氣綜合征 病史診斷心絞痛 最主要的依據(jù)是什么 胸痛的持續(xù)時(shí)間和誘發(fā)因素最重要若兩者均典型 男性病人其診斷的特異性可高達(dá)90 以上 女性病人診斷的特異性可能為80 心絞痛可能性小 5 的疼痛表現(xiàn) 胸膜炎樣疼痛 尖銳或刀割樣痛并由呼吸或咳嗽誘發(fā) 原發(fā)于中腹或下腹的疼痛胸痛范圍局限 可以1指尖定位胸部有觸痛或壓痛持續(xù)數(shù)小時(shí)的胸痛持續(xù)時(shí)間非常短的胸痛 15s向下肢放射的疼痛 冠脈狹窄程度與勞動(dòng)耐力關(guān)系 50 無(wú)癥狀50 75 中重度體力活動(dòng)有癥狀75 90 中度體力活動(dòng)有癥狀 90 輕度體力活動(dòng)或休息會(huì)有癥狀 男性 57歲 反復(fù)胸前區(qū)悶壓痛半年 均因勞累時(shí)誘發(fā) 每次持續(xù)數(shù)分鐘 休息或含化硝酸甘油可緩解 每月發(fā)作3 4次 近日發(fā)作頻率和疼痛程度增加 無(wú)高血壓 糖尿病史 門(mén)診血脂檢查正常 且部分偏低 HDL高 Case1 該病人是否是冠心病 病人平時(shí)心電圖 女性 45歲反復(fù)胸前區(qū)隱痛不適1年休息時(shí)易發(fā)作 每次持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí) 活動(dòng)時(shí)可減輕每月發(fā)作3 4次 近日發(fā)作頻繁而就診高血壓史7年 糖尿病史2年門(mén)診血脂檢查總膽固醇 LDL 膽固醇明顯增高 Case2 該病人是否是冠心病 危險(xiǎn)因素在冠心病診斷中的作用的正確認(rèn)識(shí) 沒(méi)有冠心病危險(xiǎn)因素不能排除冠心病癥狀 癥狀性心電圖改變?cè)黾庸谛牟≡\斷可靠性單純的冠心病危險(xiǎn)因素 沒(méi)有癥狀 心電圖異常不能診斷冠心病沒(méi)有癥狀 僅有心電圖改變 長(zhǎng)期不變 也不能診斷冠心病 第一個(gè)誤區(qū) 過(guò)度依賴(lài)冠脈造影 知道冠脈造影是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 金色的光芒籠罩一切 忽略仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史不再認(rèn)真聽(tīng)診診斷思維局限于冠心病 Case3難治的 勞力型心絞痛 男性 58y以 活動(dòng)后胸悶 胸痛4年 為主訴就診某醫(yī)院活動(dòng)時(shí)發(fā)病 休息后減輕 勞動(dòng)耐力明顯下降 癥狀符合典型勞力型心絞痛 未詳細(xì)查體 建議住院行冠脈造影檢查無(wú)高血壓和糖尿病史主管醫(yī)生也未重視患者查體情況診斷考慮 冠心病勞力型心絞痛 Case3院外心電圖 非特異性ST 異常 Case3院外心臟超聲 LV45mmIVS11mm左室后壁11mmA E 1結(jié)論 1 左室流出道血流速度加快2 左室舒張功能減退 Case3外院Holter結(jié)果 竇性心律平均心率78bpm偶發(fā)房性早搏偶發(fā)室性早搏 Case3外院冠脈造影結(jié)果和處理 擇期冠脈造影 右冠近段50 60 狹窄 前降支中段50 狹窄 回旋支近段50 60 狹窄結(jié)論 冠心病輕度冠脈病變處理 CAG病變不重 無(wú)需介入治療 阿司匹林硝酸酯類(lèi)和降脂等藥物 患者仍有活動(dòng)時(shí)癥狀 再次給予運(yùn)動(dòng)心肌核素檢查 Case3外院運(yùn)動(dòng)心肌顯像 未見(jiàn)明顯血流灌注減低 Case3外院出院后情況 出院診斷 冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者4年來(lái)應(yīng)用藥物效果不佳 近日再次就診門(mén)診查體 胸骨左緣可及2 6SM 