體溫單的書寫規(guī)范

1 14 體溫單的書寫規(guī)范 臨床護理工作中 體溫作為一項重要的數(shù)據(jù)資料 有助于醫(yī)護人員及時清晰的了解 病人病情 同時也是病人病例不可缺少的部分 而繪制體溫單 也是護士的一項日常的重 要的工作 一般體溫單的書寫規(guī)范如下 1 1 用藍墨水筆填寫眉欄中的姓名 入院日期 科別 病室 床號 住院號 住院 日期和住院天數(shù) 住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年 月 日 每頁體溫單的第 一天及跨月份第一天需寫月 日 其余只填日 2 40 42 之間的記錄 40 42 橫線之間用于記錄患臨時入院 分娩 轉(zhuǎn)入 出院 死亡時間 在相應時間欄 內(nèi) 用藍 黑 墨水筆縱向填 寫 其中入 分娩 轉(zhuǎn)入 死亡應注明時間及分鐘 使用 24 小時制 轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫 每字占一格 如 入 出 分 轉(zhuǎn) 死 院 院 娩 入 亡 二 十 八 十 時 時 時 一 十 三 二 時 分 十 十 八 分 分 分 在 40 42 之間的相應時間欄內(nèi) 用藍墨水筆縱行填寫入院或死亡時間及手術(shù) 分 娩 轉(zhuǎn)科 出院等 轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)出科室填寫 并注明轉(zhuǎn)往何科 轉(zhuǎn)科或搬床后 須在科別 床號等欄后面填寫新的科別和床號 并用括號表示 40 42 之間的記錄 應當用紅色 筆在 40 42 之間縱向填寫患者入院 轉(zhuǎn)入 手術(shù) 分娩 出院 死亡等 除手術(shù)不寫 具體時間外 其余均按 24 小時制 精確到分鐘 轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫 死亡時間應當 2 14 以 死亡于 X 時 X 分 的方式表述 a 用紅墨水筆填寫手術(shù) 分娩 后天數(shù) 以手術(shù) 分娩 次日為手術(shù)后第一天 依次填寫直至 14 天為止 第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫 手 術(shù)后日數(shù)填寫同上 若術(shù)后日期已填好 而在 14 天內(nèi)又行二次手術(shù) 則在原日數(shù)的后面加 一斜線 再寫上 二次手術(shù)的術(shù)后日數(shù)以同法表示 例如 術(shù)后日數(shù) 用紅色筆 3 4 5 6 1 7 2 8 3 9 4 10 5 手術(shù)后天數(shù) 自手術(shù)次日開始計數(shù) 連續(xù)書寫 14 天 若 在 14 天內(nèi)進行第 2 次手術(shù) 則將第 1 次手術(shù)天數(shù)作為分母 第 2 次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫 b 填寫 手術(shù)后日數(shù) 用紅墨水筆 第一次手術(shù)寫手術(shù) 以手術(shù)的次日為手術(shù)后的第 一日 用阿拉伯數(shù)字依次填寫至 14 日止 如 14 日內(nèi)再次手術(shù) 手術(shù)當日寫手術(shù) 再次 手術(shù)的次日開始以分數(shù)形式記錄術(shù)后日數(shù) 第一次手術(shù)后日數(shù)作為分母 第二次手術(shù)后日 數(shù)作為分子 均填寫至手術(shù)后 14 日止 第二張體溫單續(xù)寫手術(shù)后日數(shù) 以此類推 2 2 1 1 體溫 脈搏 呼吸圖的繪制 體溫 脈搏 呼吸圖的繪制 體溫曲線的繪制 用藍筆將所測體溫繪于體溫單上 口溫用體溫曲線的繪制 用藍筆將所測體溫繪于體溫單上 口溫用 表示 腋溫用表示 腋溫用 表示 肛溫用表示 肛溫用 表示 兩次體溫之間用藍直線相連 物理降溫半小時后 所測表示 兩次體溫之間用藍直線相連 物理降溫半小時后 