低血糖癥查因詳解.doc

低血糖癥查因一、功能性(反應性、餐后)低血糖癥(一)原因不明性自發(fā)性功能性低血糖癥此組低血糖癥臨床最常見(約占70%)，病因不明，多見于有神經(jīng)質的中年女性，可能與植物神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)興奮性偏高有關。低血糖常于餐后2-4h發(fā)作，癥狀輕，以交感神經(jīng)受刺激及腎上腺素分泌過多癥群為主，腦神經(jīng)缺糖癥狀少見。每次發(fā)作持續(xù)時間15-20 min，多自行恢復或稍進食即緩解。為預防發(fā)作常加餐，故患者多肥胖。病史長，但癥狀無進行性加重?？崭寡钦＃l(fā)作時血糖很少2.24mmol/L，糖耐量正常或在 2-4 h呈反應性低血糖。低血糖發(fā)作時(血糖1.67mmol/L時)胰島素分泌停止。胰島素釋放指數(shù)0.3，修正指數(shù)低于50U/ mg。本癥須與輕型胰島素瘤鑒別。(二)滋養(yǎng)性低血糖癥見于胃大部切除術、胃腸吻合術、伴有或不伴有迷走神經(jīng)切斷術的幽門成形術患者，進食后食物迅速進人小腸，導致食物快速吸收，尤其進食含糖流汁后30-60 min血糖達11.1-16.65 mmol/LL(200-300mg/dl)，刺激胰島素大量分泌導致血糖下降，于餐后2-4h降至2.78mmol/L(50 mg/dl)以下，出現(xiàn)以腎上腺素分泌過多的癥狀。本癥有胃腸手術史。餐后高血糖所致的高胰島素血癥。糖耐量空腹血糖正常，高峰迅即出現(xiàn)且高于正常，2-3h出現(xiàn)低血糖反應。(三)早期2型糖尿病性低血糖癥患者多肥胖，餐后刺激胰島素釋放延遲，血糖升高時才使胰島素過量釋放，導致低血糖發(fā)作。多于餐后3-5h發(fā)作。空腹血糖正常，糖耐量試驗呈糖尿病曲線，于服糖后3-5h血糖下降至2.50 mmol/L(45 mg/dl)以下，出現(xiàn)晚期低血糖反應。二、器質性(吸收后、空腹期)低血糖癥(一)胰島素瘤成年人器質性低血糖癥較常見病因。多為良性腺瘤，90%為單個，少數(shù)為多個。腺癌次之，體積較大，診斷時多有局部淋巴結及肝臟轉移。B細胞增生成年人少見，可為彌漫性或結節(jié)狀，有時伴微小腺瘤。異位胰島素瘤多位于十二指腸、肝門及胰腺附近，術前定位困難。腫瘤組織自主性分泌大量胰島素，致血漿胰島素濃度絕對過高。正常人胰動脈血糖濃度與胰靜脈胰島素含量呈負相關，當血糖降低時(血糖30 mU/L(甚至 160 mU/L);發(fā)作時血糖6mU/1(正常人胰島素分泌停止)胰島素釋放指數(shù)O.4，修正后指數(shù)85u/mg(正常50u/mg);胰島素原和胰島素類似物(PLC)值超過所測胰島素濃度的25%。定位診斷借助于B型超聲、CT、MRI、ECT等。(二)內(nèi)分泌性低血糖癥1.垂體前葉功能減退癥 其中最常見的是席漢綜合征(Sheehan Syndrome)，由于垂體前葉激素缺乏或不足，主要是生長激素(GH)、促腎上腺皮質激素(TSH)、促甲狀腺激素(TSH)、促性腺激素(FSH、LH)缺乏或不足，致靶腺一腎上腺皮質、甲狀腺、性腺功能減退。