給予消心痛含化后雜音明顯增強(qiáng)再次心臟彩超 同時(shí)提示彩超醫(yī)生患者心前區(qū)雜音 Case3我院心臟彩超結(jié)果 LV50mm室間隔19mm左室后壁14mm左室流出道壓力階差64mmHg二尖瓣SAM現(xiàn)象 Case3我院心臟MRI 符合肥厚性梗阻型心肌病 Case3修正診斷和處理 肥厚性梗阻型心肌病給予比索洛爾5mgQd應(yīng)用后2周癥狀明顯減輕近1年來(lái)未再發(fā)作 Case來(lái)帶的啟示 冠脈醫(yī)生臨床思維不能僅僅局限于冠脈疾病 應(yīng)有更為開(kāi)闊的臨床思路 肥厚型心肌病 主動(dòng)脈瓣狹窄貧血 肺栓塞 心臟神經(jīng)癥 其他不能僅依靠有創(chuàng)檢查查體是臨床醫(yī)生的基本功 也可能是疾病診斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 第二個(gè)誤區(qū) ST T改變等于心肌缺血 冠心病 哪種ST T改變?cè)\斷冠心病心肌缺血的可靠性最高 Case4體檢發(fā)現(xiàn) 心肌缺血 男性46歲縣醫(yī)院常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)廣泛T波倒置 告知患者嚴(yán)重心肌缺血 盡快冠脈造影檢查無(wú)癥狀 活動(dòng)耐力很好高血壓病史5年 未服藥血脂正常 血糖正常 Case4一度導(dǎo)致患者抑郁的心電圖改變 Case4就診經(jīng)歷 在一家大學(xué)附屬醫(yī)院就診冠脈造影 心臟彩超 心臟MRI 動(dòng)態(tài)心電圖和心肌壞死標(biāo)記物正常告知患者有猝死可能病人2周來(lái)抑郁恐慌 體重減輕10kg 夜不能寐心理疏導(dǎo)后恢復(fù)正常 高血壓也可出現(xiàn)心電圖異常 Case4 啟示 ST T改變并非心肌缺血所特有 可見(jiàn)于其他器質(zhì)性心臟病高血壓病心肌疾病心包疾病可見(jiàn)于心肌梗死 可見(jiàn)于電解質(zhì)紊亂可見(jiàn)于藥物的影響可見(jiàn)于其他系統(tǒng)疾病病人 膽道 腦可見(jiàn)于正常人 第三個(gè)誤區(qū) 疼痛都診斷為本科室疾病Case5 難以治愈的 咽喉疼痛 男性 42歲主訴 間斷咽喉部疼痛3年 加重1天現(xiàn)病史 3年前咽喉部疼痛 每次半小時(shí)至2小時(shí) 休息后緩解 先后2家五官科就診 作2次喉鏡檢查 發(fā)現(xiàn) 喉部結(jié)節(jié) 慢性咽炎 醫(yī)囑手術(shù)治療 病人不接受 間斷服用中藥 近1天咽痛加重伴出汗 急診入院 既往史 高血壓病15年 吸煙20余年 Case5查體 T 36 5 P 76次 分R 18次 分 Bp 130 80mmHg雙肺呼吸音清 未聞及干濕性啰音心界不大 心率76次 分 未聞及雜音肝脾未觸及 雙下肢無(wú)水腫 Case5實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和輔助檢查 D 二聚體 52 39ng mlCTnI 0 155ng mlALT 27U LAST 21U LBUN 6 6mmol LCr 91umol LTC 5 31mmol LLDL C 3 62mmol LCK 121U LCK MB 19U L胸部正位片未見(jiàn)異常彩超 LV50mm EF76 左室肥厚 Case5 入院ECG Case5入院診斷和處理 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性非ST段抬高心肌梗死高血壓3級(jí)極高危組腸溶阿司匹林片100mg1次 早氯吡格雷片75mg1次 早阿托伐他汀片20mg1次 晚貝那普利片10mg1次 早低分子肝素鈣針5000U2次 日硝酸甘油針20mg泵入維持 Case5冠脈造影結(jié)果和進(jìn)一步處理 左主干正常前降支近段100 