所測 的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi) 以紅的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi) 以紅 表示 并用紅虛線相連 下一次體溫應表示 并用紅虛線相連 下一次體溫應 于降溫前體溫相連 體溫不升 低于于降溫前體溫相連 體溫不升 低于 35 35 者 在者 在 35 35 處畫溫度標記 測溫時病人不在者 處畫溫度標記 測溫時病人不在者 事后要補測 并畫在相應時間內(nèi) 若赴外地檢查數(shù)日未測者 留空格不予連線 事后要補測 并畫在相應時間內(nèi) 若赴外地檢查數(shù)日未測者 留空格不予連線 4 4 體溫 體溫 不升時 可將不升時 可將 不升不升 二字寫在二字寫在 35 35 線以下 患者請假或因故離院須經(jīng)醫(yī)師批準 并履行線以下 患者請假或因故離院須經(jīng)醫(yī)師批準 并履行 相應手續(xù) 護士方可在體溫單上注明 在相應手續(xù) 護士方可在體溫單上注明 在 3535 頂格書寫請假 一字一格 頂格書寫請假 一字一格 新入患者每天測量體溫 脈搏 呼吸新入患者每天測量體溫 脈搏 呼吸 3 3 次 連續(xù)次 連續(xù) 3 3 天后 入院當天除外 體溫正常者天后 入院當天除外 體溫正常者 每天測量每天測量 1 1 次次 4pm 4pm 體溫達到 體溫達到 37 5 37 5 及以上者 手術(shù) 分娩患者每日測及以上者 手術(shù) 分娩患者每日測 4 4 次次 8am 8am 12am12am 4pm 4pm 8pm8pm 體溫達到 體溫達到 39 39 及以上者 每及以上者 每 4 4 小時測體溫 脈搏 呼吸小時測體溫 脈搏 呼吸 1 1 次次 每日 每日 6 6 次 至恢復正常既降至次 至恢復正常既降至 37 5 37 5 以下連續(xù)以下連續(xù) 3 3 天后改為每日天后改為每日 1 1 次 體溫達到次 體溫達到 39 39 及及 以上者必須行物理或藥物降溫 降溫半小時后再次測量體溫并記錄 以上者必須行物理或藥物降溫 降溫半小時后再次測量體溫并記錄 體溫不升 低于體溫不升 低于 35 35 者 在者 在 35 35 線處畫藍圓點線處畫藍圓點 藍筆畫向下箭頭 藍筆畫向下箭頭 占兩格 占兩格 患患 者由于診療活動而外出 拒測等原因未測體溫時 在者由于診療活動而外出 拒測等原因未測體溫時 在 35 35 線以下相應時間欄內(nèi)用藍墨水筆線以下相應時間欄內(nèi)用藍墨水筆 縱向填寫縱向填寫 外出外出 拒測拒測 等字樣 前后兩次體溫曲線斷開不相連 等字樣 前后兩次體溫曲線斷開不相連 3 體溫 脈搏 呼吸曲線的繪制 1 體溫曲線的繪制 使用藍墨水筆或蘭鉛筆將所測體溫繪于體溫單上 口腔溫度為 腋下溫度為 肛門溫度為 相鄰兩次間的體溫用同色筆劃線相連 3 14 常規(guī)時間測體溫后 患者突然發(fā)熱 在相應格子的右邊線上 以藍圓圈表示 藍虛 線與上次體溫相連 不必連接下次體溫 發(fā)熱患者經(jīng)物理降溫處理后所測得的體溫 不論降低或升高均繪制在降溫前體溫相 連 下一次所測得體溫與降溫前體溫相連 若降溫處理后所測體溫不變者 則在降溫前所 繪制的體溫上方以紅色 號示之 患者體溫突然上升 應再予復試 核實后在體溫符號的上方用藍色筆以 V 示之 verified 核實 如復試的體溫與初試的體溫有出入 記錄復試的體溫 并以 V 示之 體溫不升者 在相應時間的 35 橫線處用藍色筆劃一 并向下劃 號 長度 占兩小格 并將 與相鄰溫度相連 需低溫測試者除外 新入院 3 天內(nèi)及發(fā)熱患者常規(guī)測溫時間不在 直接在相應時間欄內(nèi)寫 不在 一般 護理患者住院期間離院未按常規(guī)時間測體溫的 應做好交班予以補測 整日離院 不論請 假與否 統(tǒng)一于晚 10 時的 35 橫線以下縱向注明 不在 離院前后體溫不相連 患者離 院多日 特殊情況 仍應按日期續(xù)填體溫單 患者拒測體溫 應在 35 橫線以下縱向注明 拒測 4 脈搏 心率曲線的繪制 脈搏以紅 符號表示 心率以紅 