兒科住院病歷模板.doc

住 院 病 歷姓名 李俊 家長姓名 呂一敏 性別 男 家長工作單位 自由職業(yè)年齡 9月20天 供史者 呂一敏（患兒母親）出生地 南京市 家庭住址 棲霞區(qū)小衛(wèi)街216-10-204民族 漢族 入院日期 2012-02-21 09：00聯(lián)系電話記錄日期 2012-02-21 14：30主訴：咳嗽三天，發(fā)熱兩天現(xiàn)病史：3天前患兒因受涼后出現(xiàn)咳嗽，初為單聲咳，漸加重呈陣發(fā)性刺激性痙咳，有痰不易咳出。無氣急、喘息，無咳末雞啼樣尾聲，無犬吠樣咳嗽及聲嘶。2天前出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱，熱峰39.2，熱前無寒戰(zhàn)，熱時(shí)無抽搐，熱退時(shí)無大汗淋漓。外院予“頭孢克洛、藍(lán)芩口服液、美林”等治療2天效果欠佳，今來我院門診攝胸片示“雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影”，擬診“支氣管肺炎”收入院進(jìn)一步診治。病程中患兒無皮疹，無腹脹、腹痛，無異?？蕹??？葎r(shí)嘔吐兩次，有粘液樣物，不含膽汁，非噴射性。目前患兒精神稍萎，食納稍減少，夜眠欠安，大便2次/日，黃色稀糊樣，無膿血及粘液，小便量正常，無明顯體重下降。過去史：體質(zhì)一般,平時(shí)易出汗，有“嬰兒濕疹”史。4個(gè)月時(shí)因“支氣管炎”住我院治療8天好轉(zhuǎn)出院。7個(gè)月時(shí)因“腸套疊”在我院外科行“腸套疊整復(fù)術(shù)”。否認(rèn)結(jié)核、麻疹、水痘等傳染病接觸史，否認(rèn)藥物及食物等過敏，無外傷史，否認(rèn)血制品使用及輸血史。個(gè)人史：出生史：G1P1，孕38周順產(chǎn)，出時(shí)體重3.1kg，Apgar 評分10分，無窒息搶救史，新生兒期健康。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史。喂養(yǎng)史： 母乳喂養(yǎng)至6個(gè)月，現(xiàn)為配方奶喂養(yǎng)。2個(gè)月后加果汁，4個(gè)月后加米湯，5個(gè)月后加蛋黃，6個(gè)月時(shí)加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。生長發(fā)育史：3個(gè)月會抬頭，4個(gè)月會笑認(rèn)媽，7個(gè)月能扶坐，出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，會用拇食指抓物，能扶站，尚不能邁步。預(yù)防接種史：按程序預(yù)防接種，無接種疫苗后不良反應(yīng)。家族史：父29歲，母27歲，均為工人，非近親結(jié)婚，身體健康。祖母有“冠心病”史10年，家庭成員中無遺傳代謝性疾病史及傳染病史。體格檢查T 38.9 P 144次/分 R 52次/分 Bp 9.4/7.4kpa Wt 8.5 kg 一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍煩躁，查體欠合作。皮膚粘膜：皮膚溫濕度正常，彈性正常，急性病容，面頰潮紅，無黃染、蒼白、色素沉著，無水腫，腹壁皮下脂肪厚1cm，無皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜，無皮下結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無明顯腫大。頭部及其器官：輕度方顱，前囟平軟2.02.0cm，毛發(fā)稀疏，枕部環(huán)形脫發(fā)，無疤痕。眼：眼瞼無水腫， 眼窩無凹陷，球結(jié)膜無充血，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，對光反射靈敏。無眼球斜視，無震顫。耳：耳廓無畸形，外耳道無溢液，耳屏無壓痛，乳突區(qū)無紅腫及壓痛，聽力佳。鼻：外形正常，輕度鼻翼扇動，鼻道通暢，鼻中隔無偏曲，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢。口腔：口腔無異味，口周微紺，口唇無皰疹，無口角皸裂，乳牙6枚，齒齦無紅腫，口腔粘膜光滑，無Kopliks斑及潰瘍，無假膜及乳酪狀物附著，兩側(cè)腮腺管開口處無紅腫，舌苔薄白，咽部明顯充血，懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體無腫大，無聲嘶。