閉塞回旋支近段70 80 狹窄右冠狀動(dòng)脈中段100 閉塞處理 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) 術(shù)后癥狀消失 Case5 啟示 注意心絞痛不典型部位 頜 頸 耳 臂等疼痛或不適非心臟科醫(yī)生有必要了解心絞痛的基本知識(shí)學(xué)科間知識(shí)交融 寬泛的知識(shí)面 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn) 避免醫(yī)療糾紛 第四個(gè)誤區(qū) 心電圖沒(méi)有改變就排除冠心病 不是每個(gè)病人心絞痛發(fā)作時(shí)或不發(fā)作時(shí)都有心電圖改變 只要癥狀典型仍應(yīng)考慮冠心病診斷診斷膽囊炎 作了手術(shù)仍然疼考慮胃病 作了胃鏡 服了胃藥 無(wú)效外科手術(shù)后發(fā)生急性心肌梗死 小結(jié)冠心病心絞痛診斷 危險(xiǎn)因素癥狀癥狀性心電圖改變進(jìn)一步檢查 心臟超聲 動(dòng)態(tài)心電圖 心臟ECT 冠脈CTA冠脈造影 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 AcuteCoronarySyndrome ACS 定義 以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛 繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為ST段抬高型 STE ACS 和非ST段抬高型 NSTE ACS ACS ST段持續(xù)抬高的ACS 無(wú)ST段抬高的ACS cTnT cTnI 0 1 g L或CK MB 正常上限的2倍 cTnT cTnI 0 1 g L或CK MB 正常上限的2倍 STEMI NSTEMI UAP ACS的臨床分型 2019年美國(guó)有931 108人死于ACS AHA 2019 2019年美國(guó)有5 637 000名因胸痛急診患者 占急診總量5 我國(guó)急性冠脈綜合征的年死亡率為100 100 000人 這一數(shù)字正在逐年增加 ACS流行病學(xué) ACS病理生理 冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂 斑塊腐蝕 潰瘍或出血 冠狀動(dòng)脈痙攣 血小板聚集 心肌血流灌注減少 LibbyP Lancet 2019 348 S4 S7 中層 T淋巴細(xì)胞 巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞 組織因子 激活的 內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 HLA DR 正常平滑肌細(xì)胞 纖維帽 內(nèi)膜 脂核 管腔 粥樣斑塊的解剖 穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 增厚的內(nèi)膜 管腔 脂質(zhì)沉積 泡沫細(xì)胞 脂質(zhì)條紋 中層受損 粥樣斑塊 纖維斑塊 繼發(fā)損傷 破裂 內(nèi)皮損害 firstdecade Thirddecade Forthdecade AdaptedfromStaryHCetal Circulation2019 92 1355 1374 ACS病理生理 The VulnerablePlaque Paradigm 易損斑塊的特征 Non vulnerableplaque 非易損斑塊 纖維組織部分阻塞血流 但不易引起血凝塊及心臟事件 VulnerablePlaque 易損斑塊 富含脂質(zhì)核 纖維帽薄 邊緣炎癥反應(yīng)明顯 易于破裂 ACS的病理生理基礎(chǔ) 非ST段抬高ACS的診斷 不穩(wěn)定型心絞痛 