腎上腺皮質激素(主要是皮質醇)甲狀腺激素(T3、T4)不足，致使肝糖原貯備不足、肝糖原分解及異生減少、腸道對糖的吸收減少，周圍組織對胰島素敏感性增加等，因此極易發(fā)生低血糖癥?；颊咂綍r進食量少，甚至厭食，不能耐受饑餓，常于空腹時發(fā)生低血糖癥，甚至昏迷。對外源性胰島素非常敏感，少量胰島素即可誘發(fā)低血糖昏迷。高糖飲食或靜脈輸注高滲糖后可刺激內(nèi)生性胰島素分泌增多而致低血糖昏迷。當有應激發(fā)生垂體危象時，以低血糖昏迷最常見。診斷依據(jù)：有垂體前葉功能減退(尤其席漢綜合征)病史及體征;垂體前葉激素測定值低于正常;甲狀腺激素(T3、T4)、血尿皮質醇、性激素(E2、T)低于正常;低血糖癥診斷確立。2.甲狀腺功能減退癥 甲狀腺功能減退時甲狀腺激素缺乏或不足，機體代謝率低下，胃酸等消化酶缺少，患者食欲差，進食量少，腸道對糖的吸收緩慢，組織代謝所需酶系產(chǎn)生不足或其活性降低，致使糖原合成及分解、葡萄糖的吸收利用均發(fā)生障礙，引起低血糖狀態(tài)。甲狀腺功能減退時腎上腺皮質功能減低，特別在甲狀腺功能減退性昏迷時皮質醇水平明顯降低，致肝糖異生不足及對胰島素敏感性增加，容易引起低血糖癥。黏液性水腫昏迷伴低體溫時加重糖代謝障礙;當體溫低于30。C時肝糖原異生及分解減弱，葡萄測人細胞內(nèi)的速率減慢，己糖激酶活性降低;當體溫低于 25。C時糖的有氧氧化變?yōu)闊o氧酵解，致低血糖狀態(tài)加重。診斷依據(jù)：甲狀腺功能減退病史及體征存在;T3、T4地測定值低于正常，TSH水平增高;發(fā)作時血糖2.78mmol/L，給予葡萄糖后癥狀消失。3.慢性腎上腺皮質功能減退(阿狄森病)伴低血糖癥 本病時糖皮質激素不足，患者對胰島素敏感，肝糖原異生不足，當在饑餓、胃腸道功能紊亂、感染或應用胰島素時，極易發(fā)生低血糖癥。本病時有明顯乏力、食欲差、消瘦、皮膚黏膜色素沉著及原發(fā)病(結核、自身免疫)癥狀，血糖至3.67 mmol/L(60mg/dl)左右時已有明顯低血糖癥狀。診斷依據(jù)：低血糖癥診斷明確;阿狄森病病史及體征;血、尿皮質醇低于正常;血漿ACTH增高;有過結核史或者自身免疫病史等。4.嗜鉻細胞瘤伴低血糖癥 Engelman發(fā)現(xiàn)2例惡性嗜鉻細胞瘤肝轉移患者，有頑固的低血糖發(fā)作。本病時釋放大量兒茶酚胺，誘發(fā)高血糖，后者又刺激胰島素分泌過多而致低血糖癥。惡性嗜鉻細胞瘤伴有肝轉移時，產(chǎn)生一種胰島素樣活性物質(NSILA)，引起低血糖發(fā)作，其發(fā)作程度酷似胰島素所致低血糖危象，病死率較高。低血糖發(fā)作與高血壓發(fā)作之間無平行關系，即低血糖發(fā)作可無高血壓，而高血壓發(fā)作時可無低血糖。低血糖發(fā)作時的心悸、出汗。面色蒼白、震顫、煩躁不安等交感神經(jīng)興奮的癥狀與兒茶酚胺分泌增多的癥狀相同，臨床上可誤認為是嗜鉻細胞瘤危象而延誤了對低血糖癥的診治。診斷依據(jù)有：有陣發(fā)性高血壓或者持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加重等病史及體征;24h尿VMA增高;血尿兒茶酚胺增高;糖耐量異?