幽門螺桿菌.ppt

幽門螺桿菌 前言 1982年 澳大利亞學(xué)者巴里 馬歇爾和螺賓 沃倫發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌 并證明該細(xì)菌感染胃部會(huì)導(dǎo)致胃炎 胃潰瘍和十二指腸潰瘍 這一研究成果打破了當(dāng)時(shí)流行的醫(yī)學(xué)教條 并最終與20多年后幫助兩位科學(xué)家贏得了2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng) 諾貝爾評(píng)審委員會(huì)評(píng)價(jià)說(shuō) 馬歇爾和沃倫先驅(qū)性的發(fā)現(xiàn) 使胃潰瘍從原先人們眼中的慢性病 變成了一種 采用短療程的抗生素和酸分泌抑制劑句可以治愈的疾病 在馬歇爾和沃倫的發(fā)現(xiàn)發(fā)表后 全球范圍內(nèi)相關(guān)研究急劇升溫 有關(guān)幽門螺桿菌的論文不計(jì)其數(shù) 通過(guò)人體試驗(yàn) 抗生素治療和流行病學(xué)等研究 幽門螺桿菌在胃炎和胃潰瘍等疾病中所起的作用逐漸清晰 科學(xué)家對(duì)該病菌致病機(jī)理的認(rèn)識(shí)也不斷深入 大量研究表明 超過(guò)90 的du和80 左右的gu 都是有幽門螺桿菌感染所導(dǎo)致的 目前 消化科醫(yī)生已經(jīng)可以通過(guò)內(nèi)窺鏡檢查和呼氣試驗(yàn)等診斷幽門螺桿菌感染 抗生素的治療方法已被證明能夠根治gu等疾病 馬歇爾和沃倫的發(fā)現(xiàn) 革命性地改變了世人對(duì)胃病的認(rèn)識(shí) 大幅度提高了gu等患者獲得徹底治愈的機(jī)會(huì) 為改善人類生活質(zhì)量作出了貢 幽門螺桿菌簡(jiǎn)介 1 幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)1983年 馬歇爾等從人胃黏膜組織中培養(yǎng)出了幽門螺桿菌 helicobacterpylori hp 認(rèn)為該細(xì)菌可能是引起慢性胃炎和消化性潰瘍的致病菌 隨后 各國(guó)學(xué)者紛紛進(jìn)行研究 證實(shí)了這種關(guān)系的存在 在臨床治療實(shí)踐中也取得了矚目的成就 被認(rèn)為是近年來(lái)胃腸病學(xué)的重大進(jìn)展 2 幽門螺桿菌的生物學(xué)性狀幽門螺桿菌 hp 在光鏡下是一種革蘭氏陰性桿菌 常作s形或弧形彎曲 電鏡下呈單極多鞭毛 末端鈍圓 細(xì)菌長(zhǎng)2 5 4 0um 寬0 5 1 0um hp的運(yùn)動(dòng)源于鞭毛的螺旋推進(jìn)運(yùn)動(dòng) 而鞭毛在hp定居過(guò)程又起 拋錨 的作用 當(dāng)誕生培養(yǎng)時(shí)間或體內(nèi)抗生素作用時(shí) hp也可發(fā)生球形體樣變化 hp系微須氧菌 環(huán)境氧要求5 8 在大氣和絕對(duì)厭氧環(huán)境下不能生長(zhǎng) hp對(duì)臨床微生物試驗(yàn)中常用于鑒定腸道細(xì)菌的大多數(shù)經(jīng)典生化試驗(yàn)不起反應(yīng) 而氧化酶 觸酶 尿素酶 堿性磷酸酶 r 谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶 亮氨酸肽酶這七種酶是作為hp生化鑒定的依據(jù) hp的全基因序列已經(jīng)測(cè)出 其中尿素酶基因有四個(gè)開(kāi)放性讀框 hp的尿素酶極為豐富 約含菌體蛋白的15 活性相當(dāng)于變形桿菌的400倍 尿素酶催化尿素水解成氨云保護(hù)細(xì)菌在高酸環(huán)境下生存 3 