頸部：頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，無異常搏動，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸部：胸廓對稱，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝，胸壁無腫塊，無皮下積氣。 肺臟： 視診：腹式呼吸為主，呼吸淺促，52次/分，輕度吸氣三凹征。 觸診：兩側(cè)呼吸動度對稱，兩側(cè)語顫哭時(shí)略增強(qiáng)，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。 叩診：呈清音，兩肺對稱。 聽診：兩肺中下部可聞及中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。 心臟： 視診：心前區(qū)無隆起，無異常搏動，心尖搏動點(diǎn)位于第4肋間左鎖骨中線外1cm處。觸診：心尖部無震顫，無抬舉性搏動，無心包摩擦感，心尖搏動位置同上，搏動范圍約1cm。 叩診：左濁音界位于第四肋間鎖骨中線外1cm，右濁音界位于第四肋間胸骨右緣外約0.5cm處。 聽診：心率144次/分，心音有力，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。橈動脈：脈率144次/分，搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短絀，無交替脈、水沖脈。周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動，無槍擊音及Duroziez雙重雜音，無異常動脈搏動。腹部：視診：腹部平坦、對稱，無胃腸蠕動波，無腹壁靜脈曲張，無皮疹、條紋及色素沉著，右中腹臍旁見一3cm長縱行走向陳舊性手術(shù)疤痕。觸診：腹部柔軟，無腹肌緊張，無壓痛、反跳痛，未觸及腫塊。肝右肋緣下2cm，質(zhì)軟，無觸痛，脾肋下未觸及。 叩診：無移動性濁音，無波動感，肝脾區(qū)及腎區(qū)無叩擊痛。 聽診：腸鳴音4-5次/分，無振水音，腹部無血管雜音。肛門及外生殖器：正常男嬰式，肛門周圍無糜爛，無肛裂。脊柱及四肢：脊柱呈正常生理彎曲，活動正常，棘突無叩擊痛，四肢無畸形，關(guān)節(jié)局部無紅腫，肢端無發(fā)紺，無杵狀指趾。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力、肌張力正常。腹壁反射、提睪反射未引出，膝腱反射、跟腱反射存在。Kernig征陰性，Babinski征陰性，Oppenheim征陰性，Brudzinski征陰性。?？魄闆r：急性病容，呼吸淺促，輕度鼻翼扇動，口周輕度發(fā)紺，氣管居中，無頸靜脈怒張，輕度吸氣三凹征，兩肺呼吸動度對稱，哭時(shí)兩側(cè)語顫略增強(qiáng)，兩肺中下部可聞及中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查1.血常規(guī)（2012-02-21本院門診）：WBC12.0109/L, N 70%, L 30%，Hb110g/L, RBC4.01012/L，PLT 2121012/L，CRP 13mg/L。2.尿常規(guī)（2012-02-21本院門診）：蛋白陰性，WBC 23/HP。3.X線胸片+左腕片：（2012-02-21本院門診）：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著。心膈未見明顯異常。橈骨骨骺端臨時(shí)鈣化帶消失，呈杯口狀、毛刷樣改變。摘 要患兒李俊，男，9個(gè)月20天。因“咳嗽三天，發(fā)熱兩天”入院。3天前患兒出現(xiàn)咳嗽，漸呈陣發(fā)性連聲咳，2天前出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱。體檢：T 38.9 P 144次/分 R 52次/分 Bp 9.4/7.4kpa 神志清楚，精神萎靡，面頰潮紅，輕度方顱，前囟平軟2.02.0cm，毛發(fā)稀疏，枕部環(huán)形脫發(fā)。呼吸淺促，輕度鼻翼扇動，口周微紺，咽部充血，輕度郝氏溝，輕度吸氣三凹征，兩肺呼吸動度對稱，哭時(shí)兩側(cè)語顫略增強(qiáng)，兩肺中下部可聞及中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心音有力，節(jié)律齊。腹式呼吸為主，肝右肋緣下2cm，質(zhì)軟。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)W