符號表示 相鄰的脈搏 心率以紅線相連 如體 溫和脈搏在同一點上 先畫上體溫的符號 再于其外畫上紅圓圈 脈搏與心率在同一點上 先畫上紅點 再于其外畫上紅圓圈 脈搏短絀者 脈搏與心率分別用紅線相連 并在脈搏 和心率之間 用紅線相連 脈搏曲線的繪制 脈搏用紅 表示 兩次脈搏之間用紅直 線相連 如遇脈搏與體溫重疊 則先畫體溫 再將脈搏用紅圈畫于其外 5 呼吸曲線的繪制 使用黑色水筆 以 表示 相鄰的呼吸符號用同色線相連 繪畫呼吸與脈搏重疊時 呼吸圈在脈搏外 使用呼吸機當日在 35 橫線以上用藍 黑 墨水筆橫向注明 MR 第二日起 上午 10 時的格內(nèi)填寫日數(shù) 如 跨頁第一日仍要注明 MR 并填 寫日數(shù) 以此類推 停用幾天再使用呼吸機的 日數(shù)重新編寫 4 14 呼吸曲線的繪制 呼吸用藍 表示 兩次呼吸之間用藍直線相連 如無自 主呼吸而應用人工呼吸機 器 則不需記錄 只留空格 使用呼吸機患者的呼吸 以表示 在體溫單相應時間內(nèi)呼吸 30 次橫線下頂格用黑筆畫 R R 6 在 34 以下欄內(nèi)用紅墨水筆記錄大便次數(shù) 入液量 尿量 嘔吐量 引流量 痰 量 體重 血壓 藥物過敏等內(nèi)容 項目欄 若已注明計量單位名稱 只堓填數(shù)字 不必寫明單位 大小便 患者無大便 以 0 表示 灌腸后大便以 E 表示 分子記錄大便次 數(shù) 例 1 E 表示灌腸后大便 1 次 0 E 表示灌腸后無排便 11 E 表示自行排便 1 次 灌腸后又排便 1 次 表示大便失禁 表示人工肛門 記錄用藍 黑 色筆 或藍鉛筆 患者無大便 以 0 表示 灌腸后大便以 E 表示 分子記錄大便次數(shù) 例 1 E 表示灌腸后大便一次 0 E 表示灌腸后無排便 1 3 2E 表示灌腸前己排便一 次 經(jīng)二次灌腸后又排便三次 米 表示大便失禁或假肛 大便次數(shù) 均于下午測溫 時詢問 故應記入當天的大便欄內(nèi) 入量 1 記錄頻次 應當將前一日 24 小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳掌跈趦?nèi) 每隔 24 小時填寫 1 次 出入量 根據(jù)護理記錄單上統(tǒng)計的出入量分別將 24 小時入水量 排出量 記錄在體溫單上前一日相應格子內(nèi) 如患者凌晨入院即需要統(tǒng)計出入量的 將至晨 7 時的 出入量以分子形式記錄在入院當日的相應格子內(nèi) 后 24 小時以分母形式記錄 例如入院至 晨 7 時的入量是 500 毫升 后 24 小時的入量是 3000 毫升 在入量欄內(nèi)記錄為 500 3000 導尿 以導尿 以 C C 表示 如保留導尿 則需記尿量 用分數(shù)表示 表示 如保留導尿 則需記尿量 用分數(shù)表示 C C 做分母 尿量做分母 尿量 做分子 例如 做分子 例如 2424 小時內(nèi)保留尿量共小時內(nèi)保留尿量共 1500ml1500ml 則表示為 則表示為 1500 C 1500 C 血壓 新入院病人的首次血壓常規(guī)記錄在體溫單相應欄內(nèi) 住院期間按醫(yī)囑每日測血壓 新入院病人的首次血壓常規(guī)記錄在體溫單相應欄內(nèi) 住院期間按醫(yī)囑每日測 量量 1 1 2 2 次 應及時記錄 次 應及時記錄 體重 新入院 手術(shù)前及住院期間均需測量體重 記錄于當天相應格內(nèi) 危重病人體重 新入院 手術(shù)前及住院期間均需測量體重 記錄于當天相應格內(nèi) 危重病人 或不能下地活動者 應以或不能下地活動者 應以 平車平車 或或 臥床臥床 表示表示 藥物過敏欄 填寫皮試陽性或過敏反應的藥物名稱 并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)錄過藥物過敏欄 填寫皮試陽性或過敏反應的藥物名稱 并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)錄過 來 來 5 14 具有正確繪制三冊單的能力 二 素質(zhì)目標 具有高度的責任心 堅忍的耐心 堅持正確的行為準則 嚴謹認真 