幽門螺桿菌的傳播及流行病學(xué)流行病學(xué)研究表明幽門螺桿菌感染了世界范圍內(nèi)一半以上的人口 其發(fā)病率各個(gè)國(guó)家不同 甚至同一國(guó)家的各個(gè)地區(qū)也不相同 目前已知發(fā)病率的高低與社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平 人口密集程度 公共衛(wèi)生條件及水源供應(yīng)有較密切的關(guān)系 目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 人 人 糞 口 是主要的傳播方式和途徑 亦可通過(guò)內(nèi)鏡傳播 而且hp感染在家庭內(nèi)有明顯的聚集現(xiàn)象 4 幽門螺桿菌的主要危害 感染其它健康人口破壞胃的正常結(jié)構(gòu)及功能 100 導(dǎo)致胃酸減少或缺乏 25 a 增加腸道感染的機(jī)會(huì)b 減少人體對(duì)鐵質(zhì)及維生素b12的吸收急慢性胃炎 70 90 發(fā)展成消化性潰瘍及潰瘍綜合癥 17 發(fā)展成胃腺癌 1 3 發(fā)展成胃淋巴瘤發(fā)展成原因不明的消化不良 5 幽門螺桿菌感染及發(fā)病機(jī)制 幽門螺桿菌的感染和潰瘍的形成幽門螺桿菌進(jìn)入人胃后 首先通過(guò)菌膜表面的尿素酶分解尿素產(chǎn)生氨 在菌體周圍形成氨云 并分泌酸性抑制蛋白叫少胃部的ph值 以利于自身的存活 然后借助菌體一端的鞭毛運(yùn)動(dòng)穿過(guò)黏膜層 并通過(guò)分泌氧化物歧化酶 sod 和過(guò)氧化酶 以保護(hù)其不受中心粒細(xì)胞的殺傷作用 hp感染使胃上皮細(xì)胞ph升高 干擾了正常的胃酸對(duì)胃泌素的反饋?zhàn)饔?使胃泌素水平升高 胃部的高酸度極易使感染hp后損傷的胃黏膜形成潰瘍 胃部的高酸度引起的十二指腸上端胃上皮化生 菌體分泌的細(xì)胞毒素及炎癥介質(zhì) 機(jī)體的持續(xù)免疫反應(yīng)共同造成十二指腸潰瘍 幽門螺桿菌與胃炎幽門螺桿菌的致病與眾多因素相關(guān)a 菌體動(dòng)力和黏附作用b 抗酸作用和免疫保護(hù) c 損害胃黏膜屏障d 炎癥反應(yīng)與免役反應(yīng) 6 幽門螺桿菌相關(guān)疾病 幽門螺桿菌與胃炎 正常情況下 胃壁有一系列完善的自我保護(hù)機(jī)制 胃酸 蛋白酶的分泌功能等 能抵御經(jīng)口而如的千百種微生物的侵襲 自從在胃黏膜上皮下報(bào)發(fā)現(xiàn)了hp以后 才認(rèn)識(shí)到hp幾乎是能突破這一天然屏障的唯一元兇 goodwin把hp對(duì)胃黏膜屏障的破壞作用比喻成對(duì) 屋頂 的破壞給屋內(nèi)造成災(zāi)難那樣的后果 故稱為 屋漏 學(xué)說(shuō) 主要包括 a 使hp穿透黏液層在胃上皮細(xì)胞定居的因素b 對(duì)胃上皮細(xì)胞起破壞作用的毒因子c 各種炎癥細(xì)胞及介質(zhì)d 免疫反應(yīng)物質(zhì)等 hp雖不是引起胃炎的唯一原因 但卻是最重要的原因之一 尤其是慢性活動(dòng)性胃炎 hp檢出率高達(dá)95 hp相關(guān)性胃炎的特點(diǎn) a 皮變性b 多型核細(xì)胞浸潤(rùn)c 慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)d 萎縮e 腸化生 幽門螺桿菌與消化性潰瘍 a 胃潰瘍與胃炎一樣 hp也不是引起gu的唯一原因 但卻是最重要的原因 它的機(jī)制主要是 hp感染后的炎癥造成胃黏膜損傷 而損傷的胃黏膜不能有效的抵制胃內(nèi)的低酸度而造成的潰瘍 b 十二指腸潰瘍目前導(dǎo)致du的致病機(jī)制尚未完全明確 