預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播登記及隨訪表.doc

預(yù)防艾滋病/梅毒/乙肝母嬰傳播免費(fèi)試劑、藥品及耗材出入庫(kù)登記表湖南省 市、州 縣市區(qū) 醫(yī)院（婦幼保健院） 項(xiàng)目名稱： 日期摘要試劑耗材藥品領(lǐng)取單位領(lǐng)取人經(jīng)辦人合計(jì)注：1、此表由縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)及各檢測(cè)機(jī)構(gòu)填寫并保存。2、請(qǐng)分項(xiàng)目填寫，艾滋病/梅毒/乙肝每個(gè)項(xiàng)目填寫一張。3、要求每月最后一天清點(diǎn)結(jié)余情況。2、其中“摘要”請(qǐng)于入庫(kù)時(shí)填寫生產(chǎn)廠家名、生產(chǎn)日期和失效期等相關(guān)信息。3、填寫接收、發(fā)放和結(jié)余的數(shù)量時(shí)，統(tǒng)一接收用正號(hào)“+”，發(fā)放用負(fù)號(hào)“”。預(yù)防艾滋病/梅毒/乙肝母嬰傳播免費(fèi)檢測(cè)采血登記表湖南省 市、州 縣市區(qū) 醫(yī)院/衛(wèi)生院/街道社區(qū)序號(hào)采血日期姓名年齡孕周孕婦本人電話戶口所在地血樣來源咨詢情況孕婦或家屬簽名送檢日期送檢醫(yī)生檢測(cè)機(jī)構(gòu)反饋結(jié)果結(jié)果反饋日期備注孕期初篩產(chǎn)時(shí)初篩艾滋病梅毒乙肝備注：此表供采血點(diǎn)或檢測(cè)機(jī)構(gòu)院內(nèi)采血使用。本表一式兩份，一份由采血單位保存，一份標(biāo)本送檢時(shí)上交檢測(cè)機(jī)構(gòu)。預(yù)防孕產(chǎn)婦艾滋病/梅毒/乙肝母嬰傳播免費(fèi)檢測(cè)登記表湖南省 市、州 縣市區(qū) 醫(yī)院/婦幼保健院序號(hào)姓名年齡孕周孕婦本人電話血樣來源送檢單位收到標(biāo)本時(shí)間檢測(cè)方法檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)人檢測(cè)時(shí)間結(jié)果反饋孕期初篩產(chǎn)時(shí)初篩艾滋病梅毒乙肝艾滋病梅毒乙肝時(shí)間反饋對(duì)象備注：1、此表供定點(diǎn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)使用。 2、檢測(cè)結(jié)果：陰性以“”；陽性以“+”表示。艾滋病復(fù)檢試驗(yàn)陽性孕產(chǎn)婦電話上報(bào)登記表湖南省 市、州 縣（市、區(qū) ） 醫(yī)院/婦幼保健院姓 名年 齡孕產(chǎn)次孕周孕婦本人電話住址和戶口地址復(fù)檢時(shí)間分娩情況上報(bào)至上報(bào)人上報(bào)時(shí)間確證結(jié)果分娩時(shí)間分娩醫(yī)院機(jī)構(gòu)名稱接電話人備注：1、此表供各艾滋病定點(diǎn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)及各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)使用，經(jīng)艾滋病初篩試驗(yàn)和復(fù)檢試驗(yàn)均為陽性的個(gè)案需填寫和上報(bào)此表。2、縣級(jí)管理員應(yīng)于接到復(fù)檢試驗(yàn)陽性結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)將詳細(xì)情況通過市級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)上報(bào)至省婦幼保健院婦女保健科，同時(shí)電話告知縣疾控。省婦幼婦保科電艾滋病/梅毒感染孕產(chǎn)婦隨訪登記表湖南省 市、州 縣市區(qū) 婦幼保健院（所） 項(xiàng)目名稱： 姓 名年齡孕產(chǎn)次住址和戶口地址孕婦本人電話孕期個(gè)案確診時(shí)間妊娠結(jié)局分娩孕周分娩 醫(yī)院分娩日期嬰兒隨訪情況異地休假隨訪地址相關(guān)檢測(cè)責(zé)任人自然流產(chǎn)人工流引產(chǎn)分娩存活死亡是否藥物阻斷阻斷結(jié)果孕期產(chǎn)時(shí)產(chǎn)褥期CD4+ T細(xì)胞病毒載量自然分娩剖宮產(chǎn)第一次第二次第三次第四次第一次第二次備注：1、此表供縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)婦?？频怯浉腥景滩?梅毒孕產(chǎn)婦檢測(cè)及隨訪等情況使用（無論是否免費(fèi)檢測(cè)，所有經(jīng)確診的艾滋病/梅毒感染孕產(chǎn)婦需填寫此表）。2、請(qǐng)分項(xiàng)目填寫。3、此表與隨訪個(gè)案卡紙質(zhì)報(bào)表一起建檔保存。3、孕期個(gè)案：填寫上級(jí)單位確證試驗(yàn)的時(shí)間：孕前確診請(qǐng)?zhí)顚憽霸星啊?，孕期確診請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)的孕周，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后確診填寫“產(chǎn)時(shí)”或“產(chǎn)后”。4、嬰兒死亡的請(qǐng)?zhí)顚懰劳鰰r(shí)嬰兒年齡；相關(guān)檢測(cè)填寫檢測(cè)時(shí)間。預(yù)防艾滋病/梅毒/乙肝母嬰傳播免費(fèi)用藥登記表湖南省 市、州 縣市區(qū)婦幼保健院（醫(yī)院） 項(xiàng)目名稱： 用藥時(shí)間基本情況用藥情況備注本人簽名 （監(jiān)護(hù)人）醫(yī)生/護(hù)士簽名姓名年齡住址聯(lián)系電話藥品1藥品2藥品3備注：1、此表由治療機(jī)構(gòu)填寫。2、請(qǐng)分項(xiàng)目填寫。艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生兒童隨訪情況登記表湖南省 市、州 縣市區(qū)婦幼保健院（所） 孕產(chǎn)婦姓名兒童姓名住址和戶口地址分娩醫(yī)院分娩日期母嬰阻斷用藥情況隨訪及上報(bào)情況檢測(cè)及（早期）診斷確診結(jié)果轉(zhuǎn)介服務(wù)責(zé)任人1月3月6月9月12月18月早期診斷抗體檢測(cè)6周3月其他12月18月其他備注：1.此表供縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)兒保科隨訪艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生兒童時(shí)使用（無論是否免費(fèi)檢測(cè)，所有艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生兒童均需隨訪并登記）。2、此表與艾滋病隨訪個(gè)案卡紙質(zhì)報(bào)表一并建檔保存。3、原則上要求艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生兒童及時(shí)進(jìn)行早期診斷確診。如未進(jìn)行早期診斷的，請(qǐng)?zhí)顚懣贵w檢測(cè)情況。 梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童隨訪情況登記表湖南省 市、州 縣市區(qū)婦幼保健院（所） 孕婦姓名兒童姓名住址和戶口地址分娩醫(yī)院分娩日期母嬰阻斷用藥情況隨訪及上報(bào)情況先天梅毒確診時(shí)間轉(zhuǎn)介服務(wù)責(zé)任人1月3月6月9月12月18月檢測(cè)隨訪檢測(cè)隨訪檢測(cè)隨訪檢測(cè)隨訪檢測(cè)隨訪檢測(cè)隨訪