神華廢液除硫環(huán)保科研試驗(yàn)項(xiàng)目生產(chǎn)安全事故

1 神華蒙西煤化股份有限公司廢液除硫環(huán)?？蒲?試驗(yàn)項(xiàng)目 11 11 生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告 2012 年 11 月 11 日 2 時(shí)左右 神華蒙西煤化股份有限公司 廢液除硫環(huán)?？蒲性囼?yàn)項(xiàng)目在清理脫色清液罐時(shí) 造成三人窒 息中毒死亡事故 事故發(fā)生后 市委 市政府主要領(lǐng)導(dǎo)立即責(zé)成 分管領(lǐng)導(dǎo)及市直有關(guān)部門負(fù)責(zé)人和鄂旗政府主要領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)趕赴 現(xiàn)場(chǎng) 立即組織事故救援 調(diào)查及善后處理 鄂爾多斯市人民政 府依據(jù) 生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例 決定由鄂爾多斯 市安監(jiān)局牽頭 市公安局 市監(jiān)察局 總工會(huì)等部門組成事故調(diào) 查組 并邀請(qǐng)市檢察院 對(duì)事故展開(kāi)調(diào)查 事故調(diào)查組本著實(shí)事 求是的原則 查明了事故原因 分清了事故責(zé)任 對(duì)相關(guān)單位和 責(zé)任人提出了處理建議 形成事故調(diào)查報(bào)告如下 一 事故發(fā)生單位概況 北京艾思合眾環(huán)?？萍加邢薰?以下簡(jiǎn)稱北京艾思公司 注冊(cè)成立于 2011 年 6 月 法定代表人陳海勇 具備法人資質(zhì) 主 要經(jīng)營(yíng)范圍有技術(shù)開(kāi)發(fā) 技術(shù)服務(wù) 技術(shù)轉(zhuǎn)讓 技術(shù)咨詢 技術(shù) 培訓(xùn) 技術(shù)推廣 銷售自主研發(fā)的產(chǎn)品等 組織機(jī)構(gòu)代碼 57685549 0 公司性質(zhì) 私營(yíng)股份制企業(yè) 神華蒙西煤化股份有限公司 以下簡(jiǎn)稱神華蒙西公司 注 冊(cè)成立于 2002 年 法定代表人姜英利 主要經(jīng)營(yíng)范圍有煤礦開(kāi) 2 采 洗選 煉焦 煤化工產(chǎn)品等 年產(chǎn) 170 萬(wàn)噸搗鼓焦 10 萬(wàn)噸甲 醇 證照齊全 組織機(jī)構(gòu)代碼 74013317 5 公司性質(zhì) 國(guó)有股份 制企業(yè) 神華蒙西公司按照當(dāng)?shù)丨h(huán)保部門的要求 工業(yè)廢水要實(shí)現(xiàn) 零排放 由此神華蒙西公司通過(guò)考察調(diào)研 確定由北京艾思科技 有限公司利用其專利技術(shù)對(duì)神華蒙西公司的工業(yè)廢水進(jìn)行脫硫 處理 該公司為了便于同神華蒙西公司合作 另外注冊(cè)了北京艾 思合眾環(huán)?？萍加邢薰?具體承擔(dān)神華蒙西公司廢水脫硫項(xiàng) 目 該項(xiàng)目由鄂旗經(jīng)信局立項(xiàng) 日處理廢液 80 噸 總投資 1650 萬(wàn)元 項(xiàng)目由北京艾思公司投資運(yùn)營(yíng) 神華蒙西公司為北京艾思 公司無(wú)償提供辦公場(chǎng)所 價(jià)值 250 萬(wàn)元 北京艾思公司承擔(dān)廢 液處理 產(chǎn)品回收的經(jīng)營(yíng)活動(dòng) 在約定經(jīng)營(yíng)期限到期后無(wú)償轉(zhuǎn)讓 給神華蒙西公司 項(xiàng)目建設(shè)地址 內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市鄂托克旗蒙西鎮(zhèn)神 華蒙西煤化股份有限公司焦化二廠辦公樓南側(cè) 北京艾思公司與神華蒙西公司于 2011 年 5 月 25 日簽訂合 作書(shū)并開(kāi)始建設(shè) 于 2012 年 3 月開(kāi)始投入試驗(yàn)調(diào)試 現(xiàn)有員工 48 人 二 事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 經(jīng)調(diào)查 2012 年 11 月 10 日 20 時(shí)左右 北京艾思公司當(dāng)班 班長(zhǎng)毛虎虎給董事長(zhǎng)童國(guó)平打電話匯報(bào) 