三 操作流程三 操作流程 操作流 程 操 作 步 驟 1 患者病人體溫 脈搏 呼吸 血壓數(shù)值 2 環(huán)境清潔 安靜 明亮 無人打掃 3 用物體溫單 紅 藍鋼筆 紅藍鉛筆 記錄本 尺 評 估 4 護士儀表端莊 著裝整齊 熟悉繪制體溫單的方法 預 期 目 標 護士能正確 準確 及時 迅速的繪制體溫單 眉欄用藍鋼筆填寫 包括姓名 年齡 性別 科別 病 室 床號 住院號 住院日期 每頁第一日填寫月 日 不能用分數(shù)表示 第一日后只填日 后六天遇到新的年度或月份開始則應 填年 月 日或月 日 住院日數(shù)欄內(nèi)填住院日數(shù) 實 施 1 眉 欄 疾病日期欄內(nèi)填手術(shù)或分娩日期 以手術(shù)或分娩的次日 為手術(shù)或分娩后第一日依次填寫至第七日止 如系第二次 手術(shù) 則用術(shù) 2 表示 手術(shù)后天數(shù)按新手術(shù)日期填寫 依 此類推 6 14 操作流 程 操 作 步 驟 40 42 線之間 用紅鋼筆在相應時間欄內(nèi)縱行填寫 入院 外出 轉(zhuǎn)科 手術(shù) 分娩 出院 死亡及時間 手 術(shù)及外出不填寫時間 繪制體溫曲線 用藍鉛筆描制 腋溫用 表示 肛 溫用 表示 口 溫用 表示 相鄰兩次體溫用 藍線相連 體溫與脈搏在同一點上則用藍鉛筆劃體溫符號 腋溫與口溫用紅筆在其外劃一圓圈表示脈搏 肛溫則用紅 筆在圈內(nèi)畫一圓點表示脈搏 物理降溫半小時后測得的溫 度 劃在降溫前同一縱格里 用紅圈表示 用紅虛線和降 溫前溫度相連 繪制脈搏曲線 用紅鉛筆以圓點表示脈搏 相鄰脈搏以 紅線相連 脈搏短絀者心率以紅圈表示 紅點表示脈率 相鄰的心率和脈率分別用紅線相連 同一時間的脈率與心 率用紅直線填滿 2 中 間部分 填寫呼吸 用藍鋼筆一上一下依次填寫呼吸次數(shù) 輔助 呼吸用 A 表示 用藍鋼筆填寫 大便填寫次數(shù) 未解大便以 0 表示 灌腸后解大便 以 次數(shù) E 表示 大便失禁和人工肛門以 表示 解小便以 表示 未解小便以 表示 小便失 禁以 表示 大 小便填在當日 15 00 處 出入液量 血壓 體重只填寫數(shù)字 不寫單位 體重每 周測一次 因病情不能測量體重則填 平車 藥物過敏用紅筆記錄過敏的藥名 有多種藥物過敏時 依次填寫 3 底 欄 按順序紀錄頁數(shù) 評 價 護士 記錄是否及時 準確 是否能繪制點圓 線直 點線 分明 表格是否整潔 7 14 五 考核評分標準五 考核評分標準 評分等級 步驟技術(shù)操作要求 ABCD 總 評 備 注 1 患 者 病人體溫 脈搏 呼吸 血壓數(shù)值 2220 2 環(huán) 境 清潔 安靜 明亮 無人打掃 3211 3 用 物 體溫單 紅 藍鋼筆 紅藍鉛筆 記錄 本 尺 3211 評估 39 4 護 士 儀表端莊 著裝整齊 熟悉繪制體溫單 的方法 3211 眉欄用藍鋼筆填寫 3300 每頁第一日填寫月 日 不能用分數(shù) 表示 3330 第一日后只填日 后六天遇到新的年 度或月份開始則應填年 月 日或月 日 3221 住院日數(shù)欄內(nèi)填住院日數(shù) 3211 1 填 寫眉 欄 疾病日期欄內(nèi)填手術(shù)或分娩日期 4322 40 42 線之間 5332 繪制體溫曲線 10876 繪制脈搏曲線 10876 2 中 間部 分 填寫呼吸 10865 用藍鋼筆填寫 3330 大便填寫 6543 小便填寫 6543 大 小便填在當日 15 00 處 5441 出入液量 血壓 體重填寫 6543 實施 41 3 填 寫底 欄 藥物過敏填寫 6544 8 14 步驟技術(shù)操作要求 評分等級 總 評 備 注 ABCD 按順序紀錄頁數(shù) 3300 9 14 二 護理記錄 護理記錄是患者住院期間 護士運用護理程序及遵照醫(yī)囑對患者實施整體護理全過程的真 實記錄 護理記錄應當具有動態(tài)和連續(xù)反映病情的特點 根據(jù)不同專科確定觀察病情的重點內(nèi)容 語言精煉 概括 避免重 患者入院當天應在全面收集資料 對患者的身心整體情況做出評估后及時記錄 根據(jù)病 