；蛱悄虿∏€;B型超聲、CT等檢查證實腎上腺(髓質)腫瘤或雙側增生。5.胰島A細胞功能減退 胰島A細胞分泌胰高血糖素不足，使胰島素的降糖作用缺少了桔抗激素而致低血糖癥。臨床表現(xiàn)酷似胰島素瘤。國外曾有3例報告，其中1例為成年人。目前本病診斷有賴于胰腺組織病理檢查A/B細胞的比例較正常減低。(三)肝源性低血糖癥1.獲得性肝病伴低血糖癥 肝臟是維持體內(nèi)血糖穩(wěn)定的重要器官，是空腹狀態(tài)血循環(huán)中重要供糖來源，這依賴于：肝糖原貯備充足;葡萄糖的來源和糖原異生的底物供給充足;糖原合成、分解、異生的有關酶系功能正常。長期空腹時糖異生是提供循環(huán)血中糖的唯一來源。動物試驗切除肝組織80%以上才發(fā)生低血糖反應。臨床上多見于獲得性肝病(見病因分類)晚期，低血糖癥常是臨終前的表現(xiàn)。低血糖的原因：肝細胞損害致肝糖原儲存嚴重不足，肝糖原分解、糖異生及肝糖釋放人血循環(huán)的量等均減少;肝細胞對胰島素的分解滅活減少，使血漿胰島素水平增高;肝癌或肝硬化時對葡萄糖消耗增多;癌組織產(chǎn)生胰島素祥物質有關;肝病時對雌激素滅活減弱，血循中其含量增高，拮抗生長激素及胰高糖素的作用，致低血糖癥。肝源性低血糖多于空腹時發(fā)作，禁食、誤餐、限制碳水化合物攝人均可誘發(fā)。注射腎上腺素或胰高糖素不能糾正低血糖癥。發(fā)作程度及頻率呈進行性加重，其癥狀以精神神經(jīng)癥狀為主，易誤為肝性腦病。診斷依據(jù)：有肝病史及體征，低血糖癥多見于肝病晚期，屬臨終前表現(xiàn);空腹血糖低于正常，糖耐量試驗呈糖尿病樣曲線，于服糖后4-7h血糖逐漸下降至過低水平;肝功能異常;注射腎上腺素及胰高糖素后血糖不上升。2.遺傳性酶原異常性低血糖癥(1)糖原累積病(糖原沉著癥)：糖原代謝病，由于缺乏糖原合成與分解的酶類所致。目前已知者10型，與低血糖有關者有I、型。第I型(Von Giethe病)：在肝、腎等組織內(nèi)缺乏葡萄糖-6-磷酸酶，不能將葡萄糖-6-磷酸分解為葡萄糖，故出現(xiàn)低血糖反應。細胞內(nèi)葡萄糖-6-磷酸濃度增高，促進糖原合成，過多的糖原累積肝、腎、牌組織內(nèi)，導致肝、脾、腎腫大。由于葡萄糖-6-磷酸不能轉化為葡萄糖，糖酵解增強，乳酸生成增多致乳酸性酸中毒。體內(nèi)能量來源依賴于蛋白質及脂肪分解代謝加強，致患兒生長發(fā)育障礙，酮體生成增加，常伴有酮癥酸中毒。體內(nèi)過量的乳酸及酮體由腎小管排泄增多，影響了尿酸排泄，血液中尿酸濃度增高致痛風。長期低血糖刺激脂肪分解，形成高甘油三酯血癥和高脂肪酸血癥，可于臀部及四肢伸面形成黃色瘤。由于缺乏糖原分解酶，對胰高糖素無反應。診斷依據(jù)：患兒出生后即被發(fā)現(xiàn)肝、脾、腎腫大，反復低血糖發(fā)作，消瘦、矮小、智力低下;有上述代謝異常;胰高糖素0.5 mg肌肉注射后10-20min，正常人空腹血糖上升 3-4mmol/L(54-72mg/dl)，本病者上升0.1 mmol/L(.8 mg/dl)但乳酸上升 3-6 mmol/L(30-60mg/dl);肝穿刺活檢測定肝糖原常大于正常值6%濕重，葡萄糖-6-磷酸酶活性缺如或很低。