生產(chǎn)過(guò)程中廢液脫色 效果差 達(dá)不到工藝要求 其原因很可能是連接脫色清液罐的管 3 道內(nèi)漏 造成活性炭聚集于脫色清液罐內(nèi) 影響脫色效果 之后 毛虎虎開(kāi)始清理脫色罐 至 11 月 11 日凌晨一點(diǎn)多 班長(zhǎng)毛虎虎 已將脫色清液罐清洗三遍 二點(diǎn)左右毛虎虎進(jìn)車間后 要求正在 崗位操作的操作工郭永全找兩個(gè)編織袋 然后毛虎虎戴上防塵 口罩 進(jìn)入脫色清液罐清理活性炭 5 分鐘后 郭永全爬上脫色 清液罐 看見(jiàn)毛虎虎在脫色清液罐罐底躺著不動(dòng) 然后喊離心操 作工張飛榮過(guò)來(lái) 張飛榮用繩子系著自己的腰部進(jìn)入脫色清液 罐內(nèi) 此時(shí)毛虎虎已沒(méi)有反應(yīng) 張飛榮準(zhǔn)備拉毛虎虎上去的時(shí)候 自己也暈倒了 郭永全未能將張飛榮拽動(dòng) 立即下灌并撥打電話 報(bào) 110 119 120 同時(shí)也叫廠里其他人幫忙 溶解工王志榮 楊 樹(shù)標(biāo)聽(tīng)到呼喊后 跑至脫色清液罐上 楊樹(shù)標(biāo)讓王志榮用手機(jī)照 明 自己進(jìn)入罐內(nèi)施救 王志榮看見(jiàn)楊樹(shù)標(biāo)抱起張飛榮后 渾身 開(kāi)始抽搐 然后暈倒在地 此時(shí) 神華蒙西公司廠內(nèi)消防隊(duì)到達(dá) 現(xiàn)場(chǎng) 帶著空呼進(jìn)入罐內(nèi)施救 蒙西鎮(zhèn) 120 趕到現(xiàn)場(chǎng) 同時(shí)烏海 特勤中隊(duì)也趕到現(xiàn)場(chǎng) 利用專業(yè)器材設(shè)備將三人救出 經(jīng)醫(yī)生確 認(rèn)三人已無(wú)生命體征 三 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失 事故造成三人死亡 直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣三佰伍拾萬(wàn)元 3500000 00 元 死亡人員基本情況 姓名 毛虎虎 性別 男 年齡 25 歲 文化程度 中專 民族 漢族 工作單位 北京艾思合眾環(huán)?？萍加邢薰?家庭住 4 址 陜西省佳縣通鎮(zhèn)李家塌村 48 號(hào) 身份證號(hào)工種 班長(zhǎng) 傷害程度 死亡 姓名 張飛榮 性別 男 年齡 37 歲 文化程度 小學(xué) 民族 漢族 工作單位 北京艾思合眾環(huán)保科技有限公司 家庭住 址 內(nèi)蒙古烏海市海南區(qū)巴音陶亥機(jī)井村四社 17 號(hào) 身份證號(hào)工種 離心崗位操作工 傷害程度 死亡 姓名 楊樹(shù)標(biāo) 性別 男 年齡 25 歲 文化程度 大專 民族 漢族 工作單位 北京艾思合眾環(huán)?？萍加邢薰?家庭住 址 內(nèi)蒙古烏海市海勃灣區(qū)卡布其幸福路二街坊 35 棟 3 號(hào) 身份 證號(hào)工種 溶解工 傷害程度 死亡 四 事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì) 一 直接原因 北京艾思公司在承擔(dān)神華蒙西公司廢液提鹽過(guò)程中 從脫 硫廢液中回收硫代硫酸鈉和硫氰酸鈉是個(gè)物理分離過(guò)程 硫代 硫酸鈉是蒸發(fā)分離 硫氰酸鈉是用乙醇溶解分離 無(wú)化學(xué)反應(yīng)也 無(wú)新物質(zhì)生成 但脫硫廢液中含有硫化氫 靜置或降溫硫化氫要 從活性炭中解析出來(lái) 硫化氫比重大于空氣 空氣 空氣 1 硫化 硫化氫氫 1 19 作 作業(yè)場(chǎng)業(yè)場(chǎng)所限所限值值 10mg m3 隨液體排出硫化氫會(huì)沉降到罐 底 在罐頂部可能測(cè)不到硫化氫 北京艾思公司對(duì)廢液提鹽生產(chǎn) 檢修過(guò)程缺乏有效的安全管理 在清理脫色清液罐中的活性炭 時(shí) 班長(zhǎng)毛虎虎在未進(jìn)行氣體檢測(cè) 未辦理作業(yè)票 未進(jìn)行有效 防護(hù) 無(wú)人監(jiān)護(hù)的情況下 違章進(jìn)入受限空間 脫色清液罐體 作 5 業(yè) 導(dǎo)致硫化氫氣體中毒 張飛榮 楊樹(shù)標(biāo)兩人在缺乏安全常識(shí) 未佩戴安全防護(hù)設(shè)施 盲目施救過(guò)程中中毒 導(dǎo)致此次三人死亡 事故發(fā)生 二 間接原因 1 北京艾思合眾環(huán)?？