UAP 相對(duì)穩(wěn)定的心絞痛 近2月逐漸加重近2個(gè)月新出現(xiàn)的心絞痛 日常輕度活動(dòng)即引起心絞痛近2個(gè)月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛梗死后心絞痛 STEMI24h 1月出現(xiàn)心絞痛 非ST段抬高型心肌梗死 NSTEMI 缺血性胸痛 心電圖僅有ST段壓低或T波倒置 無(wú)ST段抬高或病理Q波 CK MB cTNT cTNI水平升高 高限兩倍 CK MB 18 24h高峰 2 3天后恢復(fù)正常CK MB升高2倍后又恢復(fù)正常 診斷STEMI24 48hCK MB再次升高診斷再梗塞影響CK MB升高因素 ACS心肌疾病循環(huán)衰竭和休克橫紋肌溶解癥惡性高熱心臟手術(shù)骨骼肌創(chuàng)傷皮肌炎多發(fā)性肌炎肌肉萎縮癥高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)慢性乙醇中毒 肌鈣蛋白和肌紅蛋白 肌鈣蛋白 三種亞型 TnI TnT TnCTnI只特異在心肌表達(dá) 不在骨骼肌表達(dá)發(fā)病后12h達(dá)高峰持續(xù)7 10天恢復(fù)正常 不用來(lái)檢測(cè)再梗死血漿TnI或TnT升高可診斷STEMI肌紅蛋白 發(fā)病后2 3h開(kāi)始升高 4 24h達(dá)到高峰敏感度高于CK和CK MB 但非心肌特異很高的假陽(yáng)性率 在肌肉組織可表達(dá) ACS危險(xiǎn)分層初步判斷方法 NSTE ACS危險(xiǎn)分層方法 早期CAG的意義 早期冠脈造影目的 提供病變范圍和分布 狹窄程度和部位 是否適合血管重建術(shù)等 早期冠脈造影 一種有創(chuàng)的危險(xiǎn)分層方法 可提高預(yù)后分層的可靠性 是制定治療方案的有效方法 沒(méi)有病變可迅速出院 罪犯病變適合PCI者可立即介入治療加快出院 左主干病變 復(fù)雜病變伴左室功能不全者迅速CABG 發(fā)現(xiàn)可能從早期血管重建術(shù)中獲益的高危病人 解決血管壁問(wèn)題 延緩斑塊形成 穩(wěn)定易損斑塊 減少血栓形成 減少急性心臟事件 NSTE ACS防治措施 解決血管腔問(wèn)題 恢復(fù)正常管腔 再狹窄 改善心肌供血 提高生活質(zhì)量 NSTE ACS治療思考 抗缺血治療硝酸酯類(lèi) 受體阻滯劑 鈣拮抗劑抗凝治療 普通肝素 UFH 或低分子肝素 LMWHs 抗血小板治療 阿司匹林 氯吡格雷 糖蛋白IIb IIIa受體拮抗劑調(diào)脂治療 他汀類(lèi)血運(yùn)重建 介入治療 CABG注意 NSTEMI UAP抗栓是一項(xiàng)主要措施 但禁忌溶栓治療 NSTE ACS治療方案 緊急 2小時(shí)內(nèi) 1 患者出現(xiàn)持續(xù)性或反復(fù)胸痛 伴或不伴ST改變 2mm 或深倒T波 抗缺血治療效果不好2 心衰癥狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定3 致命性心律失常 VF VT 早期 72小時(shí)內(nèi)介入治療1 TnT或I 2 動(dòng)態(tài)ST或T改變3 糖尿病4 腎功能異常5 左心室功能降低 LVEF 40 6 梗死后心絞痛7 有MI病史8 6個(gè)月內(nèi)行PCI 有CABG史9 中高度危險(xiǎn)記分 NSTE ACS介入治療策略 NSTE ACS介入治療策略 不做或擇期做 無(wú)再發(fā)胸痛無(wú)心衰的體征無(wú)新的ECG改變 就診6 12小時(shí) TnT或I正常 就診6 12小時(shí) NSTE ACS介入治療選擇 NSTE ACS患者的自然轉(zhuǎn)歸差別很大 危險(xiǎn)分層有助于判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療策略 介入治療是ACS現(xiàn)代治療整體的一部分 更適合高危和有合并病的患者 目前更傾向于早期介入 聯(lián)合支架術(shù)和GP b a抑制劑 治療高危患者 輔助治療中可以用很多藥物替代 但對(duì)于高?