第皿型Cori病)：脫枝酶(淀粉-1，6-葡萄糖苷酶)缺乏，致糖原中1：6糖苷鍵水解困難，僅能經(jīng)磷酸化酶分解糖原分子中1：4糖苷鍵，直至糖原分枝脫落而成界限糊精(Linit dex-trin)，此物與碘呈紫色反應。由于糖原尚能進行磷酸化水解為葡萄糖，且糖原異生正常，所以低血糖癥及高脂血癥比第1型輕，但肌肉癥狀較重(肌肉萎縮、軟弱無力等)。成年人癥狀輕者可僅有肌無力或無癥狀。診斷依據(jù)：胰高糖素試驗：晨空腹肌肉注射0.5mg后空腹血糖不上升或上升很少，如患者不能耐受一夜饑餓，也可于進食2 h后重復此試驗，因此時糖原分枝已恢復，可被胰高糖素分解，血糖上升3-4 mmol/L(54-72 mg/dl)屬正常反應，血乳酸濃度無變化;界限糊精試驗：紅細胞、白細胞用組織化學反應證實其存在;肝及肌肉活檢呈相同反應。第VI型(Hers病)：由于肝磷酸化酶缺乏所致。臨床以肝腫大為特征，低血糖癥輕或無。胰高糖素肌肉注射后血糖不上升，提示磷酸化酶缺乏。用甘油刺激后血糖明顯上升。本癥見于年齡較小的兒童，病情輕、預后較好。肝活檢證實糖原沉著過多及磷酸化酶活性減低。第型L由于肝磷酸化激酶缺乏所致。有兩型，甲型伴有肝腫大，對胰高糖素反應正常;乙型有肝腫大，饑餓性低血糖，對胰高糖素反應差。以男性多見，男女之比約9：1。有生長發(fā)育遲緩、運動神經(jīng)發(fā)育受累及神經(jīng)傳導速度緩慢。男性可有智力減退，女性癥狀輕。甲型為常染色體隱性遺傳，乙型為性聯(lián)染色體隱性遺傳。(2)肝糖原異生酶缺乏果糖1-6二磷酸酶缺乏：為常染色體隱性遺傳，臨床罕見。多于出生后6個月內(nèi)發(fā)病，常因感染誘發(fā)低血糖癥，伴代謝性酮癥酸中毒。生長遲緩，肝腫大，肌張力低、嗜睡、嘔吐、驚厥。成年人常于餐后2-4h出現(xiàn)低血糖反應，伴代謝性酸中毒，有肝腫大。饑餓可誘發(fā)低血糖發(fā)作，果糖、丙氨酸、二羥丙酮、甘油等口服或靜脈注射均可致低血糖癥發(fā)作。血生化呈低血糖。高血酮、高乳酸及高丙氨酸血癥。確診依據(jù)：主要靠肝、腎及腸活檢測此酶活力。丙酮酸竣化酶缺乏：更罕見。初生女嬰呈陣發(fā)性低血糖癥，常伴有乳酸性酸中毒。生長發(fā)育遲緩、肌張力低，丙酮酸及丙氨酸濃度增高。確診靠肝活檢測此酶活力。磷酶烯醇式丙酮酸羧激酶缺乏：更罕見。多在1歲內(nèi)發(fā)生空腹期低血糖癥死亡。肝脂肪變性，丙酮酸水平增高。(3)肝糖原合成酶缺乏：由于此酶缺乏使肝內(nèi)糖原貯備減少，空腹時易發(fā)生嚴重低血糖癥，但進食后血糖正常。見于嬰幼兒，大都夭折。肝活檢及酶測定有助于診斷。(4)遺傳性果糖不耐受癥：由于缺乏果糖1-磷酸醛縮酶，致果糖l-磷酸積聚，血漿果糖水平明顯升高伴果糖尿。進食甜食、蔗糖及富含果糖的水果可誘發(fā)低血糖癥。進食果糖較多可引起惡心、嘔吐、低血糖癥發(fā)作，久病后可有肝腫大、黃疸、蛋白尿、氨基酸尿、果糖尿，生長發(fā)育障礙。如不進食果糖可健如常人。