萍脊疽?guī)章制度不完善 各級(jí)管理人 員安全管理責(zé)任不清 安全管理混亂 2 北京艾思合眾環(huán)?？萍脊景踩嘤?xùn)不到位 個(gè)別從業(yè)人 員未進(jìn)行三級(jí)安全教育 未向職工告知崗位危害因素 從業(yè)人員 缺乏應(yīng)有的安全知識(shí)和技能 安全意識(shí)不強(qiáng) 素質(zhì)差 3 北京艾思合眾環(huán)保科技公司缺乏必要的應(yīng)急救援設(shè)施 未 按規(guī)定為從業(yè)人員配備勞動(dòng)防護(hù)用品 4 北京艾思合眾環(huán)?？萍脊疚催M(jìn)行應(yīng)急救援預(yù)案演練 無(wú) 崗位現(xiàn)場(chǎng)處置方案 出現(xiàn)突發(fā)事件無(wú)應(yīng)對(duì)技能和措施 出現(xiàn)緊急 情況 無(wú)人現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一指揮 盲目施救 5 神華蒙西公司與北京艾思合眾環(huán)?？萍脊緝H在 合作協(xié) 議 中約定了安全條款 但無(wú)專門的安全協(xié)議 各級(jí)管理人員對(duì) 該公司安全監(jiān)管不到位 6 神華蒙西公司未按照法律法規(guī)要求履行安全生產(chǎn) 三同時(shí) 手續(xù) 7 鄂旗蒙西管委會(huì) 鄂旗經(jīng)信局 鄂旗安監(jiān)局 鄂旗環(huán)保局 蒙西分局對(duì)神華蒙西煤化股份有限公司廢水脫硫項(xiàng)目監(jiān)管不到 位 6 三 事故性質(zhì) 該起事故造成 3 人死亡 按事故分類劃分屬于較大生產(chǎn)安 全責(zé)任事故 五 事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議 一 北京艾思合眾環(huán)?？萍脊景嚅L(zhǎng)毛虎虎在未進(jìn)行氣體 檢測(cè) 未辦理作業(yè)票 無(wú)人監(jiān)護(hù)的情況下 違章操作進(jìn)入受限空 間 脫色清液罐體 作業(yè) 導(dǎo)致硫化氫氣體中毒 張飛榮 楊樹(shù)標(biāo) 兩人缺乏安全常識(shí) 未佩戴安全防護(hù)設(shè)施 盲目施救 導(dǎo)致事故 擴(kuò)大 毛虎虎 張飛榮 楊樹(shù)標(biāo)違反 安全生產(chǎn)法 第四十九條規(guī) 定 是該起事故的直接責(zé)任人 鑒于毛虎虎 張飛榮 楊樹(shù)標(biāo)已 死亡 免于追究責(zé)任 二 北京艾思合眾環(huán)保科技公司兩鹽車間安全員牛亮 未 依法履行本崗位的安全管理職責(zé) 日常安全管理 安全培訓(xùn)不到 位 違反了 安全生產(chǎn)法 第三十八條規(guī)定 在該起事故中負(fù)有安 全管理責(zé)任 根據(jù) 安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法 第四十四 條第七款規(guī)定 建議給予牛亮經(jīng)濟(jì)處罰 三 北京艾思合眾環(huán)?？萍脊緝甥}車間副主任趙孝忠 分 管安全生產(chǎn) 未能認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé) 對(duì)本車間各班 執(zhí)行規(guī)章制度情況監(jiān)督檢查不到位 違反了 安全生產(chǎn)法 第三 十八條規(guī)定 在該起事故中負(fù)有安全管理責(zé)任 根據(jù) 安全生產(chǎn) 違法行為行政處罰辦法 第四十四條第七款規(guī)定 建議給予趙孝 忠經(jīng)濟(jì)處罰 7 四 北京艾思合眾環(huán)保科技公司兩鹽車間主任程國(guó)彪 車 間安全生產(chǎn)工作的負(fù)責(zé)人 未按要求對(duì)車間各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行 嚴(yán)格的監(jiān)督檢查 致使安全生產(chǎn)管理方面存在漏洞 違反了 安 全生產(chǎn)法 第三十八條規(guī)定 在該起事故中負(fù)有重要安全管理責(zé) 任 根據(jù) 安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法 第四十四條第七款 規(guī)定 建議給予程國(guó)彪撤職處分 五 北京艾思合眾環(huán)?？