情需要記錄于一般患者或危重患者護理記錄單中 記錄使用藍 黑 墨水 特殊規(guī)定除外 所有括號均用圓括號 各種護理記錄首行空兩 格 護士簽全名 護理記錄中的時間使用 24 小時制 如上午九時二十分記為 九時二十分或 09 20 下午 四時三十五分記為 十六時三十分或 16 35 一般患者的護理記錄與危重患者護理記錄轉(zhuǎn)換使用時 應在最后一行記錄下用紅墨水筆 劃二條橫線 在二條紅線正中注明 以下轉(zhuǎn)一般 或危重 患者護理記錄 并在空白處由左 下對或上劃一條斜線 頁碼按時間順序連續(xù)編寫 繼續(xù)使用危重患者護理記錄單作為一般 患者記錄的 在二條紅線下繼續(xù)記錄 呼吸 脈搏均以每分鐘的次數(shù)計算 記錄時不必寫了 次 分 患者轉(zhuǎn)科應注明轉(zhuǎn)科時間及轉(zhuǎn)往何科室 轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫時不必間斷 患者擅自離院 拒絕治療護理等情況應真實記錄 護理記錄單在病歷中的排列 一般 危重患者護理記錄單均排在器械 特殊 檢查報告 單前面 住院期間按頁數(shù)倒排 出院病案按頁數(shù)順排 手術(shù)護理記錄統(tǒng)一排列在麻醉記錄 單后面 中醫(yī)院的護理記錄應體更辨證施護特點 一一般患者護理記錄 由護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程進行客觀記錄 內(nèi)容包括患者姓名 科別 住院病歷號 或病案號 床位號 頁碼 記錄日期和時間 病情觀察情況 護理措 施和效果 護士簽名等 具體要求 一般患者入院 轉(zhuǎn)入 轉(zhuǎn)出 分娩當日應有記錄 10 14 擇期大手術(shù)前一日及其它手術(shù)當日應有記錄 病情穩(wěn)定的慢性病一級護理患者每周至少記錄 2 次 二 三級護理患者每周至少記錄一次 病情變化及護理措施和效果應隨時記錄 二危重患者護理記錄 由護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程進行客觀記錄 凡特護 病危 病重 特殊治療 需嚴密觀察病情及大手術(shù)后三天內(nèi)的患者應使用危重患者護理記錄 內(nèi)容包括 患者姓名 科別 往院病歷號 或病案號 床位號 頁碼 記錄日期和時間 出入液量 體溫 脈搏 呼吸 血壓等及病情觀察 護理措施和效果 護士簽名等 記錄時間應具體 到分鐘 如有一些需頻繁記錄的項目及擇期大手術(shù)前一日的記錄可采用危重患者護理記錄 以使記 錄具有連貫性 具體要求 術(shù)后首次護理記錄 重點記錄麻醉方式 手術(shù)名稱 患者返回病室時間 麻醉清醒的時 間與狀態(tài) 生命體征 傷口情況 術(shù)后體位 引流情況 術(shù)后主要醫(yī)囑及執(zhí)行情況等 出入液量的記錄 特別護理以及醫(yī)囑要求記錄出入液量的 應做好記錄 內(nèi)容應頂格書寫 入量包括患者飲食 輸液 輸血及飲水量等 出量包括尿量 嘔吐物 排泄物 滲出物 穿刺液 引流液等 并將顏色 性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi) 出入量統(tǒng)計均截至每日晨間 7 時 由下夜班護士負責統(tǒng)計并記錄 在護理記錄單上劃一條紅色線 在紅線下方記錄出入量 記錄方式為 24 小時總?cè)肓?尿量 若還有其它排出量的 記錄為 24 小時總?cè)肓?尿量 其中 尿量 膽汁 患者有多種引流液的 體溫單上可以合并記錄 護理記錄單上應分別記錄 統(tǒng)計時間不 足 24 小時的 按實際時間數(shù)記錄 如 10 小時總?cè)肓?11 14 患者同時有兩路及兩路以上輸液的 在輸入液名稱前用藍 黑 墨水筆分別注明 第一 路為 第二路為 患者晨間 7 時輸液仍在進行的 計算入量時應減去未輸入的部分 記錄方法是于劃紅色 線的上方將余液量在輸入量欄內(nèi)以負數(shù)形式記錄 如 350 如患者有兩路以上輸液 可 記錄為 等 同時 24 小時統(tǒng)計量下方的輸入量欄內(nèi)寫上 