但hp感染無(wú)疑是du發(fā)病的重要原因 一般認(rèn)為hp引發(fā)的du可能的學(xué)說(shuō)主要是胃上皮化生學(xué)說(shuō) 此學(xué)說(shuō)認(rèn)為hp感染后造成胃酸異常分泌 引起的十二指腸內(nèi)的胃上皮化生 hp定植與腸內(nèi)的胃化生上皮 引起黏膜損傷并導(dǎo)致du形成 但也有學(xué)說(shuō)認(rèn)為hp并不直接定植與十二指腸 而是它感染后引起的細(xì)胞毒素 炎癥介質(zhì)及持續(xù)的免疫反應(yīng)造成十二指腸損傷 并引起潰瘍 hp感染明顯地增加了發(fā)生du和gu的危險(xiǎn)性 大約1 6hp感染者可能發(fā)生消化性潰瘍 治療hp感染可加速潰瘍的愈合和大大降低消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率 不用抑酸劑 單用抗hp治療藥物 表明也能有效的治愈du和gu 幽門螺桿菌與胃癌 胃癌是世界上腫瘤中僅次于肺癌的死亡原因 從早期描述的流行病學(xué)和臨床資料研究的結(jié)合 腸型胃癌的學(xué)說(shuō)早已形成 當(dāng)時(shí)認(rèn)為是環(huán)境因素導(dǎo)致未刺激 引起淺表性和萎縮性胃炎 低胃酸癥 接著發(fā)生細(xì)胞過(guò)量生長(zhǎng) 使亞硝酸鹽轉(zhuǎn)變成n 硝基胺 引起組織異化 最后發(fā)生腫瘤 近年來(lái)對(duì)hp感染的大量研究中提出了許多hp致胃癌的可能機(jī)制 a 細(xì)菌的代謝產(chǎn)物直接轉(zhuǎn)化黏膜b 類同與病毒的致病機(jī)制c hp引起炎癥反應(yīng) 其本身具有基因毒性作用 目前認(rèn)為的癌變模式為 慢性胃炎 萎縮性胃炎 腸化生 不典型增生 胃癌 胃癌的發(fā)生與較早感染hp 感染hp的不同毒力菌株都相關(guān) 現(xiàn)在認(rèn)為 hp感染主要作用于癌變的起始階段 即在活動(dòng)性胃炎 萎縮性胃炎和腸化生的發(fā)展中起主要作用 而hp引起的長(zhǎng)期炎癥反應(yīng)是主要的致癌內(nèi)毒素 此外 胃相關(guān)性淋巴瘤也與hp感染呈密切相關(guān)性 致病機(jī)理也主要是長(zhǎng)期炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的致癌 內(nèi)毒素 關(guān)于這兩種癌變還有待更深入的研究 4 幽門螺桿菌與非消化道疾病 hp與非消化道疾病的關(guān)系正在開(kāi)展 但這些研究多基于臨床觀察 尚需要更多的試驗(yàn)研究及嚴(yán)格設(shè)計(jì)的前瞻性臨床研究 幽門螺桿菌感染的診斷方法概述 自1983年通過(guò)胃鏡取活檢標(biāo)本分離培養(yǎng)成功以來(lái) 對(duì)hp感染的診斷已發(fā)展了許多方法 但總的來(lái)講 從標(biāo)本采集角度 可以分為侵入性和非侵入性兩大類 1 侵入性診斷方法侵入性方法主要指必須通過(guò)胃鏡取活并本檢查的方法 其中分離培養(yǎng) 直接涂片鏡檢 病理切片檢查被國(guó)際上公認(rèn)為判斷其他各種方法準(zhǔn)確性可靠性的依據(jù) 即所謂 金標(biāo)準(zhǔn) 侵入性診斷方法包括 1 活檢組織快速尿素酶試驗(yàn)快速尿素酶試驗(yàn)具有簡(jiǎn)便快捷的突出優(yōu)點(diǎn) 但因hp在胃內(nèi)多程灶狀分布 取材具有片面性 受細(xì)菌數(shù)量影響 易出現(xiàn)假陰性2 組織染色其最大特點(diǎn)是操作復(fù)雜 3 細(xì)菌培養(yǎng)hp是一種微須氧菌 分離培養(yǎng)較困難 需要有一定的技術(shù)設(shè)備 