萍脊径麻L(zhǎng)童國(guó)平 未能切實(shí) 履行主要負(fù)責(zé)人的安全管理職責(zé) 違反了 安全生產(chǎn)法 第十七 條第一 二 四款規(guī)定 在該起事故中負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任 根據(jù) 生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例 第三十八條第二款規(guī)定 建議給予童國(guó)平上一年年收入 40 的罰款 六 事故責(zé)任單位北京艾思合眾環(huán)保科技公司安全管理不 到位 安全生產(chǎn)管理制度未能有效實(shí)施 安全管理中存在漏洞 安全教育培訓(xùn)不到位 違反 安全生產(chǎn)法 第二十一 三十六 三 十七條規(guī)定 在該起事故中負(fù)有直接的 主要的安全管理責(zé)任 根據(jù) 生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例 第三十七條第二款規(guī) 定 建議處于罰款 七 神華蒙西煤化股份有限公司焦化二廠安全協(xié)調(diào)員王增 杰 未認(rèn)真履行安全監(jiān)督檢查的責(zé)任 日常安全監(jiān)管不到位 違 反了 安全生產(chǎn)法 第三十八條規(guī)定 在該起事故中負(fù)有安全監(jiān) 管責(zé)任 根據(jù) 安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法 第四十四條第 七款規(guī)定 建議給予王增杰經(jīng)濟(jì)處罰 8 八 神華蒙西煤化股份有限公司焦化二廠安監(jiān)科科長(zhǎng)王成 未認(rèn)真履行安全監(jiān)督檢查的責(zé)任 違反了 安全生產(chǎn)法 第三十 八條規(guī)定 在該起事故中負(fù)有安全監(jiān)管責(zé)任 根據(jù) 安全生產(chǎn)違 法行為行政處罰辦法 第四十四條第七款規(guī)定 建議給予王成經(jīng) 濟(jì)處罰 九 神華蒙西煤化股份有限公司焦化二廠廠長(zhǎng)柳潤(rùn)明 負(fù) 責(zé)二廠的安全生產(chǎn)工作 未按要求履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查的職 能 違反了 安全生產(chǎn)法 第三十八條規(guī)定 在該起事故中負(fù)有重 要的安全監(jiān)管責(zé)任 根據(jù) 安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法 第 四十四條第七款規(guī)定 建議給予柳潤(rùn)明經(jīng)濟(jì)處罰 十 神華蒙西煤化股份有限公司安健環(huán)部部長(zhǎng)田明 負(fù)責(zé) 全公司的安全生產(chǎn)日常監(jiān)管工作 未能嚴(yán)格監(jiān)督檢查安全生產(chǎn) 責(zé)任制和各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)和執(zhí)行情況 違反了 安全生產(chǎn)法 第三十八條規(guī)定 在該起事故中負(fù)有重要的安全監(jiān)管責(zé)任 根據(jù) 安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法 第四十四條第七款規(guī)定 建 議給予田明經(jīng)濟(jì)處罰 十一 神華蒙西煤化股份有限公司副總經(jīng)理樊占文 分管 全公司的安全生產(chǎn)工作 未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查的職責(zé) 對(duì)執(zhí)行制度情況監(jiān)督檢查不到位 違反了 安全生產(chǎn)法 第三十 八條規(guī)定 在該起事故中負(fù)有重要安全監(jiān)管的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任 根據(jù) 安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法 第四十四條第七款規(guī)定 建 議給予樊占文經(jīng)濟(jì)處罰 9 十二 神華蒙西煤化股份有限公司總經(jīng)理索占和 是本公 司的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人 對(duì)該項(xiàng)目的安全監(jiān)管中 各級(jí)安全管 理人員安全職責(zé)不清 安全生產(chǎn)職責(zé)履行不到位 違反了 安全 生產(chǎn)法 第十七條第一 四款規(guī)定 