屬常染色體隱性遺傳，兒童成人皆可發(fā)病。(5)半乳糖血癥：由于缺乏半乳糖1-磷酸尿嘧啶核苷轉換酶或半乳糖激酶所致，僅前者引起低血糖癥。乳類食品中含乳糖較多，在腸內(nèi)的乳糖經(jīng)消化酶分解產(chǎn)生等量的葡萄糖及半乳糖，后者被小腸吸收后經(jīng)一系列酶(上述二種最重要)的作用轉變?yōu)槠咸烟?。當半乳糖l-磷酸尿嘧啶核苷轉換酶缺乏時，半乳糖1-磷酸轉變成葡萄糖1-磷酸受阻，半乳糖及其代謝產(chǎn)物半乳糖l-磷酸及半乳糖醇積聚于血液和組織內(nèi)，可引起：肝脂肪浸潤、匯管區(qū)膽小管增生、膽汁淤積、肝腫大、黃疸、肝硬化;腎小管損傷出現(xiàn)蛋白尿、氨基酸尿及電解質紊亂;智力發(fā)育障礙;半乳糖醇聚積晶體引起白內(nèi)障。血液中半乳精越高，葡萄糖濃度越低。半乳糖l-磷酸對葡萄糖磷酸變位酶及葡萄糖6-磷酸酶有抑制作用，使葡萄糖生成不足致低血糖癥。早期嬰兒哺乳后嘔吐、腹瀉，數(shù)日后發(fā)生黃疸、溶血表現(xiàn)，肝腫大伴肝功能異常，高氯性酸中毒，蛋白尿、氨基酸尿，久病者有智力低下，白內(nèi)障、生長發(fā)育障礙。患兒多死于多臟器功能衰竭。確診依靠測定紅細胞中有關酶的活力。(四)胰外腫瘤性低血糖癥能引起低血糖癥的胰外腫瘤的細胞構成是多種多樣的(詳見病因分類)，無性別差異，老年人多見?？崭够虿秃?-3h均可發(fā)生低血糖癥，以腦部缺糖癥群為主。約10%的患者伴有內(nèi)分泌疾病的特征：如甲狀腺腫大伴有或不伴有甲狀腺功能亢進，男性化，陽痿，男性乳房發(fā)育，肢端肥大等。低血糖癥發(fā)作時血漿胰島素水平降低。引起低血糖癥的機理不明，可能有：腫瘤組織利用糖過多;腫瘤產(chǎn)生某種抑制胰高糖素釋放的物質;腫瘤產(chǎn)生胰島素作用樣物質(MSILAS)，其結構似生長激素，有促進細胞生長及胰島素作用，又稱胰島素生長因子I與11(IGF-I和11)。但胰島素及C肽水平不高。診斷依據(jù)：原發(fā)病(腫瘤)的癥狀及體征;血漿胰島素、C肽測定(本癥時水平不高，與胰島素瘤不同);1/3患者血IGF升高。(五)腎源性低血糖癥本癥見于慢性腎衰竭的晚期，不論伴有或不伴有糖尿病均可發(fā)生。機理不明，可能有：熱量攝人不足，患者高度水腫，少尿或無尿，食欲差伴惡心嘔吐等情況，口服或靜脈補充熱量受限;血丙氨酸水平降低，致糖原異生底物不足;血液透析治療;對胰島素清除減少;腎性糖尿者由尿路失糖過多。診斷依據(jù)：慢性腎臟疾病病史、腎衰竭生化指標測定;尿糖但血糖不高血漿氨基酸濃度測定。(六)胰島素自身免疫綜合征性低血糖癥(insulinautoimmunesyndrome，IAS)可發(fā)生在許多自身免疫性疾病中，如毒性彌漫性甲狀腺腫、紅斑狼瘡、腎炎、自身免疫性血小板減少、惡性貧血、萎縮性胃炎、黑棘皮病等，體內(nèi)出現(xiàn)針對胰島素抗體?？挂葝u素抗體可逆性地結合大量胰島素，與抗體結合的胰島素可逐漸解離出來發(fā)揮其生物活性，引起嚴重的低血糖癥。部分患者體內(nèi)出現(xiàn)胰島素受體抗體，具有模擬胰島素樣作用，比胰島素的降血糖作用強，引起嚴重低血糖癥。