余液 在輸 入量欄內(nèi)記錄 350 記錄者簽名 遇到交班時間記錄引充液量 交班者應及時清空引流瓶 袋 以免造成統(tǒng)計量的誤差 停止危重患者的護理記錄時應有病情說明 因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護理病歷的 護士應當在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記 于護理記錄單的病情與措施欄內(nèi)第一行頂格書寫 例如 搶救補記 記錄時間寫補 記的實際時間 具體到分鐘 危重患者護理記錄單可根據(jù)各?？铺攸c將需頻繁觀察的項目設(shè)計為表格填寫 使病情變 化的描述更精煉 各種量化指標更具連貫性 做到一目了然 三手術(shù)護理記錄 由巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械 敷料進行記錄 應當在手術(shù)結(jié)束后即時 完成 具體要求 手術(shù)護理記錄應當另頁書寫 護理情況欄中的術(shù)前 術(shù)中 術(shù)畢內(nèi)容用找 或填空 不 得漏項 其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在其他情況欄內(nèi) 手術(shù)中使用的無菌包 經(jīng)嚴格核對后將無菌包的名稱及合格與否記錄在相應欄內(nèi) 手術(shù)器械 敷料應在手術(shù)開始前 手術(shù)結(jié)束縫合前 手術(shù)結(jié)束縫合后各清點核對一次 由巡回護士據(jù)實用阿拉伯數(shù)字填寫在相應欄內(nèi) 每一欄均要求頂格填寫 手術(shù)中多次追加的器械 敷料數(shù)量用阿拉伯數(shù)字以 號相連 清點核對由巡回護士和 手術(shù)器械護士各自簽名以示負責 手術(shù)結(jié)束縫合前 如發(fā)現(xiàn)器械 敷料數(shù)量與術(shù)前不符 護士應及時要求醫(yī)師共同查找 12 14 否則護士應請相關(guān)醫(yī)師在手術(shù)護理記錄單上記錄并簽名 如手術(shù)無器械護士等特殊情況由巡回護士與手術(shù)醫(yī)師核對并各自簽名 術(shù)畢 由巡回護士將手術(shù)護理記錄單置于患者病歷夾中送回病房 醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)手術(shù)護理記錄單的格式 結(jié)合實際情況設(shè)計使用 三 執(zhí)行醫(yī)囑的書寫要求 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令 包括根據(jù)病情需要擬訂的治療計劃和護理措 施的書面囑咐 直接開在醫(yī)囑單上 由護士按醫(yī)囑種類分別轉(zhuǎn)抄在執(zhí)行單上 醫(yī)囑的種類及有效期 長期醫(yī)囑 有效期在 24 小時以上 醫(yī)師注明停止時間后即失效 臨時醫(yī)囑 有效期在 24 小時以內(nèi) 應在短時間內(nèi)執(zhí)行 有的需立即執(zhí)行 一般只執(zhí)行一 次 備用醫(yī)囑 根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑 p r n 和臨時備用醫(yī)囑 s o s 兩種 長 期備用醫(yī)囑有效時間 24 小時以上 須由醫(yī)師注明停止時間后方為失效 臨時備用醫(yī)囑僅在 醫(yī)生開寫時起 12 小時內(nèi)有效 必要時用 只執(zhí)行一次 過期尚未執(zhí)行則失效 每項醫(yī)囑執(zhí) 行后均應及時注明執(zhí)行時間并簽名 醫(yī)囑單記錄內(nèi)容 長期醫(yī)囑單 包括患者姓名 科別 住院病歷號 或病案號 床位號 頁碼 起始日 期和時間 長期醫(yī)囑內(nèi)容 停止日期和時間 醫(yī)師簽名 執(zhí)行時間 執(zhí)行護士簽名 臨時醫(yī)囑單 包括患者姓名 科別 住院病歷號 或病案號 床位號 頁碼 醫(yī)囑開