在該起事故中負(fù)有主要安全 監(jiān)管工作的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任 根據(jù) 生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例 第三十八條第二款規(guī)定 建議給予索占和上一年年收入 40 的 罰款 十三 神華蒙西煤化股份有限公司 對(duì)北京艾思公司在廢 液提鹽過(guò)程的安全監(jiān)管中存在漏洞 未簽訂專門的安全管理協(xié) 議 職責(zé)不明 監(jiān)管不到位 違反 安全生產(chǎn)法 第四十一條 規(guī) 定 在該起事故中負(fù)有主要監(jiān)管責(zé)任 根據(jù) 安全生產(chǎn)法 第八十 六條 生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例 第三十七條第二款 安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)定 建議處于罰款 十四 神華蒙西煤化股份有限公司未按照法律法規(guī)要求履 行安全生產(chǎn) 三同時(shí) 手續(xù) 違反了 建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施 三同時(shí) 監(jiān)督管理暫行管理辦法 第七條第四款規(guī)定 根據(jù) 建設(shè)項(xiàng)目安 全設(shè)施 三同時(shí) 監(jiān)督管理暫行管理辦法 第三十一條規(guī)定 建議 處以人罰款 十五 鄂旗蒙西管委會(huì)按照屬地管理原則 對(duì)神華蒙西公 司廢水脫硫項(xiàng)目監(jiān)管不到位 在該起事故中負(fù)有監(jiān)管責(zé)任 鄂旗 經(jīng)信局根據(jù)規(guī)定權(quán)限辦理國(guó)家 自治區(qū) 市和旗規(guī)劃內(nèi)及年度計(jì) 劃規(guī)模內(nèi)工業(yè) 通信業(yè)和信息化固定資產(chǎn)投資項(xiàng)目的申報(bào)審查 10 審批 核準(zhǔn) 備案 組織實(shí)施 建設(shè)監(jiān)管和竣工驗(yàn)收工作 對(duì)神華 蒙西公司廢水脫硫項(xiàng)目立項(xiàng)審批后 未進(jìn)行建設(shè)監(jiān)管 在該起事 故中負(fù)有監(jiān)管責(zé)任 鄂旗安監(jiān)局依法監(jiān)督檢查新建 改建 擴(kuò)建 工程項(xiàng)目的安全設(shè)施與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì) 同時(shí)施工 同時(shí)投產(chǎn) 使用情況 依照規(guī)定審核 申報(bào) 三同時(shí) 安全專篇 未對(duì)該項(xiàng)目 三同時(shí) 手續(xù)進(jìn)行有效的監(jiān)管 在該起事故中負(fù)有監(jiān)管責(zé)任 鄂 旗環(huán)保局蒙西分局負(fù)責(zé)指導(dǎo) 協(xié)調(diào)和監(jiān)督園區(qū)的環(huán)境保護(hù)工作 該項(xiàng)目是環(huán)保配套建設(shè)項(xiàng)目 未對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行有效的監(jiān)管 在該 起事故中負(fù)有監(jiān)管責(zé)任 建議鄂旗人民政府給予鄂旗蒙西管委 會(huì) 鄂旗經(jīng)信局 鄂旗安監(jiān)局 鄂旗環(huán)保局蒙西分局在全旗通報(bào) 批評(píng) 同時(shí)鄂旗環(huán)保局蒙西分局向鄂旗人民政府作出書(shū)面檢查 并報(bào)市安委會(huì)辦公室備案 六 事故防范和整改措施 一 企業(yè)要認(rèn)真總結(jié)并吸取事故教訓(xùn) 全面進(jìn)行事故隱患 排查整改 開(kāi)展企業(yè)內(nèi)部整頓 規(guī)范每個(gè)員工的安全生產(chǎn)行為 落實(shí)每個(gè)崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任 進(jìn)一步完善施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理 制度 認(rèn)真履行企業(yè)負(fù)責(zé)人的安全責(zé)任 形成管理層真正重視安 全 全員主動(dòng)抓安全的企業(yè)