診斷依據(jù)：自身免疫病史及體征;血漿胰島素測定(放免法，IRI)：血漿總IRI明顯升高，常在l 000mU/1以上，甚至超過10 000 mU/1(胰島素瘤者IRI (七)酮癥性低血糖癥多見于1歲半至6歲間的男孩，活潑多動。晨空腹發(fā)作，饑餓、少食糖類、感染、高脂肪低糖踉易誘發(fā)低血糖發(fā)作。發(fā)作時有惡心嘔吐。肌肉震顫、陣攣性驚厥，血酮體增高，尿酮體陽性，伴代謝性酸中毒。發(fā)作時稍進食或給予葡萄糖后迅即好轉。胰高糖素及腎上腺素不能使血糖升高，提示肝糖原不足。給予丙氨酸250 mg靜脈注射、果糖、甘油治療有效，提示肝糖原異生酶系正常。發(fā)作時血漿丙氨酸濃度低，說明從肌肉等組織動員成糖氨基酸不足。病因不明?；純撼Ｓ?歲后緩解。診斷依據(jù)：病史;胰島糖素及腎上腺素注射試驗血糖不升高;排除遺傳性酶系異常。(八)酒精性低血糖癥本癥多見于營養(yǎng)不良、長時間饑餓的嗜酒者或初次狂飲的青少年或兒童。一般發(fā)生于大量飲酒后6-36 h，尤其只飲酒不進食者?？赡苡捎诰凭诟渭毎麧{中氧化為醋酸后使輔酶I(NAD)還原為NADH2，NAD為肝糖原異生所必需，因乳酸經(jīng)丙酮酸、谷氨酸經(jīng)酮戊二酸進人糖異生過程必需NAD，故酒精抑制糖異生致低血糖癥。慢性酒精中毒所致垂體一腎上腺皮質功能低下患者對酒精的作用更敏感。低血糖發(fā)作時患者呈昏迷木僵狀態(tài)，低體溫，呼氣中帶酒精氣味，易誤認為酒精中毒而延誤治療機會。病死率成人11%，兒童25%。血中酒精濃度在40-100mg/dl，血乳酸及酮體增高，尿酮體陽性。二氧化碳結合力降低。應用磺脲類及胰島素治療的糖尿病患者大量飲酒易并發(fā)低血糖癥。診斷主要靠病史及血糖監(jiān)測。(九)藥物性低血糖癥1.胰島素：臨床上應用胰島素治療糖尿病引起的低血糖癥主要見于胰島素依賴性糖尿病(1型)中的脆性型患者，原因有：胰島素劑量過大，因胰島素依賴性糖尿病患者對外源胰島素敏感，多用2U即可引發(fā)低血糖癥。進食碳水化合物不足或注射胰島素后延遲進食或因故未進食者。運動或勞累過度。伴有肝腎功能不全時，或原伴發(fā)病如急性心肌梗死、急性感染、酮癥等的恢復期，此時對胰島素的需求減少，而胰島素又未及時減量。某些藥物與胰島素配伍應用加強了胰島素的作用，除磺脲類和雙呱類口服降糖藥外還有磺胺類、水楊酸鹽、雙異丙肼胺、異煙肼等。久用胰島素治療后體內(nèi)產(chǎn)生針對胰島素的抗體，胰島素(外源性)與抗體結合，擴大了胰島素的“儲存池”，當結合的胰島素與抗體離解后仍發(fā)揮其降血糖的生物效應，導致低血糖癥。糖尿病病程較長者常并發(fā)植物神經(jīng)損害，失去對低血糖反應性釋放胰高糖素及腎上腺素的能力，可在無任何低血糖癥狀警告的情況下，反復發(fā)生低血糖昏迷或癲癇，危及生命。約 50%在午夜或早晨餐前發(fā)生，除與上述自主神經(jīng)損害(未察覺低血糖癥)有關外，與黎明前現(xiàn)象有關：即患者在黎明前維持正常血糖所需胰島素比黎明時減少20%-30%(稱此為黎明前現(xiàn)象)。