且費(fèi)時(shí) 因此在許多醫(yī)院 甚至在較大的醫(yī)院 亦未能普遍開(kāi)展此項(xiàng)工作 但對(duì)于病人治療中產(chǎn)生耐藥時(shí) 最好能作hp培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)以知道治療方案 4其它方法免疫組織化學(xué) 核酸原位雜交 pcr 相差顯微鏡檢查等 2 非侵入性診斷方法 是指不通過(guò)胃鏡取活檢標(biāo)本診斷hp感染的方法 主要有hp抗體測(cè)定hp抗原測(cè)定尿素 14c 呼氣試驗(yàn)?zāi)蛩?13c 呼氣試驗(yàn)15n尿氨排出試驗(yàn)等 hp抗體測(cè)定 hp抗體測(cè)定標(biāo)本可以是血清 唾液 尿液 胃液德國(guó)內(nèi) 由于hp感染后誘導(dǎo)產(chǎn)生的抗體會(huì)長(zhǎng)期存在抗體 根除hp需半年以上抗體水平才會(huì)下降 因此 hp抗體陽(yáng)性職能反應(yīng)hp感染的歷史 而不能反應(yīng)hp感染的當(dāng)前狀況 故hp抗體只要用于流行病學(xué)調(diào)查 了解人群hp感染率 臨床診斷價(jià)值有限 hp抗原測(cè)定 已有血清hp抗原測(cè)定和糞便hp抗原測(cè)定的報(bào)告 理論上 抗原測(cè)定陽(yáng)性是hp現(xiàn)在感染的直接證據(jù) 是很有前途的診斷方法 但目前血清抗原測(cè)定的方法尚未成熟 準(zhǔn)確性不理想 尚無(wú)商品化試劑供應(yīng) 糞便hp抗原測(cè)定方法日益成熟 進(jìn)口試劑價(jià)格昂貴 但準(zhǔn)確性還是遜于尿素呼氣試驗(yàn) 同位素示蹤法 是基于hp尿素酶能把尿素分解成co2和nh3 用不同的同位素標(biāo)記尿素分子中的c原子或n原子 然后讓被試者口服一定量的標(biāo)記尿素 定時(shí)收集呼出氣體或排出尿液 檢測(cè)其中標(biāo)記co2和nh3的排除量 即可準(zhǔn)確反映hp在胃中的存在 a 尿素 14c 呼氣試驗(yàn) 14c ubt 利用hp富含尿素酶的特點(diǎn) 予受檢者口服微量 0 75 1 0uci 14c 尿素 胃內(nèi)hp產(chǎn)生的尿素酶催化尿素迅速水解成nh4 和h14c03 后者吸收入血并經(jīng)肺以c02形式呼出 收集呼氣標(biāo)本并測(cè)量14co2便可以判斷hp感染的存在 b 尿素 13c 呼氣試驗(yàn) 原理同14c ubt 幽門螺桿菌的治療 hp感染治療適應(yīng)癥 注 a 無(wú)論活動(dòng)或非活動(dòng) 無(wú)論有無(wú)并發(fā)癥 b 明顯異常指 合并糜爛 中2重度萎縮 中2重度腸化生或輕2度不典型增生 重度增生應(yīng)考慮癌變 c fd和gerd應(yīng)根除hp的理由如前所述 推薦的根除hp治療方案 注釋 指標(biāo)準(zhǔn)劑量 藥物后面的劑量即為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量 ppi 質(zhì)子泵抑制劑 包括埃索美拉唑20mg 雷貝拉唑10mg 蘭索拉唑30mg和奧美拉唑20mg rbc 枸櫞酸鉍雷尼替丁350mg或400mg b 鉍劑 包括枸櫞酸鉍鉀220mg或240mg 果膠鉍24mg f 呋喃唑酮 a 阿莫西林 c 克拉霉素 m 甲硝唑 t 四環(huán)素 一線方案中的ppi可有h2受體拮抗劑替代 如西米替丁400mg 雷尼替丁150mg或法莫替丁20mg 但根除率可能會(huì)降低 如何避免耐藥菌株的產(chǎn)生 1 嚴(yán)格掌握hp根除的失語(yǔ)癥 選用正規(guī) 有效的治療方案 2 聯(lián)合用