；颊弑M快行心導(dǎo)管檢查比選擇哪個(gè)藥物合適更重要 出院后的治療 消除或控制冠心病的危險(xiǎn)因素 ABCDE方案A 阿司匹靈 ACEI ARB 抗心絞痛B 受體阻滯劑 控制血壓C 降低膽固醇 戒煙D 合理的膳食和控制糖尿病E 健康教育 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)LDL C 2 6mmol L 高?？?2 07mmol L HbA1C 6 5 控制高血壓 130 85mmHg 急性STEMI的病理生理 冠脈斑塊破裂血小板聚集 血栓形成冠狀動(dòng)脈急性閉塞心肌壞死惡性心律失常 如Vf 泵衰竭 心衰和休克 心肌缺血 ReMI 心功能低下 心衰心律失常 猝死 死亡 典型的臨床表現(xiàn)ECG動(dòng)態(tài)演變有任何2個(gè)均可確診心肌酶異常 持續(xù)胸痛 30 伴出汗 惡心 嘔吐 面色蒼白 含NTG1 2 不緩解 胸導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST 2mm或肢體導(dǎo)聯(lián)ST升高1mm或CLBBB即可確診 不必等待酶學(xué)結(jié)果只有臨床癥狀不典型 或ECG改變難以判斷時(shí) 方依賴(lài)酶學(xué)的支持來(lái)確診 STEMI診斷 STEMI的特殊表現(xiàn) 以心衰為首發(fā)表現(xiàn) 急性肺水腫以暈厥為首發(fā)表現(xiàn) AVB伴大汗 面色蒼白 HR30 40bpm以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn) AVB伴BP HR 以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn) 伴惡心 嘔吐 大汗淋漓 心電圖識(shí)別 與心肌缺血相關(guān)心電圖改變 與心肌缺血相關(guān)心電圖改變 與心肌缺血相關(guān)心電圖改變 根據(jù)導(dǎo)聯(lián)定位心肌梗死部位 前間 V1 V2 前壁 V3 V4 前側(cè)壁 V5 V6 I av L是高側(cè)壁V7 9是后壁IIIIIF是下壁右室梗死不常見(jiàn) V 3R 5R廣泛前壁 V1 V6IaVL 與心肌損傷相關(guān)的心電圖改變 1 急性前壁梗死ST段抬高與T波形成墓碑樣改變 與心肌損傷相關(guān)的心電圖改變 2 病理性Q波 特殊導(dǎo)聯(lián)位置 STEMI的鑒別診斷 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 胸痛劇烈 無(wú)ECG變化心絞痛 胸痛 30 急性肺栓塞 ECGSIQIIITIII 氣胸 CXR可鑒別心包炎 心肌炎 ECG廣泛ST上抬急腹癥 有腹部體征 ECG無(wú)變化 STEMI的治療原則盡快 持續(xù) 有效地再灌注治療 恢復(fù)梗死相關(guān)血管的前向血流挽救瀕臨死亡的心肌 保護(hù)心功能 改善生活質(zhì)量 提高生存率 STEMI的具體治療措施 吸氧止痛 嗎啡 硝酸酯 受體阻滯劑 安定抗凝 阿司匹林 氯吡格雷 低分子肝素 替羅非班開(kāi)通 急診PCI 進(jìn)門(mén) 球囊擴(kuò)張時(shí)間 溶栓防治并發(fā)癥 心律失常 受體阻滯劑 利多卡因 胺碘酮 阿托品 起搏器心力衰竭 ACEI 利尿劑 硝普鈉 受體阻滯劑 多巴酚丁胺機(jī)械并發(fā)癥 外科手術(shù) 溶栓適應(yīng)癥ST段上抬持續(xù) 30min年齡 70歲發(fā)病 12小時(shí)無(wú)溶栓禁忌癥者 凝血功能障礙 活動(dòng)性出