為控制早餐前高血糖，常在睡前注射中效胰島素，至午夜1.00-3.00(黎明前)時胰島素量相對較高，導致午夜或早晨餐前發(fā)生低血糖癥。胰島素治療中的Somogyi現(xiàn)象當作黎明現(xiàn)象處理，也是夜間低血糖發(fā)作的因素。2.口服降糖藥中磺豚類過量引起的低血糖癥較常見，尤其氯磺丙豚和格列脲。老年人或伴有肝腎功能不全時不宜應用，否則常致嚴重頑固的低血糖癥。3.其他藥物(見病因分類)：這些藥物對糖尿病者或伴有肝腎功能不全的非糖尿病者，單獨應用或與磺脲類同時應用均可引發(fā)低血糖癥?？赡軝C理有：降低了磺晚類與血漿蛋白結合、降低其在肝臟降解或從腎臟排泄。增強胰島素作用。促進胰島B細胞釋放胰島素(如交感神經(jīng)抑制劑、血管緊張素轉換酶抑制劑)。阿司匹林抑制前列腺素合成，后者有抑制胰島素分泌作用。普萘洛爾及其他-受體阻滯劑可掩蓋心動過速、心悸、焦慮等癥狀，使低血糖癥不易察覺。普萘洛爾誘發(fā)的低血糖癥可見于心肌梗死、胃大部切除術后、血液透析的腎衰竭患者及糖尿病伴其他心臟病者，機理可能是抑制胰高糖素釋放，減少糖原異生或分解，延長或加強胰島素作用。藥物性低血糖癥診斷主要依靠病史及血糖監(jiān)測，排除器質性低血糖癥，治療效果觀察(停用可疑藥)等。嚴重持久低血糖癥常以腦功能障礙為主，常誤診為癲癇、精神分裂癥、腦血管痙攣、腦血管意外、偏癱、癡呆、癔癥等，應注意血糖監(jiān)測。鑒別診斷：一、病 史1.糖尿病患者應用胰島素和口服降血糖藥治療過程中出現(xiàn)低血糖反應，臨床最常見，癥狀輕重與藥物劑量或病情輕重有關，合并有植物神經(jīng)損害者可無交感神經(jīng)受刺激表現(xiàn)，常以低血糖腦病為主要表現(xiàn)。但有特殊病史可供鑒別。2.非糖尿病者中以功能性(餐后、反應性)低血糖最常見，低血糖癥發(fā)作病史可較長，但癥狀輕、持續(xù)時間短，常在餐后2-4h發(fā)作，雖多次發(fā)作但無進行性加重，無昏迷病史。部分患者有胃腸手術史。如低血糖癥病史較久，進行性加重，常在空腹期或運動后發(fā)作，以腦功能障礙為主，多為器質性低血糖癥。胰島素瘤是器質性低血糖癥中最常見病因。應詳細詢問有無肝病史、內(nèi)分泌疾病史、飲食情況及飲酒史、慢性消耗性病史(腫瘤、結核史、長期發(fā)熱等)、胃腸疾病及手術史等。二、體格檢查詳細的體格檢查是病因診斷的又一主要線索。體態(tài)較胖的中年女性應注意功能性低血糖癥。如為向心臟肥胖伴多毛、痤瘡、紫紋應考慮皮質醇增多癥。如體態(tài)消瘦、皮膚色素減少、毛發(fā)脫落、性腺及乳房萎縮常提示垂體功能低下;如體態(tài)消瘦、色素加深、低血壓等又提示阿狄森病的可能。黏液性水腫體征提示甲狀腺功能減退的存在。肢端肥大癥外貌提示垂體生長激素瘤的存在。陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加劇應除外嗜鉻細胞瘤的存在。皮膚、淋巴結、胸腹部檢查對肝源性低血糖、胰腺內(nèi)或外腫瘤等的診斷常提供重要依據(jù)。三、實驗室檢查(一)血糖測定(血漿真糖)多次測定空腹或發(fā)作時血糖V50 mU/mU/L，分析結果時應除外早期2型糖尿病及肝病。2.甲磺丁脲(D860)試驗：口服 D860 2 g(同時服NaHCO3 2 g)前后，每30 min采血測血糖及胰島素，如血漿胰島素明顯升高而同時血糖明顯下降達下列標準時有助于胰島素瘤診斷：血糖下降基礎值的65%，或降至1.7mmol/L (30mg/dl);血糖降至120mmol/L。也可用靜脈注射 D860/g(5%20 ml)2min內(nèi)推注完畢，于注射前及注射后5、20、30、60、90、120及 180 min取血測血糖及胰島素，胰島素瘤者胰島素高峰見于5-10 min(比口服法早20一30 min)，峰值120一150 mU/L，余指標同口服法。本試驗對有肝病者、營養(yǎng)不良者及對D860過敏者不用。3.胰高糖素試驗：胰高糖素1mg靜脈注射，5-10 min血漿胰島素150 mU/L支持胰島素瘤診斷。糖原累積癥及嚴重慢性肝病患者糖原貯備不足的低血糖癥者無此反應。正常人及部分糖尿病者有時有假陽性反應。但多數(shù)100mU/L。胰高糖素1 mg靜脈注射(空腹 6-8 h后，)正常人45 min血糖達高峰，2 h恢復正常，糖原累積癥患者血糖不上升或上升很少。4.亮氨酸試驗：靜脈注射亮氨酸 150mg，血糖下降 l.4mmlo/L(25 mg/dl)以上，提示胰島素瘤?？诜﨤-亮氨酸 200mg/kg，于口服前后10、20、30、40、50、60 min分別測血糖及胰島素，服藥后的30-45 min血糖下降至40mU/L為陽性，支持胰島素瘤診斷。(六)禁食試驗空腹及發(fā)時血糖2.78 mmol/L又疑有胰島素瘤者做本試驗。一般禁食24 h約85%的胰島素瘤者有低血糖發(fā)作，禁食48h95%有低血糖發(fā)作，另5%需禁食72 h。禁食期間每4h測定血糖、胰島素、C 肽一次。血糖2.78 mmol/L每小時測定一次，直至血糖2.2 mmol/L(40 mg/dl)伴有神經(jīng)缺糖癥狀出現(xiàn)，于采血后(測定血糖、胰島素、C肽)即刻給予葡萄糖靜脈注射以終止試驗。正常人隨禁食時間的延長，胰島素及C肽水平逐漸降低。如血糖0.4(正常2.78 mmol/L)試驗過程中如出現(xiàn)低血糖反應則隨時終止試驗。正常人血糖降至2.2 mmol/L(40 mgdl)以下，C肽也降至1.2 g/L(3ng/ml)以下。胰島素瘤患者只有血糖下降而C肽仍維持在3g(ng/rnl)的較高水平。用磺脲類引起的低血糖癥患者C肽也不受抑制，注意鑒別。(九)胰島素原和胰島素原類似物(BKRA)測定正常人空腹血清胰島素原及BKRA值0.05-0.4g/L(0.05-0.4ng/rnl)，不超過所測胰島素濃度的25%，而90%的胰島素瘤患者超過此值。胰島素(IRI)同PLC間的比例是目前診斷胰島素瘤最特異的一種化驗。(十)肝功能、腎功能、有關內(nèi)分泌腺功能檢測對于肝源性、腎源性、內(nèi)分泌性低血糖癥診斷有助。血鈣磷、堿性磷酸酶、尿鈣磷檢測對MEN-I型伴有胰島素瘤的診斷有助。腫瘤標志物的檢測對胰(島)外腫瘤性低血糖癥的診斷有助。(十一)有關遺傳性酶系異常的化驗1.糖原累積癥中、型伴發(fā)低血糖癥：胰高糖素0.5-1mg肌注后，除